Исходя из возраста и изменений, происходящих в теле на этом этапе, условно выделяют несколько репродуктивных периодов:

Подростковый — с начала полового созревания (7-9 лет) до 18 лет

В это время происходит созревание половой системы, сопровождающееся формированием вторичных половых признаков и подготовкой женского организма к материнству.

Гормональный фон нестабилен, подвержен серьезным колебаниям. Это способствует повышенному влечению к противоположному полу, неустойчивости психики, возникновению проблем с кожей (юношеские угри и т.п.).

Происходит первая менструация (менархе) и последующая установка двухфазного менструального цикла.

Половая зрелость — с 18 до 45 лет

Организм женщины максимально готов к зачатию и вынашиванию ребенка с последующим грудным вскармливанием.

Именно на этом этапе часто возникают нарушения цикла и гинекологические заболевания. С возрастом работа органов, вырабатывающих гормоны, ухудшается, поэтому многие заболевания носят эндокринный характер.

Климактерический — с 45 лет

Включает в себя:

• Пременопаузу (с 45 лет до наступления менопаузы);
• Менопаузу (отсутствие месячных);
• Постменопаузу (после менопаузы до конца жизни).

Происходит постепенное снижение детородной функции, уровень гормонов существенно изменяется.

Яичники перестают вырабатывать гормоны, что приводит к изменениям в слизистой матки и уменьшению ее объема, возникают частые беспричинные кровотечения, гормонально зависимые патологии (миомы, полипы, эндометриоз и иные новообразования, в том числе злокачественные).

Слизистая оболочка влагалища истончается, что сопровождается сухостью и дискомфортом во время секса. Сексуальное влечение снижается.

Ослабление тазовых мышц приводит к недержанию мочи.

Недостаток эстрогенов нарушает обменные процессы, вызывая ожирение, повышение свертываемости крови, ухудшения обмена минеральных веществ.

Кому разрешена гормональная контрацепция

Гормональная контрацепция — метод защиты от нежелательной беременности с применением гормональных контрацептивов.

Подобные препараты угнетают созревание яйцеклеток, меняют свойства слизи шейки матки и влагалища, делая ее более густой, вследствие чего затрудняется передвижение сперматозоидов и дальнейшее оплодотворение делается невозможным.

Современная фармацевтика предлагает различные лекарственные формы:

• Таблетки для приема внутрь (оральные контрацептивы);
• Трансдермальные системы (пластыри);
• Вагинальные кольца и спирали, содержащие гормоны;
• Инъекционные растворы;
• Подкожные импланты.

Все варианты, кроме таблеток, обладают замедленным высвобождением, т.е. их не нужно принимать каждый день, как оральные контрацептивы, которые принимаются ежедневно в одно и то же время с перерывом в несколько дней.

Применение для защиты от нежелательной беременности противозачаточных таблеток, согласно ВОЗ, разрешено с 16 лет , при условии, что:

• месячные постоянны и длятся не менее 2 лет;
• нет медицинских противопоказаний.

После наступления менопаузы гормональная контрацепция нецелесообразна, т.к. процесс созревания яйцеклетки и способность к дальнейшему оплодотворению отсутствуют.

Особенности отпуска гормонов из аптек

Контрацептивы являются рецептурным препаратами, поэтому сотрудники аптечного учреждения имеют полное право потребовать рецепт, что в настоящее время встречается все чаще, учитывая ужесточение законов и мер ответственности за продажу лекарств без рецепта.

Обычно фармацевты идут навстречу женщинам и продают их по выписке, выданной врачом (такие обычно выдают в платных клиниках), где указано наименование контрацептива, присутствует личная печать врача и штамп медицинского учреждения. Но могут отпустить и без рецепта, тут уж как повезет.

• Подростки до 15 лет самостоятельно приобрести гормоны не могут, даже по рецепту, т.к. их представителями являются родители или опекуны.
• С 15 лет девушка сама может приобрести лекарство по рецепту врача (на основании закона о врачебной тайне).

Контрацепция у разных возрастных групп

Подростки

Наиболее безопасным для организма девушки является барьерный метод контрацепции (использования презервативов), т.к. не оказывает системного влияния на уровень гормонов.

Противозачаточные таблетки нежелательны по той причине, что у девочек только формируется репродуктивные органы и функции, и неизвестно, как в дальнейшем может отразиться прием гормонов извне на женском здоровье.

Многие врачи делают акцент на том, что такие препараты, обладая антиандрогенным эффектом, способствуют улучшению состояния кожи, уменьшают ее жирность, избавляют от угревой сыпи и лишней растительности на теле. Вторит гинекологам и реклама, обещающая превратить девушку в красавицу.

Такие показания к применению не указаны в инструкции большинства гормональных препаратов (исключение – Диане-35, Хлое, снижающих выработку мужских гормонов), соответственно, клинических испытаний, доказавших их эффективность при лечении подобных проблем не проводилось.

Это касается и назначения при нерегулярном менструальном цикле. Чтобы привести его в норму, нужна консультация грамотного гинеколога-эндокринолога с исследованием гормонального фона, после чего назначается комбинированная терапия, включающая средства, содержащие гормоны, но не оказывающие противозачаточного действия (обычно это Дюфастон, Утрожестан и др.).

Поэтому такой метод предохранения лучше применять в крайних случаях.

Недопустим прием гормонов при:

• ожирении;
• курении;
• росте меньше 160 см;
• нерегулярной половой жизни;
• неустановившихся менструациях (менее 2-х лет с начала первых месячных);
• заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

При отсутствии противопоказаний назначают микродозированные или трехфазные оральные контрацептивы.

Альтернативой презервативам являются местные спермициды – свечи, гели, кремы и таблетки, которые вводятся во влагалище (Фарматекс, Бенатекс, Патентекс Овал, Ноноксинол и др.).

Следует избегать приема средств экстренной контрацепции (Постинор, Женале, Эскапел), которые и у взрослых женщин с устоявшимся циклом вызывают серьезные нарушения уровня гормонов, что уж говорить о молоденьких девушках, у которых цикл только формируется.

Возраст до 30-35 лет

Данный период включает беременность и дальнейшее грудное вскармливание.

1. Если женщина не планирует беременность и не имеет противопоказаний к применению гормональных средств, гинекологи рекомендуют низкодозированные гормональные таблетки.
2. При завышенной концентрации в крови тестостерона и его производных (андрогении) подходят антиандрогенные гормональные контрацептивы.
3. Если женщина кормит грудью , назначают прогестиновые пилюли.

Контрацепция средствами, содержащими гормоны, противопоказана при:

• раке молочных желез и органов репродуктивной системы;
• повышенной свертываемости крови, тромбоэмболиях;
• сердечно-сосудистых заболеваниях;
• серьезных патологиях печени, циррозе;
• ожирении;
• сахарном диабете;
• кровотечениях из влагалища неустановленной этиологии.

Популярный метод — установка внутриматочных спиралей. Отличается доступностью, длительностью действия, не требует регулярного приема лекарства внутрь. Противозачаточный эффект обеспечивается воспалительным процессом, который препятствуют закреплению зародыша на слизистой матки.

Со временем это отзывается кровотечениями и новообразованиями.

Наиболее безопасно использование презервативов и средств местной контрацепции, в том числе во время лактации.

После 35 лет

Уровень гормонов начинает медленно снижаться, возникают эндокринные, гинекологические заболевания. Выбор контрацепции осложняется возможнымим хроническими болезнями.

Предпочтение отдают однофазным, микродозированным или низкодозированным оральным контрацептивам.

Целесообразно применение средств длительного действия (инъекции и подкожные импланты, которые вводятся 1 раз в 3 месяца и 1 раз в несколько лет соответственно). Их действие невозможно прекратить, пока не закончится срок их фармакологической активности.

Возможна хирургическая стерилизация, когда проходимость маточных труб полностью устраняется (оперативным путем). Выполняется при условии, что у женщины есть двое детей, и она больше не планирует рожать. После процедуры вернуть способность к зачатию и беременности практически невозможно.

После 40-45 лет

Овуляция еще сохраняется, но уже происходит угасание детородной функции. Женщина в зрелом возрасте все еще испытывает потребность в контрацепции.

Выбор безопасного и эффективного способа осложняется возможными сопутствующими заболеваниями и изменениями в репродуктивных органах.

• Противопоказания к гормональной контрацепции в данном периоде аналогичны вышеобозначенным.
• Предпочтения отдаются низкодозированным и микродозированным препаратам.
• Разрешается гормональная контрацепция длительного действия.

Независимо от возраста, гормональные контрацептивы должен назначать врач по результатам обследования. Это поможет избежать развития побочных эффектов, в том числе межменструальных выделений.

Таблица противозачаточных средств по возрастам

Подростки считаются «проблемной» группой. Для подростков, которые ведут половую жизнь, нужен доступный метод контрацепции. Важно, чтобы подростки могли анонимно и бесплатно получить противозачаточные средства, инструкции к ним и использовать их.

Для подростков, которые ведут половую жизнь, консультация о методах контрацепции должна начинаться с беседы о том, что самым надежным способом избежать беременности является отсутствие сексуальных контактов.

Наилучший способ контрацепции для большинства девушек-подростков - это ответить «нет».

Необходимо молодым людям осознать, что секс означает гораздо больше, чем просто половой акт, а воздержание (отсутствие половых отношений) нисколько не вредит здоровью и является наилучшей защитой от венерических болезней, ВИЧ-инфекции, нежелательной беременности.

Способы контрацепции для подростков можно подразделить на:

• предпочтительные (презервативы, спермициды, оральные контрацептивы);
• применяемые (губка, спермициды);
• менее популярные (диафрагмы, методы естественного планирования семьи);
• применяемые в крайних случаях (внутриматочные спирали, постконтактная контрацепция).

Презервативы

Для подростков одним из предпочтительных способов контрацепции можно считать презерватив.

Его основными достоинствами являются:

К недостаткам можно отнести:

• очень редко - аллергические реакции на латекс;
• у некоторых лиц чувство дискомфорта;
• зависимость от партнера;
• надежность 90%.

Несмотря на недостатки, для подростков, которые имеют нечастые половые контакты, этот метод контрацепции должен быть предпочтительным, так как является и надежным способом защиты от венерических болезней. Это важно подчеркивать во время бесед с подростками.

Этот способ имеет следующие преимущества:

Самостоятельно спермицидные вагинальные таблетки и свечи закладывают за 5-10 минут до полового контакта.

Если же девушка предпочитает применение диафрагмы и спермицидов (пены, крема), то персонал женской консультации должен дать все необходимые рекомендации и научить подростка, как пользоваться этими методами.

Оральные контрацептивы

Они являются наиболее эффективным методом предохранения от нежелательной беременности среди девочек-подростков. В отличие от взрослых женщин подростки не всегда серьезно относятся к этому методу и при появлении нежелательных побочных эффектов преждевременно бросают прием таблеток.

Преимущества применения девочками-подростками оральных контрацептивов включают уменьшение случаев:

• чрезмерных менструальных кровотечений;
• анемии;
• нарушения менструального цикла;
• чрезмерных межменструальных болей (альгодис-менореи);
• фолликулярной кисты яичника;
• эндометриоза;
• угревой сыпи.

К побочным эффектам данного метода можно отнести случаи головной боли, тошноты, нагрубания молочных желез, увеличение массы тела. При этом следует отметить, что тошнота и головная боль встречаются не чаще чем у 1 % пациенток, увеличение массы тела - у 1,4%, общее количество побочных эффектов составляет не более 4,4% случаев.

Основной причиной отказа от этого метода контрацепции является проблема увеличения массы тела, так как подростки в большей мере, чем другие возрастные группы, обеспокоены своим внешним видом.

Однако большая часть подростков отдает предпочтение совместному применению оральных контрацептивов и презервативов для защиты от заболеваний, передающихся половым путем.

Назначать подросткам гормональные оральные таблетки с целью контрацепции необходимо осторожно, после установления регулярных менструальных циклов. Это связано с возможным негативным влиянием гормональных препаратов на не установившиеся еще в этот период связи в гипоталамо-гипофизарной системе, что может повлиять на дальнейшее половое развитие.

Точные данные о целесообразности назначения гормональных контрацептивов девочкам-подросткам пока не получены. Поэтому рекомендуется по возможности избегать назначения гормональных контрацептивов пациенткам до 16 лет.

В тех случаях, когда девочка-подросток выбирает оральные контрацептивы как метод предупреждения нежелательной беременности, необходимо рекомендовать минимально активные дозы гормональных компонентов. Безусловно, лучше отдать предпочтение гормональным таблеткам с низким содержанием гормонов, чем нежелательной беременности, и тем более - ее прерыванию, со всеми негативными психологическими, физиологическими и социальными последствиями аборта.

Внутриматочное средство (спирали)

Для девочек-подростков этот метод не совсем подходит, так как существует большой риск воспалительных заболеваний половых органов. Кроме того, внутриматочные средства, в отличие от презервативов и спермицидов, не защищают от венерических болезней. Болевой синдром и увеличение менструальной крови также делают этот метод контрацепции для подростков во многих случаях неприемлемым. Поэтому подросткам не рекомендуется применять внутриматочные спирали.

Естественные методы

Использование календарного метода, оценки слизи, измерения базальной температуры особенно сложно для подростков, поскольку для этого необходимы специальная подготовка и навыки. Но еще важнее, что применение этого метода затрудняется при нерегулярном менструальном цикле у девочки-подростка, что не позволяет определить фертильный и нефертильный периоды. Метод также требует от подростков серьезного, ежедневного наблюдения. Он предпочтителен для постоянного полового партнера, так как не оберегает от заражения заболеваниями, передающимися половым путем.

Посткоитальная контрацепция

После применения посткоитальной контрацепции девочка-подросток обязательно должна посетить врача для проверки беременности. Подобный визит также может послужить поводом для подбора индивидуального адекватного метода контрацепции.

Подростковоый период характеризуется биологической и психической перестройкой организма, ведущей к зрелости. В пубертатном периоде происходит очень быстрое биологическое созревание. Активизация и сложное взаимодействие гормонов роста и половых гормонов вызывают интенсивное физическое и физиологическое развитие. Внешне это проявляется, в первую очередь, скачком роста, изменением фигуры, появлением вторичных половых признаков.

Подростковый возраст - очень ответственный и нелегкий этап жизни каждого человека. В этот период меняются представления о себе и окружающей действительности. Переходя из детского во взрослый мир, подросток еще не принадлежит полностью ни тому и ни другому, поэтому поведение его часто бывает непредсказуемым и неадекватным. Эмоциональная неустойчивость психики проявляется повышенной застенчивостью и одновременно агрессивностью; склонность принимать крайние позиции и точки зрения довольно часто ставит его в крайне затруднительные положения. Этот этап нередко определяет всю дальнейшую жизнь человека.

Первая менструация (менархе) - главный признак полового созревания женского организма, указывающий на способность к зачатию. У большинства девочек менархе наступает в 11-13 лет. I

В России традиционно беременность и рождение детей были связаны с замужеством, половая жизнь до брака практически никогда не обсуждалась обществом. Однако в реальности около 60% молодых людей имеют опыт половой жизни до 18 лет. Некоторые подростки начинают половую жизнь с 12-13 лет.

В последние десятилетия во всем мире отмечены снижение возраста начала полового созревания и увеличение возраста вступления в брак и рождения первого ребенка.

Таким образом, «период опасности» (нежелательной подростковой беременности, возможности заразиться ИППП) в юношеском возрасте значительно увеличивается.

По данным мировой статистики, частота беременности среди подростков продолжает расти. На долю юных женщин России приходится около 6% абортов. Этот показатель остается одним из самых высоких среди экономически развитых стран. В возрастной группе до 20 лет наблюдается самая высокая частота абортов, произведенных при сроке беременности более 12 нед. Следует отметить, что частота осложнений после абортов у подростков в 2-2,5 раза выше, а материнская смертность в 5-8 раз выше, чем у женщин репродуктивного возраста (Захаров С.В. и др., 2000). По данным ВОЗ, самый высокий уровень заболеваемости ИППП отмечается у молодежи - в возрастной группе 15-24 лет, а 2/3 из тех, кто заболевает СПИДом, инфицируются в возрасте до 25 лет.

Очень важно помочь подросткам пройти этот этап их жизни с наименьшими потерями. Чрезвычайно важно, чтобы каждый молодой человек осознал, что, соблюдая правила безопасного сексуального поведения, он защищает себя от ИППП, включая ВИЧ-инфицирование.

Молодые люди в подростковом возрасте должны быть информированы о том, как сохранить свое репродуктивное здоровье. В то же время некоторые подростки нуждаются в индивидуальной работе с ними несколько раньше.

Главная задача контрацепции у подростков - профилактика первого аборта, ИППП и СПИДа. Основные требования к контрацепции:

Высокая эффективность;

Хорошая переносимость;

Безопасность;

Обратимость;

Защита от ИППП и СПИДа.

Очень важным условием контрацепции является быстрое восстановление способности к зачатию после прекращения ее применения. Определенное значение имеет доступность, конфиденциальность, экономическая выгода от приобретения контрацептивов и некоторые другие критерии социального и личного характера.

По заключению ВОЗ, «подростковый возраст как таковой не является основанием для отказа от какого либо метода контрацепции...».

Наиболее приемлемыми для сексуально активных подростков ВОЗ и Международной ассоциацией детских и подростковых гинекологов признаны комбинированные оральные контрацептивы (КОК), содержащие малые дозы этинилэстрадиола (20-30 мкг) и прогестагены третьего поколения

Следует отметить, что гормональные противозачаточные таблетки назначаются только врачом, который учитывает все особенности организма девушки, перенесенные заболевания противопоказания к данному методу контрацепции и т.д.

Особенностями организма подростков являются, как правило, умеренная эстрогенная насыщенность, высокая чувствительность рецепторного аппарата органов-мишеней и относительный дефицит прогестерона. Поэтому сексуально активным подросткам подходят чаще всего препараты с низким содержанием эстрадиола и прогестагенами с выраженными гec-тагенными свойствами (Логест, Мерсилон, Новинет, Линди-нет, Белара и др.). Эти препараты хорошо переносятся, дают мало побочных эффектов, не влияют на вес тела и поэтому формируют положительное отношение к контрацептивам в целом.

При гиперандрогении следует отдавать предпочтение КОК с антиандрогенными прогестагенами - Жанину, Ярине, Диа-не-35. Девушкам-подросткам, страдающим себореей (увеличение сальности кожи) и акне, можно рекомендовать препарат с доказанным положительным влиянием на кожу Три-мерси.

Эффективность КОК при правильном приеме приближается к 100%.

Преимуществами использования низко- и микродозирован-ных КОК у подростков и молодых женщин являются:

Высокая контрацептивная эффективность;

Снижение риска эстрогензависимых побочных эффектов;

Отсутствие клинически значимого влияния на свертываемость крови;

Регулирующее влияние на менструальный цикл;

Лечебный эффект при дисменорее, овуляторных болях, дисфункциональных маточных кровотечениях, эндомет-риозе, акне, гирсутизме.

Недостатки. КОК необходимо принимать регулярно и ежедневно, что требует высокой мотивации поведения и вызывает проблемы у некоторых молодых женщин. Несмотря на то что КОК снижают риск воспалительных заболеваний органов малого таза, они не защищают от ИППП.

В настоящее время в связи с распространением ИППП и СПИДа отношение к методам контрацепции во многих странах пересматривается. При беспорядочных половых связях с разными партнерами наиболее предпочтительным является «двойной» метод («метод пояса и подтяжек», «голландский метод»), т.е. сочетание КОК с презервативом. Этот метод позволяет сочетать высокую контрацептивную эффективность с зашитой подростков от ИППП.

Как долго можно применять гормональную контрацепцию? Прием КОК возможен на протяжении всего времени, пока существует необходимость в контрацепции. Благотворное действие КОК на репродуктивную систему усиливается по мере увеличения продолжительности их применения. Доказано, что частота последующего бесплодия у женщин, принимающих КОК, оказалась в сотни раз меньше, чем у сверстниц, имевших роды и аборты без использования контрацепции.

В настоящее время накапливается опыт использования альтернативных таблеткам методов гормональной контрацепции (влагалищное кольцо НоваРинг, накожный пластырь ЕВРА). Эффективность этих средств контрацепции не уступает КОК, для ряда женщин они являются более предпочтительными, особенно для молодых женщин, для которых сложно ежедневно помнить о приеме таблеток.

Использование барьерных методов контрацепции подростками имеет большое значние, и в первую очередь благодаря тому, что с их помощью можно предупредить или значительно снизить риск заражения ИППП.

Доказано, что использование барьерных методов контрацепции снижает риск возникновения ИППП более чем в 2-3 раза. В последние годы использование этих контрацептивов, особенно презерватива, возросло в связи с опасностью СПИДа.

Эффективность презерватива из-за неправильного использования непосредственно в момент полового акта невысока и составляет от 46 до 72%. Сочетанное использование барьерных методов контрацепции (презерватива, особенно вместе со спер-мицидом) повышает эффективность контрацепции до 95-99% и способствует защите от ИППП, включая ВИЧ/СПИД.

Преимущества барьерных методов. Презерватив прост в употреблении. Кроме того, барьерные методы контрацепции оказались эффективной мерой профилактики рака шейки матки, в развитии которого доказана роль вирусов, например папилломы человека.

Недостатки: более низкая эффективность по сравнению с КОК. Возможны аллергические реакции на латексную резину или смазку.

Малоприемлемые и малоэффективные методы контрацепции У подростков: мини-пили, инъекционные препараты, ВМС, Диафрагма, ритмические методы.

Что касается применения пероральной гестагенной контрацепции, то высокая частота случаев неэффективности и появления межменструальных кровянистых выделений не позволяют рассматривать этот метод как метод первого выбора для девочек-подростков и молодых женщин. Однако гестагенные

Контрацептивы могут быть с успехом использованы юными кормящими матерями.

У инъекционных прогестагенов и имплантатов дополни- тельным недостатком, ограничивающим их применение молодыми женщинами, является задержка восстановления фер-тильности (до 9-10 мес. для инъекционных и до 12-18 мес. для имплантатов). Пролонгированные препараты, несмотря на описанные выше недостатки, имеет смысл рекомендовать социально неблагополучным девочкам-подросткам, в том числе злоупотребляющим алкоголем, наркотиками, находящимся в заключении.

Несмотря на то что в соответствии с критериями приемлемости ВОЗ возраст до 20 лет отнесен ко 2-му классу приемлемости, использование внутриматочных средств девушками-подростками не рекомендуется. Анатомо-физиологические особенности репродуктивной системы в подростковом периоде предрасполагают к развитию осложнений, связанных с использованием ВМС (экспульсия, кровотечение, болевой синдром). Кроме этого, при нерегулярной половой жизни с частой сменой половых партнеров значительно возрастает риск ИППП и воспалительных заболеваний органов малого таза, которые впоследствии могут привести к развитию бесплодия и/или внематочной беременности.

Использование диафрагм подростками ограничено, главным образом из-за неудобств их использования и хранения.

Ритмический метод контрацепции нецелесообразен из-за неустановившегося у многих девушек менструального цикла.

Посткоитальная (экстренная, срочная) контрацепция имеет большое значение для подростков, поскольку именно подростки достаточно часто имеют «незапланированный секс», не обладая никакими средствами контрацепции.

Экстренная контрацепция применяется в ситуациях, когда имело место изнасилованием или когда использование того или иного метода контрацепции было неудачным (например, разорвался презерватив).

В настоящее время применяется метод «прогестагенной атаки» высокими дозами гестагенов и метод Юзпе с использованием КОК. Оба метода рекомендуется применять не позднее 72 ч после «незащищенного» полового акта с интервалом между приемами в 12 ч. Эффективность метода с учетом соблюдения всех описанных выше правил составляет 96-98%. При этом предпочтительнее применять препарат Постинор (750 мкг левоноргестрела) или Эскапел (750 мкг левонорге-стрела) ввиду лучшей переносимости и более высокой эффективности (см. гл. «Экстренная контрацепция»). Подростки

Должны знать о важности последующего визита к врачу для подтверждения того, что беременность не наступила. Следует подчеркнуть, что срочная контрацепция - это разовая контрацепция, которая не должна применяться постоянно. Поэтому метод абсолютно неприемлем для регулярного использования, так как при одномоментном приеме больших доз гормональных противозачаточных таблеток эндокринная система молодой женщины подвергается большим нагрузкам. В связи с этим после применения экстренных средств должен быть назначен какой-либо другой метод контрацепции.

Тем не менее мы полагаем, что все подростки должны иметь информацию о методе экстренной контрацепции, при этом следует предостеречь от частого его использования.

В заключение хотелось бы подчеркнуть, что многогранность клинического действия КОК позволяет считать их препаратами первого выбора для защиты подростков от нежелательной беременности. При одновременном применении КОК и презервативов повышается защита от ИППП и ВИЧ-инфекции.

Если у подростка возникает необходимость предохраняться от нежелательной беременности (давайте смотреть правде в глаза, сегодня большинство подростков сексуально активны), методы контрацепции в таком случае должны отвечать ряду требований: быть не только доступными (дешевыми, продаваться без рецепта), удобными в применении, но и защищать от инфекций, передающихся половым путем и быть безопасными для еще не вполне сформировавшегося организма.

Подростковая беременность – это и угроза здоровью и будущей матери, и еще не рожденного ребенка, и крайне тяжелый психологически и эмоционально для девочки-подростка период. Предотвратить беременность в подростковом возрасте можно, пользуясь различными методами контрацепции – о которых, к несчастью, подростки часто забывают.

Метод безопасных дней

Шансы зачать ребенка наиболее высоки за пять дней до наступления овуляции и в течение одного-двух дней после овуляции. Остальные же дни менструального цикла считаются безопасными - шанс забеременеть после незащищенного полового акта низок. Чтобы метод безопасных дней был сколько-нибудь эффективным, необходимо постоянно отслеживать менструальный цикл, определяя начало овуляции и регулярно измеряя базальную температуру.

Для девочек-подростков такой метод не подходит в принципе – прежде всего потому, что менструальный цикл в этом возрасте не регулярен. Да и эффективность безопасных дней, по большому счету, весьма сомнительна.

Прерванный половой акт

Прерванный половой акт предполагает извлечение члена из влагалища до эякуляции. У этого метода контрацепции есть множество существенных минусов – не считая того, что и удовлетворения от прерванного полового акта партнеры не получат.

Во-первых, даже взрослые мужчины зачастую не способны контролировать себя во время секса, а значит, высок шанс того, что, почувствовав приближение оргазма, партнер не успеет извлечь член из влагалища до семяизвержения. Кроме того, перед эякуляцией выделяется предсеменная жидкость – в которой также может содержаться сперма.

Известно, что предсеменная жидкость может быть переносчиком бактерий и вирусов – таким образом, прерывание полового акта не защищает ни от нежелательной беременности, ни от заболеваний, передающихся половым путем.

Презервативы

Презерватив или кондом – очень тонкий чехол из латекса, который надевается на член и предотвращает попадание спермы во влагалище. Помимо латекса, для производства презервативов используются другие материалы – например, полиуретан, - однако только презервативы из латекса гарантированно защищают от заболеваний, передающихся половым путем.

Эффективность предохранения можно увеличить, пользуясь одновременно и презервативом, и спермицидами. Некоторые компании выпускают презервативы со смазкой-спермицидом.

Презервативы – один из самых популярных видов контрацепции у подростков, недорогой и достаточно надежный.

Однако и у этого вида контрацепции есть существенные недостатки: во время полового акта презерватив может соскользнуть или порваться. Кроме того, латекс в некоторых случаях может вызвать аллергическую реакцию. Наконец, презерватив необходимо правильно надевать – только в этом случае он будет надежным средством контрацепции.

Женский презерватив

Женский презерватив – полиуретановая трубка со смазкой, по форме похожая на обычный мужской презерватив, но с двумя жесткими кольцами на концах. Эластичная трубка вводится во влагалище так, чтобы один ее конец располагался у шейки матки, а другой – оставался снаружи. Для максимальной защиты женский презерватив, как и мужской, необходимо использовать вместе со спермицидами.

Женские презервативы считаются единственным видом контрацепции для женщин, защищающим от болезней, передающихся половым путем.

Как и мужские презервативы, такие средства контрацепции снижают чувствительность стенок влагалища, уменьшая удовольствие от полового акта, и, кроме того, правильно вставить такой презерватив во влагалище достаточно сложно.

Диафрагма и шеечный колпачок

Диафрагма – куполообразный колпачок из мягкой резины, который предотвращает попадание спермы в матку. Диафрагма вводится во влагалище за шесть часов до полового акта. Шеечный или маточный колпачок по форме напоминает наперсток – как и диафрагма, он вводится во влагалище, закрывая шейку матки.

Оба вида контрацепции необходимо использовать со спермицидным кремом; и диафрагма, и шеечный колпачок должны оставаться во влагалище по крайней мере в течение восьми часов после полового акта. Размер и тип подбирает гинеколог.

Хотя оба этих вида контрацепции достаточно недороги, девочки-подростки, как правило, ни диафрагмой, ни шеечным колпачком не пользуются – кому-то не нравится сама идея введения во влагалище инородного предмета, кому-то шеечные колпачки попросту не подходят: они выпускаются всего лишь в четырех размерах.

Кроме того, для выбора диафрагмы и шеечного колпачка обязательно требуется посещение гинеколога.

Спермициды

Спермициды – гели, кремы, вагинальные свечи и мази – нейтрализуют сперматозоиды. Вводить спермицидный препарат во влагалище необходимо незадолго до полового акта – температура тела заставляет спермицид плавиться, образуя защитную пленку.

Хотя спермициды можно приобрести в аптеке без рецепта, этот вид контрацепции не слишком популярен, поскольку спермициды далеко не так эффективны, как другие виды контрацепции, и часто вызывают дискомфорт.

Использовать их можно с презервативом, чтобы обеспечить дополнительную защиту в том случае, если презерватив порвется или соскользнет.

Контрацептивная губка

Контрацептивная губка – подушечка округлой формы, пропитанная спермицидами. После введения во влагалище контрацептивная губка уничтожает сперматозоиды, действуя в среднем до двадцати четырех часов.

Удобная и достаточно легкая в использовании, контрацептивная губка продается в аптеках без рецепта.

Единственный недостаток этого вида контрацепции – необходимость правильного введения: во время полового акта губка может сместиться.

Противозачаточные таблетки

Противозачаточные таблетки – самый популярный вид контрацепции для женщин. Существует два основных типа противозачаточных препаратов: комбинированные препараты, в состав которых входят синтетические заменители эстрогена и прогестерона, двух женских половых гормонов, регулирующих менструальный цикл, и препараты с прогестероном, которые девочкам-подросткам выписывают в редких случаях.

Комбинированные препараты выпускаются и в виде контрацептивного пластыря. Перед покупкой и приемом противозачаточных препаратов необходима консультация гинеколога.

У этого метода контрацепции есть как несколько очень весомых преимуществ, так и ряд существенных недостатков.

В первую очередь, регулярный прием противозачаточных таблеток в некоторых случаях может оказаться даже полезным для здоровья: эти препараты снижают риск развития рака яичников и матки, кист, воспалительных заболеваний малого таза, анемии. Кроме того, гормальные противозачаточные препараты помогают при лечении акне, при менструальных спазмах, способствуют нормализации менструального цикла.

В течение первых двух-трех месяцев после начала приема противозачаточных таблеток могут наблюдаться нерегулярные вагинальные кровотечения: это признак адаптации организма к гормональным препаратам. В числе серьезных побочных эффектов, которые, впрочем, наблюдаются очень редко – повышенное давление, мигрени, образование тромбов.

Депо-Провера

Поскольку далеко не у всех девочек-подростков хватает терпения принимать оральные противозачаточные препараты каждый день, альтернативой им все чаще становится Депо-Провера – противозачаточный препарат (медроксипрогестерон), который вводят на период в среднем до трех месяцев.

Кроме того, существует и версия препарата с более кратковременным эффектом – на один месяц (в составе такого препарата – эстроген и прогестерон).

Хотя Депо-Провера считается одним из самых удобных видов контрацепции, у этого препарата есть несколько существенных минусов: он может вызывать быструю прибавку в весе и нерегулярные менструации. А после прекращения курса инъекций для восстановления способности к зачатию требуется от года до двух лет.

Внутриматочная спираль

Внутриматочная спираль – маленькое устройство из мягкого пластика, которое вводится гинекологом в матку на срок от одного до нескольких лет (в зависимости от типа спирали). Ее установка – безопасный, эффективный и недорогой долгосрочный вид контрацепции.

В.Ф. Коколина, профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава, заслуженный врач России, д-р мед. наук

В настоящее время в обществе востребовано сексуальное образование подростков. Это обусловлено современными особенностями их сексуального поведения: снижается возраст вступления в первый половой контакт, что определяет актуализацию вопросов взаимоотношения полов, контрацепции, защиты от инфекций, передаваемых половым путем, и прочее.

Основными задачами контрацепции у подростков являются профилактика первого аборта и непланируемых первых родов и профилактика заболеваний, передающихся половым путем. Соответственно требования к подростковой контрацепции следующие: высокая эффективность, безопасность для здоровья, удобство в применении, доступность приобретения.

Методы контрацепции подразделяются на:

• физиологический;
• барьерные (механические);
• спермицидные (химические);
• гормональные;
• внутриматочные;
• экстренная контрацепция.

Из перечисленного девушкам-подросткам могут быть рекомендованы следующие методы контрацепции:

• барьерные (механические);
• спермицидные (химические);
• гормональные;
• экстренная контрацепция.

Барьерные методы контрацепции представлены презервативами, влагалищными диафрагмами, шеечными колпачками, контрацептивными губками.

Использование презерватива предохраняет не только от нежелательной беременности, но и от заражения болезнями, передающимися половым путем, в том числе ВИЧ-инфекцией. Основным недостатком метода является частый разрыв презерватива (1 случай на 150-300 половых сношений). Поэтому контрацептивная эффективность относительно низкая, индекс Перля – 12,5-20,0.

Диафрагму вводят во влагалище так, чтобы покрыть шейку матки и создать механическое препятствие для прохождения сперматозоидов в ее канал. Обычно диафрагма используется со спермицидным гелем или кремом, что повышает ее контрацептивную эффективность. Индекс Перля при этом методе контрацепции составляет 12,0-14,0. Вследствие низкой контрацептивной эффективности и достаточно сложного использования влагалищные диафрагмы и шеечные колпачки малопригодны для подростков.

Контрацептивная губка сочетает эффекты механического и химического методов - препятствует проникновению сперматозоидов в канал шейки матки и выделяет спермицидное вещество. Данный метод прост в использовании и предохраняет от заболеваний, передаваемых половым путем, однако контрацептивная эффективность составляет всего 13,9-24,5. Контрацептивная губка подросткам не рекомендуется вследствие низкой эффективности.

Спермицидные методы контрацепции основаны на использовании средств, губительно действующих на сперматозоиды, - разрушающие их клеточную мембрану. Для этих препаратов очень важно правильное использование: спермициды должны вводиться глубоко во влагалище, не позднее 0,5-1 часа перед половым актом; они должны соприкасаться с шейкой матки. Для большинства спермицидов активным компонентом является ноноксинол-9, который кроме разрушающего действия на сперматозоиды обладает бактерицидным и вирусо-цидным действием. Другой активный компонент - хлористый бензалконий – эффективнее ноноксинола-9 в 4 раза (является действующим веществом препарата Фарматекс). Индекс Перля – 0,68.

При сочетанном применении спермицидов и барьерных методов контрацептивный эффект увеличивается. Например, спермициды совместно с презервативом или диафрагмой снижают риск беременности, обеспечивают определенную защиту от многих болезней, передающихся половым путем, снижают риск развития воспалительных заболеваний в несколько раз, что особенно актуально для подростков. Преимуществом барьерных и спермицидных методов контрацепции также является возможность их использования при нерегулярной, эпизодической половой жизни, что важно для подростков.

Механизм действия гормональных контрацептивов основан на:

• подавлении секреции гонадотропных гормонов и овуляторной функции яичников;
• повышении вязкости цервикальной слизи, что препятствует проникновению сперматозоидов в полость матки;
• предотвращении имплантации яйцеклетки в связи с изменениями эндометрия.

Гормональные контрацептивы в зависимости от гормонального состава разделяют на следующие виды:

• комбинированные оральные контрацептивы (КОК);
• прогестагенсодержащие контрацептивы (мини-пили).

Комбинированные оральные контрацептивы содержат два компонента - эстроген в виде этинил эстрадиола (ЭЭ) и один из прогестагенов. В зависимости от количества эстрогенов различают:

• высокодозированные КОК - содержат более 35 мг ЭЭ (Овидон, Антеовин);
• низкодозированные КОК - содержат 30 мг ЭЭ (Марвелон, Фемоден);
• микродозированные КОК - содержат 20 мг ЭЭ (Логест, Линдинет 20, Новинет, Мерсилон).

В зависимости от пути введения гормональные контрацептивы разделяют на:

• оральные (таблетированные);
• инъекционные (Депо-Провера);
• имплантанты (Норплант);
• трансдермальные (Евра);
• вагинальные (НоваРинг).

Таблетированные КОК делятся на монофазные, двух- и трехфазные. Монофазные КОК - в каждой таблетке содержится постоянное количество эстрогенного и гестагеного компонентов. Двух- и трехфазные КОК - содержание эстрогенного и гестагенного компонентов в таблетке различно в зависимости от фазы цикла, в которую они должны приниматься пациенткой.

По данным ВОЗ, именно монофазные препараты в первую очередь рекомендуют в качестве противозачаточных средств у подростков, так как они имеют ряд преимуществ:

• наибольшая эффективность среди неинвазивных средств контрацепции;
• легкая обратимость метода;
• высокая безопасность метода и возможность длительного приема.

Современные КОК высокоэффективны, безопасны, способствуют регуляции менструального цикла юной девушки, устраняют альгодисменорею, не приводя к увеличению массы тела, не нарушают обменных процессов, восполняют гормональный дефицит и обладают дополнительными лечебными свойствами. Побочные эффекты могут возникнуть в первые три месяца приема КОК, в последующем они нивелируются.

Прогестагенсодержащие таблетки (мини-пили) менее эффективны, но практически безвредны для подросткового организма, так как содержат минимальные дозы гестагенов и не содержат эстрогенов. К этой группе препаратов относятся Экслютон и Чарозетта. Эти таблетки можно принимать тем, у кого существуют какие-либо противопоказания к приему КОК: нарушение свертываемости крови, сахарный диабет, артериальная гипертензия, заболевания печени, лактация и т.д.

Серьезным недостатком противозачаточных таблеток является то, что они не защищают партнеров от инфекций, передающихся половым путем (ИППП). Для подростков эта проблема особенно актуальна: именно среди юношей и девушек, рано начинающих половую жизнь, широко распространены наиболее часто встречаемые ИППП. И если о гонорее имеют представление большинство подростков, то о существовании других инфекций они зачастую даже не подозревают. А эти болезни не менее опасны и даже более коварны, так как протекают скрыто и бессимптомно. Избежать заражения половыми инфекциями поможет презерватив, который прост в использовании, доступен по цене.

С точки зрения Г. Гритсес, наиболее популярным для подростков должен стать «двойной» метод предупреждения беременности - использование низкодозированных оральных контрацептивов и презерватива. Кроме того, это позволит обеспечить защиту от ИППП.

Внутриматочная контрацепция (ВМК) для девушек-подростков не всегда приемлема из-за небольших размеров полости матки, что может привести к выбросу спирали или даже к перфорации матки.

Условием использования ВМК является регулярная половая жизнь (иначе ВМК теряет свой противозачаточные смысл) и постоянный партнер (частая смена половых партнеров опасна инфицированием верхнего отдела генитального тракта). Чаще всего эти условия не соблюдаются. В этой связи от использования ВМС у юных нерожавших женщин следует отказаться.

Значительно снизить риск наступления нежелательной беременности можно, используя методы экстренной контрацепции (ЭК). Данный метод контрацепции называется по-разному: неотложная, немедленная, срочная, экстремальная, пожарная, посткоитальная и др.

Широкое распространение ЭК могло бы помочь значительно снизить количество абортов.

Ситуации, при которых необходимо применять ЭК:

• если состоялся незащищенный половой акт (т.е. половой контакт без использования каких-либо контрацептивных средств – КОК, ВМС, презерватив, диафрагма);
• если во время полового акта порвался или соскочил презерватив;
• если женщина рано извлекла диафрагму или колпачок из влагалища;
• если обнаружена экспульсия ВМС (самопроизвольное выпадение);
• если женщина пропустила прием противозачаточных таблеток или приняла таблетки с большим опозданием;
• если женщина принуждена к половому акту.

Методы экстренной контрацепции:

• использование гормональных препаратов (метод Юзпе, Даназол);
• специально разработанные таблетки для экстренной контрацепции (гормональные, негормональные);
• внутриматочная контрацепция.

Метод Юзпе заключается в двукратном назначении 200 мкг этинилэстрадиола и 1 мг левоноргестрела в течение 72 ч после полового контакта с перерывом в 12 часов. Преимуществом метода является то, что с целью ЭК можно использовать любой, имеющийся в продаже КОК, при этом число таблеток будет варьировать в зависимости от их состава и дозировки. Эффективность метода Юзпе зависит от длительности интервала между половым контактом и применением ЭК, а также от дня менструального цикла, в который произошел половой акт. Побочные эффекты в виде тошноты, рвоты, головокружения наблюдаются с высокой частотой.

Метод Юзпе является эффективным средством ЭК, однако требует приема высокой дозы гормональных средств, отличается большим количеством побочных эффектов, что ограничивает его использование.

Даназол подавляет продукцию гонадотропинов (ЛГ и ФСГ) гипофизом, в результате чего происходит торможение овуляции и атрофия эндометрия. Частота наступления беременности составляет 6%, однако побочные эффекты (тошнота, рвота), наблюдаются намного реже, чем при использовании метода Юзпе. С целью экстренной контрацепции Даназол рекомендуется принимать дважды по 600 мг с интервалом в 12 ч в течение 72 ч после незащищенного полового акта. Однако в настоящее время Даназол с целью ЭК применяется редко ввиду малого числа исследований по данной проблеме.

Абсолютные противопоказания для гормонального метода ЭК такие же, как и для гормональных контрацептивов:

• тромбоэмболии, тромбофлебит в анамнезе;
• тяжелые заболевания печени;
• кровотечения неясной этиологии;
• рак молочных желез и эндометрия;
• нежелательно использовать интенсивно курящим девушкам.

Специальные таблетки для ЭК бывают двух видов:

• гормональные таблетки - содержат высокую дозу гестагена левоноргестрела;
• негормональные таблетки (антигормоны) – блокируют рецепторы.

В России для ЭК зарегистрировано два препарата содержащих левоноргестрел: в дозе 0,75 мг № 2 (Постинор) и в дозе 1,5 мг № 1 (Эскапел). Эффективность этих средств для ЭК высокая 98%, однако побочные явления (тошнота, рвота, головокружение, нарушения менструального цикла, болезненность молочных желез, образование функциональных кист яичников, возникновение межменструальных кровяных выделений), обусловленные высокой дозой левоноргестрела, ограничивают использование данных средств, особенно среди подростков.

Негормональные таблетки для ЭК (антигормоны) содержат антипрогестин - мифепристон. Мифепристон кратковременно и обратимо блокирует только периферические рецепторы прогестерона. В зависимости от фазы цикла мифепристон препятствует выбросу ЛГ, блокирует либо задерживает овуляцию, нарушает трансформацию эндометрия, что препятствует имплантации. Мифепристон может использоваться с целью ЭК, особенно в тех случаях, когда женщине противопоказаны гормональные методы ЭК.

В 2002 году ВОЗ провела сравнительное исследование эффективности и безопасности ЭК с помощью низкой дозы мифепристона (10 мг № 1) и двух режимов левоноргестрела (0,75 мг № 2 и 1,5 мг № 1). В результате было показано, что мифепристон обладает:

• несколько большей эффективностью (98,8%) по сравнению с левоноргестрелом (98,0%);
• лучшей переносимостью;
• частота кровотечений была достоверно ниже, чем при использовании левоноргестрела;
• эффективность мифепристона не уменьшается с увеличением интервала между половым актом и приемом препарата до 120 часов, что является преимуществом перед методом Юзпе и левоноргестрелом.

В 2004 году в России зарегистрирован и разрешен к клиническому применению Гинепристон (мифепристон 10 мг), как средство для ЭК. Препарат хорошо переносится, так как является негормональным и содержит низкую дозу действующего вещества. Одна таблетка антигормона применяется внутрь однократно в течение 72 часов после незащишенного полового акта вне зависимости от фазы менструального цикла. Благодаря высокой эффективности, безопасности, низкому числу побочных эффектов, незначительному влиянию на менструальный цикл, удобству приема (однократно 1 таблетка) Гинепристон можно рекомендовать подросткам как средство ЭК.

Недостатки ЭК:

• таблетки для ЭК применяются только в экстренных случаях и не могут быть использованы для регулярной контрацепции;
• таблетки для ЭК не предупреждают ИППП. При подозрении на инфицирование во время полового акта необходимо немедленно обратиться к врачу.

Преимущества ЭК:

• возможность эпизодического применения у пациенток с нерегулярной половой жизнью;
• достаточно высокая эффективность;
• отсутствие выраженных системных побочных эффектов (особенно у негормональных препаратов);
• доступность.

Таблетки для ЭК не следует использовать регулярно, но информацию о существовании и возможностях экстренной контрацепции необходимо широко распространять в среде подростков, так как именно эта группа сексуально активных людей подвержена риску инфицирования и незапланированной беременности.

Внутриматочная ЭК подразумевает под собой введение ВМС в течение 5-7 дней после незащищенного полового контакта. При назначении внутриматочной контрацепции в качестве ЭК следует учитывать:

• противопоказания к введению ВМС;
• желание пациентки в дальнейшем длительно использовать именно этот метод;
• риск воспалительных заболеваний матки и придатков после введения ВМС.

ВМС нецелесообразно применять в качестве ЭК молодым нерожавшим пациенткам при наличии большого числа половых партнеров, при случайных половых связях.

• Для большинства подростков, имеющих, как правило, нерегулярную половую жизнь, методом выбора контрацепции является презерватив. Он надежно предохраняет не только от зачатия, но и от ИППП и при определенных условиях - от СПИДа.
• Старшие девушки могут прибегать к влагалищным диафрагмам в комбинации с химическими средствами. Условие - нечастое использование диафрагмы и постоянный партнер.
• Физиологический метод контрацепции можно рекомендовать девушкам, у которых регулярный менструальный цикл и которые отличаются дисциплинированностью и имеют одного постоянного партнера.
• Внутриматочные контрацептивные средства можно рекомендовать тем подросткам, у которых уже была беременность. Условие - отсутствие инфекций, регулярная половая жизнь с одним постоянным партнером.
• Низкодозированные оральные контрацептивны приемлемы для подростков, регулярно живущих половой жизнью. Условие -отсутствие экстрагенитальных заболеваний.
• Всем подросткам необходимо иметь знания о существовании методов экстренной контрацепции и тех ситуациях, когда необходимо этими методами воспользоваться, что позволит избежать нежелательной подростковой беременности и аборта.

Таким образом, существует огромный выбор средств и методов контрацепции. Причем одни из них лучше всего подходят для подростков (барьерный метод в сочетании со спермицидами, гормональные препараты), а другие малопригодны для них (внутриматочные средства, физиологический метод). Назначая метод контрацепции, необходим индивидуальный его подбор с учетом характера и степени ответственности подростка, интенсивности его половой жизни, наличия или отсутствия экстрагенитальных заболеваний, постоянного полового партнера и планов в отношении сроков будущей беременности, поскольку правильная и современная контрацепция позволяет сохранить репродуктивное здоровье девушки-подростка и будущей матери.