Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (separatio placentae normaliter inserte spontanea, ПОНРП) - отслойка ее до рождения плода, т.е. во время беременности или родов (в первом и втором периодах). Данная патология представляет опасность для здоровья, а иногда и для жизни женщины; она крайне опасна и для плода.

Плацента в течение беременности и родов в силу губчатого строения легко приспосабливается к изменениям внутриматочного давления и давления мышц маточной стенки, с которой интимно связана. Давление мышц матки на плаценту компенсируется внутриматочным давлением, что предотвращает ее отслойку. При уравновешивании двух сил, действующих в противоположном друг другу направлении, связь между плацентой и стенкой матки не нарушается. Кроме того, сохранению связи плаценты и матки способствуют значительная эластичность плацентарной ткани и небольшой интенсивности сокращения матки во время родов в области плацентарной площадки ("про-гестероновый блок"). Всякое нарушение связи плаценты с маточной стенкой во время беременности и родов сопровождается кровотечением.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, по данным литературы, встречается в 0,4-1,4% наблюдений. Однако обычно учитывают только те случаи отслойки плаценты, которые были явно диагностированы. В действительности данная патология встречается значительно чаще, особенно при самопроизвольном преждевременном прерывании беременности в ранних и поздних сроках. Нередко при искусственном прерывании беременности можно видеть темные сгустки крови как результат отслойки плаценты. Довольно часто не учитывают случаи отслойки плаценты, которые протекают без клинических проявлений, и только после рождения на материнской поверхности плаценты находят сгустки крови или вдавления от гематомы (рис. 21.4).

Классификация. До настоящего времени единой классификации преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты не существует.

Рис. 21.4.

Глубокое вдавление в плацентарной ткани после удаления сгустка крови.

В зависимости от степени (площади) отслойки выделяют частичную (прогрессирующую и непрогрессирующую) и полную отслойку нормально расположенной плаценты. Непрогрессирующую отслойку плаценты иностранные авторы называют хронической отслойкой плаценты.

По степени тяжести клинической картины ПОНРП различают легкую, средней тяжести и тяжелую. Тяжесть патологии зависит от кровопотери, величина которой обусловлена площадью и скоростью отслойки плаценты.

В зависимости от вида кровотечения различают три его формы:

Наружное, или видимое, кровотечение, при котором наблюдается выделение крови из влагалища (рис. 21.5, а);

Внутреннее, или скрытое, кровотечение, при котором кровь располагается между плацентой и стенкой матки (ретроплацентарная гематома) (рис. 21.5, б);

Комбинированное, или смешанное, кровотечение, при котором кровотечение частично видимое и частично скрытое (рис. 21.5, в).

Этиология и патогенез. Первопричину преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты не всегда удается установить. Чаще к отслойке плаценты следует относиться как к завершающему этапу тяжелых, не всегда клинически выявленных патологических состояний, в патогенезе которых существенное значение имеет васкулопатия. Сосудистые нарушения в области маточно-плацентарного комплекса являются основными предрасполагающими факторами при любом другом дополнительном воздействии, приводящем к отслойке: механической травме, падении на живот, ударе в него, автоаварии и др.

Во время беременности развитию преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты способствуют экстрагенитальная патология (артериальная гипертензия различного генеза, гломерулонефриты, пиелонефриты, эндокринопатии); аутоиммунные состояния (синдромы антифосфолипидный и системной красной волчанки), способствующие иммунологическому конфликту между материнскими и плодовыми тканями с реакцией отторжения; аллергические реакции (на лекарственные вещества, плазму, декстраны, белковые препараты, гемотрансфузию); аномалии развития (двурогая, седловидная) и опухоли (миомы) матки. Вероятность ПОНРП возрастает при расположении плаценты в области локализации миоматоз-ных узлов.

Из осложнений беременности особенно часто к ПОНРП приводит гестоз. При этом имеют значение его длительность и тяжесть, наличие внутриутробной задержки роста плода. Особую группу риска представляют беременные с длительно текущим гестозом либо беременные с быстро нарастающей тяжестью заболевания.

Во время родов преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты может наблюдаться при многоводии, в момент излитая вод или при многоплодии после рождения первого плода, когда резко уменьшается внутриматочный объем и происходит выраженное сокращение матки; при короткой пуповине и запоздалом разрыве плодного пузыря, когда плацента отслаивается в периоде изгнания вследствие потягивания ее короткой пуповиной при продвижении плода или неразрывающимися, несмотря на полное раскрытие шейки, плодными оболочками; при гиперстимуляции матки за счет введения утеротонических средств. Преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты могут вызывать акушерские операции: наружный акушерский поворот, амниоцентез.

Рис. 21.5.

А - частичная отслойка плаценты с наружным кровотечением; б - полная отслойка плаценты (ретроплацентарная гематома, внутреннее кровотечение); в - полная отслойка плаценты с внутренним и наружным кровотечением.

Отслойка плаценты начинается с геморрагии в decidua basalis, нарушающих целостность всех слоев децидуальной оболочки с ее отслойкой от мышечного слоя матки. За счет прогрессирующего разрыва сосудов образуется гематома, которая ведет к отслойке, сдавлению и деструкции плаценты, прилегающей к этому участку.

Отслойка плаценты, начавшаяся на небольшом ее участке, в дальнейшем по тем или иным причинам может не распространяться дальше; кровяной сгусток постепенно уплотняется и частично рассасывается, а на месте отслойки плаценты образуются инфаркты и отложения солей, которые легко обнаруживаются после родов при внимательном осмотре плаценты.

У некоторых беременных участок отслойки плаценты может быстро увеличиваться. По мере растяжения матки вследствие нарастания гематомы снижается контрактильная способность миометрия, в результате чего разорванные сосуды плацентарной площадки в области отслоения плаценты не пережимаются и кровотечение из них может продолжаться. Скапливающаяся кровь отслаивает оболочки от стенки матки и вытекает из половых путей наружу. Если кровь не находит выхода, то она может накапливаться между стенкой матки и плацентой в виде гематомы. Кровь при этом проникает как в плаценту, так и в толщу миометрия, что ведет к перерастяжению стенок матки. Это растяжение может быть настолько значительным, что в стенке матки образуются трещины, распространяющиеся до серозной оболочки и даже на нее. При этом вся стенка матки пропитывается кровью, которая может проникать в околоматочную клетчатку, а в ряде случаев - через трещины серозной оболочки и в брюшную полость. Такое патологическое состояние называют маточно-плацентарной апоплексией. Она была впервые описана A.Couvelaire (1911) и получила название "матка Кувелера". При матке Кувелера после родов часто нарушена сократительная способность миометрия, что приводит к гипотонии, прогрессированию ДВС-син-дрома (диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови), массивному кровотечению.

Клиническая картина и диагностика. Основными клиническими проявлениями ПОНРП являются кровотечение, боль в животе и поясничной области, болезненность и гипертонус матки, острая гипоксия плода. Кровотечение может быть внутренним (ретроплацентарная гематома) и наружным. Степень кровотечения зависит от места и площади отслойки плаценты, гемостатических свойств крови. Кровь, вытекающая из половых путей, бывает разного цвета. Если наружное кровотечение появилось сразу после отслойки, то вытекающая кровь обычно ярко-алая; если от момента отслойки до появления крови прошел определенный промежуток времени, то кровь темного цвета, со сгустками. Если кровь проходит небольшое расстояние от нижнего полюса отслоившейся плаценты до наружного зева, то она имеет алый цвет; если же кровь вытекает из "старой" ретроплацен-тарной гематомы, расположенной высоко у дна матки, то выделения из влагалища часто имеют серозно-кровянистый характер.

Боль в животе является другим основным симптомом ПОНРП. Она обусловлена растяжением стенки матки, имбибицией ее стенки кровью, раздражением брюшины. Особенно выражен болевой синдром при внутреннем кровотечении. Прямая зависимость между степенью кровотечения и интенсивностью боли имеется не всегда. Иногда боли настолько сильные, что могут быть сравнимы только с болями при разрыве матки (ощущение, что что-то "разорвалось" в животе) или при разрыве трубы при внематочной беременности. Иногда боли иррадиируют в симфиз, бедро, часто бывают длительными и нередко приступообразными. При преждевременной отслойке плаценты, расположенной на задней стенке матки, отмечаются боли в поясничной области.

Гипертонус матки, как правило, наблюдается при внутреннем кровотечении и обусловлен наличием ретроплацентарной гематомы, имбибицией кровью и перерастяжением стенки матки. В ответ на постоянный раздражитель в стенке матки она сокращается и не расслабляется.

Острая гипоксия плода при ПОНРП может развиваться на ранних стадиях процесса, особенно при внутреннем кровотечении. Развитие гипоксии плода обусловлено как непосредственно самой отслойкой, так и гипертонусом матки, которые приводят к резкому снижению маточно-плацентарного кровотока. При отслойке более "/з материнской поверхности плаценты плод погибает от гипоксии. В очень редких случаях происходит отслойка всей плаценты, что приводит к быстрой гибели плода.

Формы ПОНРП. По клиническому течению в зависимости от площади отслойки плаценты, тяжести состояния различают легкую, средней тяжести и тяжелую формы.

При легкой форме, когда имеется отслойка небольшого участка, болевые симптомы отсутствуют, матка в нормотонусе, сердцебиение плода не страдает. Видимые слизистые оболочки и кожные покровы обычного розового цвета, пульс иногда учащен, но остается хорошего наполнения.

Единственным симптомом ПОНРП могут быть скудные темные выделения из половых путей. При УЗИ возможно определение ретроплацентарной гематомы. Если кровь выделяется наружу, то установить какие-либо изменения в плаценте не удается. После родов при осмотре плаценты на материнской поверхности ее обнаруживается кратерообразное вдавление (см. рис. 23.6), образованное кровяным сгустком, и сам сгусток.

Вид и плотность сгустка зависят от времени, прошедшего после отслойки. Участок, где произошла отслойка плаценты, часто имеет белесоватый или желтоватый цвет, может быть плотным и шероховатым на ощупь за счет обызвествления. Если незначительная отслойка произошла в родах, то схватки (потуги) усиливаются или ослабевают, иногда становятся нерегулярными, обнаруживаются признаки гипоксии плода, в конце периода раскрытия или в периоде изгнания при целом плодном пузыре часто появляются кровяные выделения.

При средней тяжести имеется отслойка "/4 поверхности плаценты. Начальные симптомы могут развиваться постепенно или внезапно с появлением постоянных болей в животе и выделением из половых путей темной крови со сгустками, иногда алой, в значительном количестве. Тонус матки повышен, полное расслабление матки между схватками отсутствует. За счет ретроплацентарной гематомы матка может иметь асимметричную форму. При пальпации матки отмечается болезненность. Из-за резко выраженного тонуса матки трудно выслушать сердцебиение плода. Плод страдает от гипоксии, может наступить его внутриутробная гибель. Могут появляться выраженные симптомы шока: бледность видимых слизистых оболочек и кожных покровов; кожа холодная, влажная на ощупь. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление снижено, дыхание учащено. При УЗИ можно выявить участок отслойки плаценты в виде эхоне-гативной прослойки между стенкой матки и плацентой.

Тяжелая форма (острая плацентарная недостаточность) наблюдается при отслойке более 2/з плаценты. Начало заболевания, как правило, внезапное: появляются боли в животе. Быстро развиваются симптомы геморрагического шока: слабость, головокружение, часто обморочное состояние. Больная беспокойна, стонет. Кожные покровы и слизистые оболочки бледные, лицо покрыто холодным потом. Дыхание и пульс слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление снижено. При осмотре живот резко вздут, иатка напряжена, с "локальной припухлостью", болезненная, мелкие части ллода и сердцебиение не определяются. Картина внутреннего кровотечения иожет дополняться и наружным кровотечением. Последнее всегда наступает зторично и по сравнению с внутренним бывает менее обильным.

Тяжесть состояния при преждевременной отслойке плаценты определяется не только величиной и скоростью кровопотери, существованием очага постоянного раздражения, но и проникновением в кровоток матери большого количества активных тромбопластинов, образующихся в месте отслойки плаценты, что зачастую вызывает развитие острого синдрома внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром) с массивным потреблением факторов свертывания. В тяжелых случаях отслойки плаценты развивается почечная недостаточность, которая обусловлена как массивной кровопотерей, уменьшением сердечного выброса, гиповолемией, внутрипочечным спазмом сосудов, так и развитием диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Почечная недостаточность проявляется корковым, клубочковым некрозом.

Диагностика. Диагноз преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты устанавливается на основании жалоб, данных анамнеза, клинической картины и объективного исследования. При изучении анамнеза важное значение придается наличию таких экстрагенитальных заболеваний, как артериальная гипертензия, пиелонефрит, гломерулонеф-рит, травмы, гестозы и т.п. Клиническая картина ПОНРП обусловлена степенью и местом отслойки плаценты. Незначительную отслойку нормально расположенной плаценты во время беременности, если имеется незначительная боль в области матки и нет наружного кровотечения, без использования специальных методов исследования можно только заподозрить. Этот диагноз ставят лишь с помощью УЗИ или при осмотре материнской поверхности плаценты после ее рождения. При значительной отслойке плаценты диагноз выставляется с учетом клинической картины и данных УЗИ. Если преждевременная отслойка плаценты произошла в первом периоде родов, то необходимо обращать внимание на то, что схватки усиливаются или ослабевают, становятся нерегулярными; матка между схватками не расслабляется, появляются признаки острой гипоксии плода.

Довольно сложно установить диагноз отслойки нормально расположенной плаценты во втором периоде родов. При этом основными признаками отслойки являются кровяные выделения со сгустками и острая гипоксия плода. Нередко беспокоит распирающая боль в области матки.

Определенные диагностические признаки можно получить при влагалищном исследовании. Во время беременности шейка матки обычно сохранена, наружный зев закрыт, предлежащая часть плода располагается высоко. В первом периоде родов плодный пузырь при отслойке плаценты обычно напряжен, иногда появляется умеренное количество кровянистых выделений со сгустками из матки. При вскрытии плодного пузыря иногда изливаются околоплодные воды с примесью крови.

Из дополнительных методов исследования самым объективным и важным является УЗИ, которое следует проводить как можно раньше при подозрении на отслойку плаценты. Исследование при продольном и поперечном сканировании позволяет определить место и площадь отслойки плаценты, размеры и структуру ретроплацентарной гематомы. Если происходит незначительная отслойка плаценты по краю и имеется наружное кровотечение, т.е. кровь вытекает наружу, то при УЗИ отслойку можно и не обнаружить.

В случае ПОНРП происходят характерные изменения в системе гемостаза. Даже при незначительной отслойке плаценты тромбопластические субстанции тканевого и клеточного происхождения попадают в материнский кровоток, в результате чего развивается картина ДВС-синдрома. Интенсивность его зависит от размеров отслойки плаценты и времени ее развития.

У беременных с выраженными клиническими проявлениями ПОНРП наблюдаются характерные изокоагуляция или гипокоагуляция, что связано с потреблением факторов свертывания крови. При этом снижаются число тромбоцитов, концентрация фибриногена, уровень антитромбина III и повышается концентрация продуктов деградации фибрина/фибриногена.

Во время обследования беременных необходимо дифференцировать преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты от ее пред-лежания, разрыва краевого синуса плаценты, разрыва сосудов пуповины, разрыва матки и др. (табл. 21.1).

Лечение. Выбор метода терапии при ПОНРП зависит от следующих факторов: времени возникновения кровотечения (во время беременности, в родах); общего состояния беременной (роженицы); состояния плода; массивности и величины кровопотери; вида кровотечения (скрытое, наружное, смешанное); срока беременности; состояния родовых путей (степень раскрытия шейки матки); состояния гемостаза.

Таблица 21.1.

Во время беременности при выраженной клинической картине отслойки плаценты, когда наблюдаются болевой синдром, гипертонус матки, гипоксия плода, кровотечение (есть подозрение на маточно-плацентарную апоплексию) и ухудшение общего состояния, показано экстренное родоразрешение путем кесарева сечения, независимо от срока гестации и состояния плода.

Если состояние беременной и плода значительно не страдает, нет выраженного наружного или внутреннего кровотечения (небольшая непрогрессирующая ретроплацентарная гематома), анемии при сроке гестации до 34-35 нед, возможна выжидательная тактика. Лечение при этом проводится под контролем УЗИ при постоянном наблюдении за состоянием плода (допплерометрия, кардиотокография) и включает постельный режим беременной, введение спазмолитических средств, дезагрегантов, поливитаминов, антианемических препаратов, переливание свежезамороженной плазмы и эритроцитной массы по показаниям.

Прогноз при начинающейся отслойке плаценты затруднителен, всегда возможны дальнейшее ее прогрессирование и переход легкой формы заболевания в тяжелую. Особенно должны насторожить даже незначительные повторные кровотечения, которые свидетельствуют о прогрессировании отслойки, что грозит жизни матери и плода. В подобных случаях следует ставить вопрос об абдоминальном родоразрешении даже при удовлетворительном состоянии беременной.

При отслойке плаценты в первом периоде родов, когда нет выраженного кровотечения, состояние роженицы удовлетворительное, тонус матки между схватками нормальный, отсутствуют признаки внутриутробного страдания плода, показана амниотомия. Рациональность амниотомии объясняется тем, что вытекание околоплодных вод ведет к уменьшению кровотечения, уменьшает поступление тромбопластина в материнский кровоток. Амниотомия ускоряет роды, особенно при доношенном плоде. Роды следует вести под постоянным мониторным наблюдением за характером сократительной деятельности матки и сердцебиения плода. Для усиления сократительной деятельности матки использовать окситоцин не рекомендуется, так как активация сократительной деятельности матки способствует поступлению тромбопластина в материнский кровоток и активации коагулопатии потребления. Если в процессе родов кровотечение усиливается, появляется гипертонус матки, отмечаются признаки страдания плода и нет условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути, то в интересах матери и плода показано родоразрешение путем кесарева сечения.

При проведении кесарева сечения по поводу отслойки нормально расположенной плаценты как во время беременности, так и во время родов необходимо внимательно осмотреть не только переднюю, но и заднюю поверхность матки для выявления кровоизлияний под серозную оболочку (матка Кувелера). Фактически диагноз матки Кувелера устанавливают во время кесарева сечения.

При наличии матки Кувелера ("шоковая матка") после кесарева сечения, как правило, показана экстирпация матки без придатков в связи с опасностью кровотечения в послеоперационном периоде вследствие гипо-коагуляции и гипотонии матки. Ограничиваться надвлагалищной ампутацией матки в этой ситуации нецелесообразно из-за часто возникающего кровотечения из культи шейки матки и необходимости релапаротомии для ее удаления. При повышенной кровоточивости во время операции кесарева сечения или экстирпации матки следует поставить дренажную трубку в брюшную полость для контроля за выделениями. Кесарево сечение или экстирпацию матки проводят под эндотрахеальным наркозом. В раннем послеоперационном периоде после кесарева сечения для профилактики кровотечения показаны введение утеротонических средств и контроль за данными гемостазиограммы. Одновременно с остановкой кровотечения в послеродовом периоде родильнице проводят инфузионно-трансфузионную терапию, коррекцию гемостаза.

Во втором периоде родов при выявлении отслойки нормально расположенной плаценты и наличии условий для родоразрешения через естественные родовые пути (полное раскрытие шейки матки, предлежащая часть плода в полости таза) проводят срочное родоразрешение путем наложения акушерских щипцов; при тазовом предлежании плода - его экстракцию; в отсутствие условий для вагинального родоразрешения - кесарево сечение. Во всех случаях родоразрешения через естественные родовые пути после рождения плода необходимы ручное удаление последа (если его отслойка была неполной) и обследование матки. Ручное обследование матки, кроме того, способствует хорошему её сокращению

Чтобы исключить повреждения, необходим также осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал. Одновременно назначают сокращающие матку средства (окситоцин и др.) для предупреждения кровотечения в раннем послеродовом периоде.

При появлении позднего послеродового кровотечения для его остановки показано дополнительное введение утеротонических средств (окситоцин, простагландин) внутривенно или в шейку матки на фоне коррекции гемостаза (см. Лечение ДВС-синдрома). В отсутствие эффекта производится экстирпация матки.

Наиболее эффективным средством для остановки коагулопатического кровотечения является внутривенное введение свежезамороженной плазмы, свежей донорской крови, криопреципитата. При тромбоцитопении показано введение тромбоцитной массы.

Вопрос о введении гепарина является дискутабельным. Гепарин может быть применен в небольших дозах (1500-2000 ЕД) капельно с кровью или кровезаменителем под контролем свертывания крови через 12 ч после экстирпации матки.

Прогноз в отношении жизни матери и плода при ПОНРП весьма сложен. Материнская летальность при ПОНРП составляет 1,6-15,6 %, по данным различных авторов. Основные причины гибели - шок и кровотечение.

Исход заболевания зависит от характера этиологического фактора, тяжести отслойки, состояния гемостаза, своевременности постановки диагноза, момента отслойки плаценты (во время беременности или в родах), характера кровотечения (наружное, внутреннее), выбора адекватного метода лечения, состояния материнского организма.

Перинатальная смертность при преждевременной отслойке обусловлена выраженностью внутриутробной гипоксии, возможной "незрелостью" плода и зависит от своевременности и качества оказания реанимационной неона-тологической помощи.

Профилактика ПОНРП сводится к своевременной диагностике и лечению гестоза, артериальной гипертензии беременных, заболеваний почек, антифосфолипидного синдрома, синдрома красной волчанки и других заболеваний, которые являются факторами, способствующими отслойке плаценты.

Несомненную роль в профилактике ПОНРП играет правильное ведение родов: своевременное вскрытие плодного пузыря, дозированное введение утеротонических средств.

Серьезное осложнение, с которым может столкнуться женщина в положении – отслойка плаценты при беременности.

Данное состояние требует срочной врачебной помощи, так как промедление может стоить жизни еще не родившегося малыша.

Орган, возникающий во время беременности в матке и связывающий мать и плод, связывается плацентой (детским место). Его значение очень велико. Орган отвечает за биологические процессы, благодаря которым малыш нормально развивается в животике. Именно от плаценты зависит жизнь ребенка. Отклонения, патологии, связанные с ней, могут привести к его гибели.

Можно выделить следующие функции плаценты:

• газообменную. Малыш в утробе матери нуждается в кислороде: он попадает в кровь плода из материнской крови через плаценту. Через нее так же передается углекислый газ от ребенка к матери. Небольшая отслойка плаценты может нарушить газообмен;
• питательную и выделительную. Для нормального развития малыша требуются витамины, полезные вещества, вода. Все это он получает посредством плаценты. Через нее же удаляются продукты жизнедеятельности;
• гормональную. Плаценту можно сравнить с эндокринной железой. В ней вырабатываются очень важные гормоны (хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген, пролактин прогестерон и др.), без которых нормальное течение беременности невозможно;
• защитную. Плацента обеспечивает плоду иммунологическую защиту. Антитела матери, проходящие через детское место, предохраняют малыша от различных заболеваний.

Отслойка плаценты: что это, как выглядит и происходит?

Отслойка плаценты – это ее отделение (частичное или полное) от слизистой оболочки матки. При этом между детским местом и стенкой матки накапливается кровь, которая отталкивает плаценту от матки. Плацента не должна отходить во время беременности. Ее отделение от матки должно происходить в третьем родовом периоде. Однако бывают случаи, когда плацента отходит преждевременно.

Чем грозит отслойка плаценты при родах? Данный процесс опасен для малыша, так как может лишить его кислорода и полезных веществ.

Причины преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты

С преждевременным отхождением плаценты сталкиваются женщины в 0,4-1,4% случаев. Оно может возникнуть как во время беременности, так и во время родов в первом или втором периоде. Почему происходит отслойка плаценты? Причины этого процесса различны.

Отделение детского места может быть вызвано нарушениями в сосудистой системе . Капилляры матки и плаценты могут стать более хрупкими и ломкими. Из-за этого возможно нарушение проходимость крови. Подобные изменения в женском организме могут возникнуть при . Также они наблюдаются при наличии некоторых заболеваний: сердечно-сосудистой патологии, гипертонической болезни, болезни почек, ожирения, сахарного диабета и др.

Угроза отслойки плаценты может исходить от воспалительных, дегенеративных и других патологических процессов , протекающих в детском месте и матке. Нарушения могут наблюдаться при миомах матки, пороках ее развития, перенашивании.

К преждевременному отхождению плаценты предрасполагают вредные привычки : чрезмерное употребление напитков, содержащих алкоголь, пристрастие к сигаретам, наркотикам. Ситуация может ухудшиться при анемии (малокровии, снижении числа эритроцитов, низком гемоглобине).

Чаще всего симптомы отслойки плаценты на ранних сроках беременности или более поздних наблюдаются у женщин, для которых предстоящие роды не первые . Причина этого кроется в изменении слизистой оболочки матки.

Наиболее редко встречаются случаи отслойки плаценты по причине аутоиммунных состояний , при которых в женском организме к собственным клеткам вырабатываются антитела. Это может наблюдаться при такой болезни, как красная волчанка.

Аллергия к медикаментозной терапии – еще одна из причин отслойки плаценты на поздних сроках или ранних. Обычно у беременных женщин возникает аллергическая реакция при переливании донорской крови и ее компонентов, введении белковых растворов.

К осложнениям может привести травма живота, полученная при падении, ударе или в аварии. Отслойке плаценты могут также способствовать резкие изменения артериального давления, возникающие при стрессах и прочих нервно-психических воздействиях.

Симптомы отслойки плаценты

На ранних сроках беременности и на поздних сроках симптомы отслойки плаценты могут быть следующими:

• кровотечение;
• напряжение матки и боль при отслойке плаценты;
• нарушение сердечной деятельности у малыша.

Кровотечение может быть наружным (видимым), внутренним (скрытым) или смешанным. Наружное кровотечение легко заметить, так как из влагалища появляются при отслойке плаценты коричневые выделения . Оно наблюдается при отслойке краев плаценты. Если же детское место отсоединилось от матки в центре, а края остались прикрепленными к ее стенке, то кровотечение в таком случае будет называться внутренним. Жидкость будет накапливаться между маткой и плацентой.

При отслойке детского места чувствуется напряжение матки . При ее пальпации ощущается боль . Она может быть тупой, пристуобразной. Иногда боль отдает в области бедра и лона, а также в поясничную область. Наиболее сильно она чувствуется при внутреннем кровотечении.

У плода при преждевременной отслойке плаценты может быть нарушение сердечной деятельности . Его состояние зависит от объема крови, который потеряла женщина, и от размеров отслойки плаценты. Признаки внутриматочного страдания начинают проявляться при отслойке 1/4 площади плаценты. Если отходит 1/3 ее часть, то ребенок начинает испытывать тяжелую кислородную недостаточность. Его смерть наступает при отслаивании 1/3-1/2 части плаценты.

Отслойка плаценты в разные сроки беременности

Отделение детского места от матки проявляется по-разному в зависимости от срока беременности. Довольно часто врачи сталкиваются с преждевременной отслойкой плаценты в первом триместре . При своевременной постановке диагноза и правильном лечении можно избежать страшных последствий. Беременность может дальше продолжаться, а выделения будут отсутствовать. В будущем потерянная площадь соприкосновения плаценты со стенкой матки может быть компенсировано за счет роста плаценты (ее увеличившейся площади).

Отслойке плаценты во втором триместре свойственны такие признаки, как высокий мышечный тонус и напряжение. Действия медицинских работников находятся в прямой зависимости от срока беременности. Например, плацента может продолжать расти до середины второго триместра и компенсировать потерянную ранее площадь.

Наиболее опасно отделение детского места в 3 триместре , ведь все ее компенсаторные возможности полностью исчерпаны, и она уже не может расти. Признаки отслойки плаценты на поздних сроках типичны: наличие боли в животе, напряженность и болезненность матки, кровотечение, страдание плода.

Единственный выход – проведение родоразрешения. Однако стоит отметить, что если площадь отслойки не велика, кровотечения нет и процесс не прогрессирует, то можно доносить ребенка до положенного природой срока, находясь при этом в стационаре под пристальным врачебным наблюдением.

Преждевременная отслойка плаценты в родах – довольно распространенное явление. В идеале это должно произойти на третьем этапе данного естественного процесса. Однако бывает и такое, что отслойка происходит на первом или втором этапе. В такой ситуации врачи либо выполняют стимуляцию родов, либо начинают операцию кесарева сечения.

Диагностика преждевременной отслойки плаценты

При наличии ярко выраженных симптомов выяснить, что отслаивается плацента, совершенно не сложно. Если же симптомы проявляются не в полной мере, например, отсутствует болевой фактор, не наблюдается наружное кровотечение, то диагноз ставят, исключая наличие других болезней, которые могут вызвать подобные симптомы. Оказывает помощь в диагностировании отслойки плаценты УЗИ. Благодаря ему, можно определить площадь плаценты, которая отошла от стенки матки, размеры ретроплацентарной гематомы.

При обследовании может быть поставлен один из трех возможных диагнозов отхождения детского места:

• не прогрессирующая частичная;
• прогрессирующая частичная;
• тотальная.

Плацента может частично отойти от стенки матки на маленьком участке. В таких ситуациях довольно часто закупориваются поврежденные кровеносные сосуды. Кровотечение останавливается и дальнейшего отслоения не происходит. Беременность может протекать совершенно без каких-либо осложнений, а ребенок родится здоровым.

Прогрессирующая частичная отслойка плаценты представляет опасность для плода. Размеры гематомы увеличиваются. Если от стенки матки отойдет большая часть плаценты, то плод погибнет. В такой ситуации очень сильно страдает и сама представительница прекрасного пола, вынашивающая малыша, ведь она теряет большой объем крови. Кровопотеря может привести к геморрагическому шоку. Справиться с таким положением можно благодаря срочному родоразрешению.

Может наблюдаться и тотальная (полная) отслойка детского места. Это происходит в очень редких случаях. Плод практически сразу же погибает, так как прекращается газообмен между ним и матерью.

Лечение отслойки плаценты

Вопрос по поводу того, как лечить отслойку плаценты, доставляет массу беспокойств. При диагностировании преждевременного отхождения детского места перед врачом стоит непростая задача – выбрать метод бережного и быстрого родоразрешения. Также нужно совершать дополнительные действия, направленные на повышение свертываемости крови, борьбу с шоком и кровопотерей.

Выбор метода лечения отслойки плаценты на ранних сроках беременности и более поздних зависит от нескольких параметров:

1. Момента отслойки (во время беременности или при родах);
2. Объема потери крови и выраженности кровотечения;
3. Общего состояния будущей мамы и плода.

Врачи могут отказаться от варианта скорейшего родоразрешения в том случае, если:

• плацента отслоилась на небольшом участке, и данное состояние не прогрессирует;
• срок беременность не больше 36 недель;
• прекратились выделения при отслойке плаценты и объем кровопотери невелик;
• признаки кислородного голодания у плода отсутствуют;
• беременная чувствует себя хорошо и будет находиться в стационаре под наблюдением врачей.

Пациентка должна соблюдать постельный режим . Состояние будущей мамы и малыша должно контролироваться. Нужно регулярно проходить ультразвуковое обследование, кардиотокографию, доплерометрию, следить за свертываемостью крови (она определяется на основе специальных лабораторных анализов).

При отслойке плаценты могут применяться следующие препараты:

• лекарственные средства, действующие расслабляюще на матку;
• спазмолитики;
• кровоостанавливающие средства;
• лекарства для борьбы с анемией.

Если есть какие-либо сопутствующие заболевания и осложнения, то обязательно должна проводиться соответствующая терапия.

От выжидательной тактики придется отказаться, если во время пребывания в стационаре начнут появляться кровянистые выделения после отслойки плаценты. Они могут свидетельствовать о том, что отслоение прогрессирует. В подобных случаях чаще всего принимают решение о проведении . Роды могут вестись и через естественные пути. Это уже зависит от состояния беременной женщины и плода.

Роды в любом случае должны проходить под тщательным наблюдением медицинских работников за сердечной деятельностью ребенка. Если женщина родила естественным путем, то после появления на свет малыша требуется проведение ручного обследования маточной полости.

После кесарева сечения матка также осматривается с целью оценки состояния ее мышечного слоя. Если он пропитан кровью, то матку удаляют, так как в дальнейшем она может стать источником кровотечений.

Беременность после отслойки плаценты

Женщин, перенесших отслойку плаценты при предыдущей беременности, интересует вопрос, касающийся того, повторится ли подобная ситуация при следующем вынашивании. Стоит отметить, что вероятность отхождения детского места высока. У 20-25% представительниц прекрасного пола ситуация повторяется вновь.

К сожалению, современная медицина еще не в силах полностью исключить возможность отслойки плаценты при беременности при последующих вынашиваниях.

Попытаться избежать отслойки плаценты можно без помощи врачей. Для этого нужно предупредить возникновение факторов риска на ранних сроках беременности:

• контролировать свое артериальное давление;
• в обязательном порядке посещать плановые осмотры;
• периодически проходить ультразвуковое исследование, благодаря которому можно выявить даже небольшую гематому отслойки плаценты;
• соблюдать здоровый образ жизни (отказаться от спиртных напитков, табачных изделий, наркотических средств, вредной еды);
• беречь себя от травм, пристегиваться в машине;
• при обострении хронических заболеваний, возникновении воспалительных процессов нужно не закрывать на них глаза, а приступать к лечению;
• предотвращать возникновение аллергических реакций.

В заключение стоит отметить, что преждевременная отслойка плаценты – это очень серьезное состояние, которое угрожает жизни ребенка. С ним может столкнуться любая представительница прекрасного пола.

При возникновении первых признаков отслойки плаценты (вагинальных кровотечений или выделений соответствующего цвета, маточной боли, боли в спине или внизу живота, отсутствие шевеления ребенка в утробе) следует немедленно обратиться за помощью к врачам. Если здоровью мамы и малыша ничего не будет угрожать, то беременность будет продолжаться, но под наблюдением специалистов.

Если же отслойка плаценты прогрессирует, то требуется немедленное радоразрешение с помощью кесарева сечения или естественным путем, так как последствия отслойки плаценты на ранних сроках беременности или более поздних могут быть очень печальными, если не уделить этому должного внимания.

Мне нравится!

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - это отслоение плаценты, расположенной в верхнем сегменте матки, во время беременности или в І-ІІ периодах родов. Частота отслойки составляет от 0,3 до 0,5 % общего количества родов, или 1-2 % всех беременностей, и до 30 % причин материнской смертности, поэтому данная патология относится к тяжелым формам осложнений беременности и родов.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты является второй по частоте причиной акушерских кровотечений во время беременности и родов. Преждевременная отслойка плаценты всегда представляет угрозу здоровью, жизни беременной, роженицы и особенно плода в связи с кровотечением. Показатели материнской смертности при преждевременной отслойке плаценты, по данным литературы, остаются довольно высокими - от 1,6 до 15,6%. Перинатальная смертность при преждевременной отслойке плаценты сохраняется в пределах 20-40%. Отслойка плаценты как во время беременности, так и в течение 1-го и 2-го периодов родов, независимо от того, где она прикрепляется к стенкам матки, считается преждевременной. Частота отслойки, требующей неотложной помощи, составляет 0,3-0,5%. В отличие от предлежания плаценты отслойка плаценты обычно возникает в более поздние сроки беременности, с началом родов, свыше 90% детей имеют массу более 1500 г.

Классификация (основана на степени отслойки плаценты от стенки матки и локализации отслойки):

• 1. Полная отслойка (отслойка всей плаценты).
• 2. Частичная отслойка:

центральная.

Анатомическая классификация

В соответствии с локализацией гематомы с анатомической точки зрения существует пять видов преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты:

• 1. Кровоизлияние под оболочки, то есть субхорионическая гематома.
• 2. Кровоизлияние в области нижнего края плаценты - первым его признаком будет кровотечение из половых путей.
• 3. Кровоизлияние в амниотическую полость после разрыва оболочек.
• 4. Кровоизлияние под плаценту - образуется большая ретроплацентарная гематома.
• 5. Кровоизлияние в толщу миометрия - происходит инфильтрация межмышечных промежутков кровью, а в тяжелых случаях формируется так называемая матка Кювелера.

Клиническая классификация

Page с соавт. выделяют четыре степени тяжести отслойки плаценты (табл.1).

Основные звенья патогенеза:

спонтанный разрыв сосудов плацентарного ложа. Неспособность матки к эффективному сокращению в результате того, что сосуды не пережаты, и образуется ретроплацентарная гематома.

Ранее основной причиной преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты считали механические факторы - травму живота, увеличение объема матки, а затем ее быстрое опорожнение (при многоводии, многоплодии, крупном или гигантском плоде), короткость пуповины, запоздалый разрыв плодного пузыря, дистрофические изменения эндометрия. В настоящее время большое значение в возникновении преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты придают изменениям сосудов вследствие позднего токсикоза беременных, гипертонической болезни или заболеваний почек. Механические и стрессовые факторы имеют определенное значение, особенно если они сочетаются с указанной патологией.

Многие современные авторы полагают, что в основе пускового механизма преждевременной отслойки плаценты лежит иммунологический конфликт между материнским организмом и тканями фетоплацентарного комплекса, в результате чего наступает отторжение.

Механизм отслойки заключается в образовании базальных гематом в результате патологических изменений сосудов децидуальной оболочки. Отграниченные гематомы, достигая значительных размеров, разрушают базальную пластинку и прорываются в межворсинковое кровяное русло. Возникают отслойка плаценты от стенки матки и сдавление плацентарной ткани образовавшейся гематомой. Макроскопически при частичной отслойке на материнской поверхности плаценты обнаруживаются фасетки ("старая" отслойка) или сгустки крови ("острая" отслойка).

Микроскопически в зависимости от давности и площади отслойки плаценты выявляются различные изменения плаценты, соответствующие структуре острых и подострых геморрагических инфарктов. Особо благоприятным фоном для возникновения этой микроскопической картины является тяжелый поздний гестоз, при котором в сосудах плаценты отмечается массивное отложение фибрина с закрытием просвета капилляров, пролиферативный эндартериит, разрыв дециду-альных артерий.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - это не что иное, как переход хронической формы недостаточности маточно-плацентарного кровообращения в острую с определенной клинической симптоматикой. Этому осложнению всегда предшествуют хронические нарушения маточно-плацентарного кровообращения в виде последовательно возникающих изменений: спазма артериол и капилляров базального отдела децидуальной оболочки, входящего в состав материнской части плаценты, повышения вязкости крови со стазом эритроцитов, их агрегацией, лизисом и высвобождением кровяного тромбопластина, синдрома ДВС. Ухудшение микрокровотока в плаценте приводит к уменьшению эластичности сосудистой стенки, повышению ее проницаемости. Это способствует разрыву артериол, капилляров, формированию микрогематом, постепенно сливающихся, разрушающих базальную пластинку децидуальной ткани, захватывающих межворсинчатые пространства и образующих в месте отслойки плаценты все увеличивающуюся ретроплацентарную гематому.

Клинико-диагностические критерии преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты может быть у беременных в случае следующей патологии:

преэклампсия;

заболевания почек;

изоимунный конфликт между матерью и плодом;

перерастяжение матки (многоводие, многоплодие, большой плод);

заболевания сосудистой системы;

сахарный диабет;

заболевания соединительной ткани;

воспалительные процессы матки, плаценты;

аномалии развития или опухоли матки (подслизистые, интрамуральные миомы).

Редкие причины:

физическая травма;

психическая травма;

внезапное уменьшение объема околоплодных вод;

абсолютно или относительно короткая пуповина;

патология сократительной деятельности матки.

Клиническая картина. Ведущими симптомами преждевременной отслойки плаценты являются кровотечение и боли, остальные симптомы связаны с этими двумя: общая и локальная болезненность матки при пальпации, ее гипертонус, гипоксия или гибель плода. Кровотечение может быть наружным, внутренним и комбинированным. Наружное кровотечение наблюдается при краевой (боковой) отслойке плаценты и открытой шейке матки. Преждевременная отслойка плаценты с образованием ретроплацентарной гематомы характеризуется внутренним кровотечением. Комбинированное кровотечение возникает при боковой отслойке плаценты с незначительным открытием цервикального канала. Кровотечение может быть незаметным, массивным и даже сопровождаться геморрагическим шоком. В зависимости от объема кровопотери развиваются различной степени гемодинамические нарушения, симптомы коагулопатии, вплоть до ДВС-синдрома. Боль наблюдается почти всегда. Даже небольшая отслойка плаценты сопровождается повышением тонуса и болезненностью матки. Генерализованная или местная болезненность матки всегда наблюдается при отслойке плаценты с образованием "матки Кувелера". Клиническая картина преждевременной отслойки плаценты дополняется также симптомами, характерными для тех заболеваний, которые ей предшествовали: гестозы беременных, гипертоническая болезнь, патология почек и др. Дистресс-синдром плода развивается пропорционально объему кровопотери у матери. Первичные нарушения у плода определяются по показаниям маточно-плацентарного кровотока при исследованиях по Допплеру, прогрессирование их приводит к гибели плода.

Клинические симптомы

• 1. Болевой синдром: острая боль в проекции локализации плаценты, которая потом распространяется на всю матку, спину и становится диффузной. Боль наиболее выражена при центральной отслойке и может быть не выраженной при краевой отслойке. При отслойке плаценты, которая расположена на задней стенке, боль может имитировать почечную колику.
• 2. Гипертонус матки вплоть до тетании, которая не снимается спазмолитиками, токолитиками.
• 3. Кровотечение из влагалища может варьировать в зависимости от степени тяжести и характера (краевая или центральная отслойка) от незначительного до массивного. Если формируется ретроплацентарная гематома, внешнее кровотечение может отсутствовать.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты бывает легкой и тяжелой. Тяжесть патологии зависит от степени кровопотери, которая обусловлена как площадью отслойки плаценты (частичная, полная), так и ее быстротой.

При легкой степени тяжести общее состояние беременной или роженицы не страдает. Гемодинамические показатели остаются в пределах нормы. Сердцебиение плода не нарушено. Тяжелая степень отслойки плаценты сопровождается ухудшением состояния больной, вплоть до появления симптомов шока. Бледность кожных покровов, тахикардия, падение артериального давления быстро прогрессируют. Появляются и стремительно нарастают симптомы внутриматоч-ной гипоксии плода, быстро наступает его гибель.

Кровотегение бывает внутренним, наружным и комбинированным. Даже при одинаковой кровопотере внутреннее кровотечение считается наиболее опасным и часто сопровождается геморрагическим шоком. Вид кровотечения зависит от локализации гематомы (рис.3), Если гематома возникает в центре плаценты, то наружного кровотечения может не быть или оно появляется позже. Большая маточно-плацентарная гематома, не найдя выхода во влагалище, растягивает плацентарную площадку, и возникает маточно-плацентарная апоплексия, описанная А. Кувелером. Стенки матки пропитываются кровью, иногда проникающей в параметрии, при этом серозный покров может нарушаться, происходит разрыв матки с излитием крови в брюшную полость.

Рис. 3. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты: а - центральная; б - краевая

Матка с массивными кровоизлияниями имеет вид "мраморной", сократительная способность ее резко снижается. На этом фоне часто возникают проявления ДВС-синдрома за счет проникновения тромбопластических субстанций в материнский кровоток.

Если отслойка плаценты происходит по периферии, кровь даже при небольшой гематоме может быстро отслоить плодные оболочки и кровотечение оказывается наружным. Цвет крови, вытекающей через влагалище при острой отслойке, алый, при отслойке значительной давности - коричневый, серозно-кровянистый с темными сгустками. Состояние больной, как правило, соответствует видимой кровопотере.

Болевой синдром - чрезвычайно важный признак преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Он возникает из-за растяжения серозной оболочки матки. Характер болей варьирует от слабых до интенсивных.

Иногда боли отсутствуют, если отслойка плаценты произошла на незначительном участке. Диагноз в таких случаях устанавливается ретроспективно - при осмотре плаценты после родов.

Слабый или умеренно выраженный болевой симптом сопровождает отслойку, начинающуюся от края плаценты.

В тяжелых случаях внезапно возникают сильные, распирающие боли в животе, общее состояние резко ухудшается, нарушается гемодинамика: пульс и дыхание учащаются, АД быстро падает, кожные покровы бледнеют. Живот увеличен в объеме, матка в состоянии гипертонуса, очень болезненна при пальпации. Если отслоившаяся плацента расположена на передней или переднебоковой стенке матки, то можно определить мягковатую, болезненную выпуклость. Болевой синдром нередко выражен в такой степени, что больная не дает дотронуться до живота. Быстро развивается картина геморрагического шока. Кровотечение чаще внутреннее. Оно сопровождается развитием ретроплацентарной гематомы.

Состояние плода зависит в первую очередь от площади и быстроты отслойки плаценты. Большинство авторов считают, что при острой отслойке менее 1/3 плаценты плод находится в состоянии гипоксии, при отслойке 1/3 и более плод всегда погибает. Гибель плода может наступить при отслойке меньшей площади плаценты, если она имеет морфологические или функциональные признаки недостаточности.

Диагностика

Преждевременная отслойка плаценты диагностируется на основании клинических признаков: боли в животе, повышение тонуса матки, признаки внутреннего и (или) наружного кровотечения, нарушение сердцебиения плода. Вероятность точного диагноза повышается, если эти симптомы появляются у беременных с поздними гестозами, гипертонической болезнью, заболеваниями, почек, недостаточностью кровообращения, при патологии сердца.

• 1. Оценка состояния беременной, которая будет зависеть от величины отслойки, объема кровопотери, появления симптомов геморрагического шока или ДВС-синдрома.
• 2. Наружнее акушерское обследование:

гипертонус матки;

матка увеличена в размерах, может быть деформирована с локальным выпячиванием, если плацента расположена по передней стенке;

болезненность при пальпации;

затруднения или невозможность пальпации и аускультации сердцебиения плода;

появление симптомов дистресса плода или его гибель.

3. Внутреннее акушерское исследование:

напряженность плодного пузыря;

при излитии околоплодных вод возможна их окраска кровью;

кровотечение из матки разной интенсивности.

4. УЗ-исследования (эхо-негативное между маткой и плацентой), но этот метод не может быть абсолютным диагностическим критерием, так как гипоэхогенная зона может визуализироваться у пациенток и без отслойки.

Дифференциальный диагноз проводят с предлежанием плаценты и разрывом матки.

Сходные симптомы иногда имеет синдром сдавления нижней полой вены. Отсутствие болевого симптома, повышение тонуса матки, а также быстрое улучшение состояния больной и плода при перемене положения тела помогают исключить эту патологию.

Тактика ведения беременности и родов. При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты необходимо предупреждать развитие геморрагического шока и ДВС-синдрома, а при их возникновении - создавать условия, повышающие эффективность интенсивной терапии. Поэтому главной задачей лечения является бережное и быстрое родоразрешение. Остановить прогрессирование отслойки плаценты и кровотечение невозможно без опорожнения матки. Этому требованию отвечает абдоминальное кесарево сечение, которое после извлечения плода позволяет диагностировать маточно-плацентарную апоплексию и, следовательно, своевременно ампутировать матку. Кроме того, в случае развития острой формы ДВС-синдрома чревосечение обеспечивает возможность незамедлительного производства экстирпации матки.

При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, возникшей в конце I или во II периоде родов, особенно если она обусловлена механическими факторами (короткость пуповины, излитие околоплодных вод и т.д.), роды могут быть закончены через естественные родовые пути. Принцип быстрого опорожнения матки остается неизменным и в этих случаях. В зависимости от акушерской ситуации родоразрешение проводится с помощью акушерских щипцов или вакуум-экстрактора, извлечением за ножку или с применением плодоразрушающих операций. У всех женщин после окончания родов через естественные родовые пути плацента отделяется рукой; если она уже отделилась, то проводят обследование матки, чтобы исключить (или подтвердить) нарушение целостности матки и своевременно диагностировать и, следовательно, лечить гипотонию мускулатуры матки.

Тактика ведения женщин с преждевременной отслойкой плаценты заключается в осуществлении мероприятий, направленных на снижение материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Основным следует считать определение объема кровопотери и проведение заместительной терапии. Для возмещения кровопотери лучше всего вводить эритроцитарную массу. Считается, что более чем у 20% женщин с преждевременной отслойкой плаценты уже при поступлении в стационар констатируется смерть плода

Действия фельдшера:

Для оказания помощи необходимо врачебное вмешательство.

При этой патологии необходимо быстрое обеспечение госпитализации и развертывание операционной, адекватное восполнение кровопотери и борьба с нарушениями свертывания и гемодинамики. Поэтому женщина направляется в ближайший родильный дом, в который сообщается о ее поступлении, диагноз и некоторые сведения (например, группа крови и резус-фактор).

Транспортировка на носилках с опущенным головным концом и обеспечением контакта с веной и инфузионной терапии.

При минимальных проявлениях отслойки (когда ее трактуют как наличие плацентарной недостаточности) проводится консервативное лечение, если это не грозит жизни и здоровью матери и плода. Акушерская тактика определяется только врачом, лечение проводится в стационаре.

Лечение

Необоснованно запоздалое родоразрешение приводит к гибели плода, развитию матки Кювелера, массивной кровопотери, геморрагического шока и ДВС-синдрома, потере репродуктивной функции женщины.

• 1. В случае прогрессирующей преждевременной отслойки плаценты во время беременности или в первом периоде родов, при появлении симптомов геморрагического шока, ДВС-синдрома, признаков дистресса плода независимо от срока беременности требуется срочное родоразрешение путем кесаревого сечения. При наличии признаков матки Кювелера - экстирпация матки без придатков.
• 2. Восстановление величины кровопотери, лечение геморрагического шока и ДВС-синдрома.
• 3. В случае непрогрессирующей отслойки плаценты отсутствии позднего гестоза возможно динамическое наблюдение при недоношенной беременности до 34 недель (проведение терапии для созревания легких плода) в учреждениях, где есть круглосуточное дежурство квалифицированных акушеров-гинекологов, анестезиологов, неонатологов. Проводится мониторное наблюдение за состоянием беременной и плода, КТГ, УЗИ в динамике.

Особенности кесаревого сечения:

предшествующая операции амниотомия (если есть условия);

обязательная ревизия стенок матки (в особенности внешней поверхности) с целью исключения маточно-плацентарной апоплексии;

в случае диагностирования матки Кювелера - экстирпация матки без придатков;

при небольшой площади апоплексии (2-3 очага диаметром 1-2 см или один до 3 см) и способности матки к сокращению, отсутствии кровотечения и признаков ДВС-синдрома при необходимости сохранить детородную функцию (первые роды, мертвый плод) консилиумом решается вопрос о сохранении матки. Хирурги наблюдают некоторое время (10-20 мин) при открытой брюшной полости за состоянием матки и при отсутствии кровотечения дренируют брюшную полость для контроля гемостаза. Такая тактика в исключительных случаях допускается лишь в учреждениях, в которых имеется круглосуточное дежурство акушера-гинеколога, анестезиолога;

в раннем послеоперационном периоде необходимо тщательное наблюдение за состоянием роженицы.

Тактика при отслойке плаценты в конце І или во ІІ периоде:

необходима немедленная амниотомия, если околоплодный пузырь целый;

при головном предлежании плода - наложение акушерских щипцов;

при тазовом предлежании - экстракция плода за тазовый конец;

при поперечном положении второго плода из двойни выполняется акушерский поворот с экстракцией плода за ножку. В некоторых случаях более надежным будет кесарево сечение;

ручное отделение плаценты и удаление последа;

сократительные средства - в/в 10 ЕД окситоцина, при отсутствии эффекта 800 мкг мизопростола (ректально);

тщательное динамическое наблюдение в послеродовом периоде;

восстановление величины кровопотери, лечение геморрагического шока и ДВС-синдрома.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017

Преждевременная отслойка плаценты (O45)

Акушерство и гинекология

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «27» декабря 2017 года
Протокол № 36

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - это частичное или полное отделение нормально расположенной плаценты от стенок матки, которое происходит до рождения плода во время беременности или родов в сроке 20 недель и более .

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Дата пересмотра протокола : 2013 год (пересмотр 2017 г).

Сокращения, используемые в протоколе:

ПОНРП	-	преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
АГ	-	артериальная гипертензия
КС	-	кесарево сечение
ВОП	-	врач общей практики
ПМСП	-	первичная медико санитарная помощь
КТГ	-	Кардиотокограмма
АФС	-	Антифосфолипидный синдром
УЗИ	-	Ультразвуковое исследование
ЧСС	-	Частота сердечных сокращений
РКИ	-	Рандомизированное контролируемое испытание.

Пользователи протокола : акушеры-гинекологи, акушерки, ВОП.

Шкала уровня доказательности:
Таблица 1 Шкала уровня доказательности:

Классификация силы рекомендаций
Уровень доказательности	Описание
I	Доказательства, полученные по крайней мере из одного качественного рандомизированного контролируемого испытания.
II-1	Доказательства, полученные, из хорошо спланированного контролируемого исследования без рандомизации.
II-2	Доказательства, полученные, из хорошо спланированного когортного исследования или исследования типа «случай -контроль», одно- или многоцентрового.
II-3	Доказательства, полученные из нескольких серий случаев с наличием вмешательства и без вмешательства.
Степень рекомендаций
Класс А	требует по крайней мере одного мета-анализа, систематического обзора или РКИ, или доказательства расценены как хорошие и непосредственно применимые для целевой популяции.
Класс В	требует доказательств, полученных из хорошо проведенных клинических испытаний, непосредственно применимых для целевой популяции и демонстрирует полную согласованность результатов; или доказательства экстраполированы из мета-анализа, систематического обзора и РКИ.
Класс С	требует доказательств, полученных из отчетов экспертных комиссий, или мнений и/или клинического опыта авторитетных лиц, указывает на недостаток клинических исследований хорошего качества.
Класс D	экспертное мнение без критической оценки, или основанное на клиническом опыте илилабораторных исследованиях.

Классификация

Классификация

Выделяют три типа кровотечения при ПОНРП:
· наружное кровотечение - отслаивается край плаценты и кровь вытекает наружу из половых путей.
· скрытое кровотечение - ретроплацентарное, кровь скапливается между плацентой и стенкой матки, часто с выраженной экстравазацией и имбибицией в миометрий, кровотечения из половых путей при этом нет.
· смешанное кровотечение - часть крови вытекает наружу из половых путей, а часть остается ретроплацентарно.

Клиническая классификация ПОНРП
Легкая степень (40% случаев):
· объем кровопотери из половых путей не более 100 мл при образовании ретроплацентарной гематомы наружное кровотечение отсутствует;
· тонус матки слегка повышен;
· ЧСС плода в пределах нормы;
· состояние беременной женщины или роженицы удовлетворительное;
· основные физиологические параметры и показатели свертывающей системы в норме (АД, пульс, ЧДД, гемоглобин, тромбоциты, гематокрит, фибриноген, МНО, АЧТВ)

Средняя степень (45% случаев):
· Объем кровопотери из половых путей 100 - 500 мл. При образовании ретроплацентарной гематомы наружное кровотечение отсутствует
· тонус матки повышен. Возможна болезненность матки при пальпации.
· отмечаются аномалии сердечного ритма плода (тахикардия, брадикардия), иногда отсутствие сердцебиения плода.
· у беременной отмечается тахикардия, ортостатическая гипотония и низкое артериальное и пульсовое давление.
· возможно снижение уровня фибриногена, тромбоцитов, гемоглобина, гематокрита, изменение МНО, АЧТВ.

Тяжелая степень (15% случаев)
· объем кровопотери более 500 мл. При образовании ретроплацентарной гематомы наружное кровотечение отсутствует
· матка резко напряжена, болезненная при пальпации.
· антенатальная гибель плода
· у беременной развивается геморрагический шок.
· присоединяется ДВС- синдром.

Факторы риска ПОНРП
· Артериальная гипертензия до и во время беременности;
· Насильственные действия в отношении беременной, падения, травмы
· Курение, употребление наркотиков
· Экстрагенитальная патология (гломерулонеарит, тяжелая анемия) и эндокринопатии (сахарный диабет);
· Аутоиммунные состояния (АФС, системная красная волчанка);
· Генетические дефекты гемостаза, предрасполагающие к тромбозам;
· Короткая пуповина, предлежание плаценты;
· Быстрая декомпрессия перерастянутой матки (при многоплодии, многоводии);
· Многорожавшие, кесарево сечение в анамнезе;
· ПОНРП в анамнезе;
· Внутриутробные инфекции;
· Аномалии развития и опухоли матки;
· Юный или старший (>40 лет) возраст первородящих;

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Жалобы:
· кровотечение из половых путей;
· боли в животе;
· напряжение и болезненность матки.

Сбор анамнеза: Расспросить не было ли травм, характер кровотечения, сопровождается ли кровотечение болью, были ли кровотечения ранее и выяснить возможные факторы риска ПОНРП.

Физикальное обследование:
При объективном осмотре и обследовании отмечается:
· болезненность и напряжение матки (преимущественно в тяжелых случаях);
· увеличение матки в динамике при формировании ретроплацентарной гематомы;
· может быть окрашивание околоплодных вод кровью;
· возможны признаки геморрагического шока;
· признаки нарушения ритма сердечной деятельности плода (тахикардия, брадикардия);
· ПОНРП может спровоцировать начало родов.
Кровотечение из половых путей наблюдается в 80% случаев, в 20% формируется ретроплацентарная гематома. Боль, чаще внезапная, носит постоянный характер, локализуется внизу живота и в пояснице.

Инструментальные методы исследования:
· УЗИ - информативность УЗИ 25% (УД - II-2).
УЗИ необходимо проводить для установления жизнеспособности и наличия сердцебиения плода, если жизнеспособность плода невозможно определить с помощью аускультации наружным методом. Отсутствие ретроплацентарной гематомы на УЗИ не исключает отслойку плаценты.
NB! Диагноз отслойки плаценты является в большой степени клиническим диагнозом. Кесарево сечение не должно откладываться для проведения УЗИ, если имеются клинические признаки нестабильного состояния матери и плода. [D]
NB! По возможности, КТГ может быть выполнен тогда, когда знания о состоянии плода будет влиять на сроки и способ родоразрешения.

Лабораторные исследования:
· общий анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты);
· общий анализ мочи;
· определение группы крови и Резус-фактора.
NB! тест Клейгауэра Бетке проводится у женщин с резус-отрицательной кровью для измерения фетоматеринского кровотечения, с целью рассчитать требуемую дозу антирезусного иммуноглобулина (anti-DIg). [D]
NB! анализ свертывающей системы, печеночные пробы, почечные показатели, электролиты, проба на перекрестную совместимость проводят при сильном, массивном кровотечении.
NB! при незначительном (легкая степень) кровотечении необходимо провести общий анализ крови. Нет показаний для взятия коагулограммы, только если количество тромбоцитов не отклонено от нормы.

Показания для консультации специалистов: консультация узких специалистов по показаниям или при наличии сопутствующих патологий.

Дифференциальный диагноз

Диагностический алгоритм дифференциальной диагностики при ПОНРП

Таблица - 2. Дифференциальный диагноз ПОНРП.

Симптомы	ПОРНП	Предлежание плаценты	Предлежание сосудов пуповины	Ложные схватки	Опухоль шейки матки
Болевой синдром	От незначительной до резкой боли	Отсутствует	отсутствует	Схваткообразная боль	отсутствует
Кровотечение	Могут отсутствовать при скрытой форме ПОНРП в 20%		Внезапное после амниотомии или излития околоплодных вод	Отсутствуют	От незначительных до обильных
Тонус матки	Постоянный гипертонус	Нет	Нет	Между схватками расслабляется	Нет
Гемодинамика	Страдает	Не страдает	Не страдает	Не страдает	Не страдает
Состояние плода	При прогрессировании ПОНРП до антенатальной гибели плода	удовлетворительное	Прогрессивно ухудшается	удовлетворительное	Удовлетворительное

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Во время консультирования беременных женщин с кровотечением из половых путей при подозрении или установленной ПОНРП в условиях ПМСП вагинальное исследование не проводится. Беременная срочно транспортируется в стационар третьего уровня регионализации перинатальной помощи.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Тактика ведения беременности при ПОНРП зависит от следующих показателей: величина кровопотери; состояние беременной и плода; срок гестации; состояние гемостаза. На уровне приемного отделения показано проведение первичного осмотра с оценкой жизненно важных функции. При необходимости начало реанимационных мероприятий и поиск причины кровотечения или шока.
Если состояние беременной и плода удовлетворительное, нет выраженного наружного или внутреннего кровотечения (небольшая непрогрессирующая ретроплацентарная гематома по данным УЗИ), анемии при сроке гестации до 34- 36 недель при постоянном наблюдении за состоянием плода (допплерометрия, КТГ) возможна выжидательная тактика. Профилактика РДС плода смотрите протокол «Преждевременные роды». Родоразрешение через естественные родовые пути возможно при следующих условиях:
· степень тяжести отслойки плаценты - легкая степень;
· кровопотеря менее 250 мл;
· не прогрессирующая ретроплацентарная гематома по данным УЗИ;
· отсутствие признаков нарушения жизнедеятельности плода (УЗИ, доплерография матки и плода, КТГ);
· отсутствие лабораторных и клинических признаков коагулопатии.
При наличии данных условий показана ранняя амниотомия, мониторинг состояния плода (постоянная КТГ) и роженицы (лист наблюдений с мониторингом АД, пульса, ЧДД, диуреза, выделений из половых путей) в течение родового акта. Влагалищные родоразрешающие операции (наложение акушерских щипцов, вакуум - экстракция плода) во втором периоде родов проводится по акушерским показаниям и/или по показаниям со стороны матери. После родоразрешения профилактика кровотечения проводится по общепринятой схеме активного ведения третьего периода родов. Если диагностируется антенатальная гибель плода, при условии удовлетворительного состояния матери и отсутствия изменений в лабораторных показателях, вагинальное родоразрешение является более предпочтительным. [С]

Если кровотечение от легкого до умеренного (состояние матери стабильное), дальнейшие действия будут зависеть от состояния внутриутробного плода. Если частота сердечных сокращений плода патологическая (меньше 100 или больше 180 ударов в минуту, патологическая КТГ) показано срочное вагинальное родоразрешение при наличии условий для быстрого родоразрешения или кесарево сечение, если вагинальное родоразрешение произвести невозможно.

При наличии клиники средней, тяжелой степени ПОНРП и отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути показано кесарево сечение.
Тактика при обнаружении матки Кювелера во время лапаротомии (багровый или синюшный цвет матки в результате пропитывания кровью из ретроплацентарной гематомы):
· если в динамике наблюдения и проведения хирургического гемостаза (при наличии показаний) матка хорошо сокращается, вопрос сохранения матки решается консилиумом врачей.
· При атонии, не поддающейся терапии утеротониками, отсутствии эффекта от хирургического гемостаза (гемостатические швы по B-Lynch, матрасные или другой модификации, перевязки маточных, яичниковых, а затем внутренних подвздошных артерий) при продолжающемся кровотечении производят гистерэктомию.

Медикаментозное лечение : нет

Немедикаментозное лечение при наличии легкого кровотечения :
Режим: II.
Диета: персонализированная.
Оценка состояния беременной (лист наблюдения с мониторингом АД, пульса, ЧДД, Т, диуреза, выделений из половых путей) и внутриутробного плода (лист наблюдения с мониторингом аускультации плода, КТГ 2 раза в сутки).

Хирургическое вмешательство:
Кесарево сечение (смотрите клинический протокол по кесареву сечению);

Дальнейшее ведение
В послеоперационном/послеродовом периоде профилактика кровотечения и тромбозов в соответствии с рисками (смотрите клинический протокол по тромбоэмболическим осложнениям в акушерстве).

Профилактические мероприятия в группе риска по развитию ПОНРП:
. прием аспирина с целью снижения риска развития преэклампсии (протокол «Артериальная гипертензия у беременных»).
. отказ от курения, приема наркотиков;
. соблюдение интергенетического интервала после операции кесарева сечения более 1 года.

Индикаторы эффективности лечения:
. частота гистерэктомий при ПОНРП;
. удельный вес консервативного родоразрешения при ПОНРП;
. перинатальная и материнская смертность.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации: нет

Показания для экстренной госпитализации:
. кровотечение из половых путей после 20 недели беременности;
. нарастающие боли внизу живота при повышенном тонусе матки, изменение качества шевелений плода вплоть до отсутствия.
Госпитализация в учреждения третьего уровня регионализации перинатальной помощи.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
   1. 1) Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Antepartum Haemorrhage. Green–top. Guideline No. 63 November 2011. 2) Клиническое руководство по кесареву сечению. Национальный центр сотрудничества по охране здоровья женщин и детей. Руководство RCOG, 2011г. 3) Оперативное акушерство Манро Керра. Томас Ф. Баскетт, Эндрю А.Калдер, Сабаратнам Арулкумаран и другие. 2010г. 4) Акушерство. Справочник Калифорнийского университета 1999г. 5) Centre for Maternal and Child Enquiries (CMACE). Saving Mothers’ Lives: reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006–08. The Eighth Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. BJOG 2011; 118 (Suppl. 1):1–203 6) McGEOWN P (2000): Practice Recommendations for Obstetric emergencies. British Journal of Midwifery Vol.9 No.2 71-73 7) Comprehensive Textbook of Postpartum Hemorrhage An Essential Clinical Reference for Effective Management 2nd Ed. /Edit.: S. Arulkumaran, M. Karoshi, L. G. Keith, A.B. Lalondé, Ch. B-Lynch-The Global Library of Women’s Medicine-Sapiens Publishin-2012-654 р.

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Бапаева Гаури Биллахановна - доктор медицинских наук, ассоциированный профессор, руководитель отдела акушерства и гинекологии филиала АО «Национальный научный центр материнства и детства».
2) Сармулдаева Чапен Акановна - кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по аудиту ГКП на ПХВ «Центр перинатологии и детской кардиохирургии», г.Алматы.
3) Копобаева Ирина Леонидовна - врач акушер-гинеколог высшей категории, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет».
4) Ан Зоя Николаевна - врач акушер-гинеколог высшей категории, национальный эксперт по ЭПУ г. Астана.
5) Калиева Шолпан Сабатаевна - кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой клинической фармакологии и доказательной медицины РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет».

Указание на отсутствие конфликта интересов : нет.

Рецензенты:
1) Ион Бологан - Государственный университет медицины и фармакологии им. Николая Тестемицану, доктор медицинских наук, г. Кишинев, Молдова;
2) Kaпрош Христиана - Государственный Университет Медицины и фармации им. Николая Тестемицану, доктор медицинских наук, г. Кишинев, Молдова.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Мобильное приложение "Doctor.kz"

Ищете врача или клинику?

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) – преждевременное (до рождения ребенка) отделение нормально расположенной плаценты от стенок матки. То есть – это отделение плаценты, прикрепленной в верхнем сегменте матки, во время беременности или в I и II периоде родов.
Частота рассматриваемой патологии колеблется в довольно широких пределах от 0,05 до 0,5%.
ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) приводит к 30-50% показателю перинатальной смертности (каждый второй ребенок может заболеть или погибнуть).
7-25% – при ПП (предлежание плаценты).
Встречается 1/120 родов (в 1.5% случаев). В 30% случаев ПОНРП является причиной массивного кровотечения и геморрагического шока, ДВС-синдрома.

Показатель перинатальной смертности:

• гибель детей в антенатальном периоде (во время беременности от 28 до 40 недель);
• интранатальном периоде (во время родов);
• постнатальном периоде (7 дней после рождения);

Различают 2 формы прикрепления плаценты:

• плотное прикрепление плаценты
• приращение плаценты

происходит вследствие атрофии губчатого слоя отпадающей оболочки, расположенной между мышечной стенкой матки и плацентой.
представляет собой такое прикрепление ее к стенке матки, когда между мышечным слоем и ворсинами хориона отсутствует губчатый слой децидуальной оболочки, и ворсины достигают мышечного слоя матки и даже проникают в него.

Классификация ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)

При отслойке нормально расположенной плаценты различают:

• ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) с наружным, или видимым, кровотечением;
• ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) с внутренним, или скрытым, кровотечением;
• ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) с комбинированным, или смешанным, кровотечением;

Также выделяют:

• частичную ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты):

– прогрессирующую
– непрогрессирующую

• полную ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты);
• боковая или краевая ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) (имеется наружное кровотечение);
• центральная (с образованием ретроплацентарной гематомы);

По степени тяжести клинической картины различают:

• легкая степень ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты);
• ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) средней степени тяжести;
• тяжелая степень ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты);

Этиология ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)

Группы риска ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)

• Женщины с осложнениями течения беременности, гестозом, так как у них нарушены реологические свойства крови, имеется хроническая стадия синдрома ДВС.
• Женщины с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
• Женщины с заболеваниями почек.
• Заболевания крови: врожденные и приобретенные коагулопатии.

• Вторая половина беременности (45% случаев происходит на фоне гестоза) гипертонической болезни, заболеваниях почек, сопровождающихся гипертензией, острых инфекционных заболеваниях.
• Изменение сосудистой системы материнского организма. В спиральных артериях возникают тромбы, в межворсинчатом пространстве проявляются отложения фибрина, что приводит к образованию красных и белых инфарктов плаценты. Многие из них нарушают плацентарное кровообращение и вызывая последующую отслойку плаценты. Такие изменения наблюдаются при:

– заболевания почек тяжелые
– тиреотоксикоз
– сахарный диабет
– гестозы (нефропатия, эклампсия)
– пороки сердца
– гипертонической и гипотонической болезни
– малярии
– сифилис
– туберкулез
– другие хронические инфекций

• Чрезмерное растяжение матки, ведущее к истончению ее стенки и увеличению плацентарной площадки:

– многоводие
– крупный плод
– многоплодная беременность

• Воспаления и дегенеративные изменения в матке и плаценте, вызывающие нарушение связи между ними:

– хронические воспаления матки
– подслизистые узлы
– миомы матки

– пороки развития матки
– перенашивание беременности
– гипо- и авитаминозы

Более редкие причины:

• травма
• нервно-психические факторы

Осложнение может быть обусловлено преэклампсией, экстрагенитальной патологией в первую очередь заболеваниями почек (пиелонефрит), сахарным диабетом, заболеваниями сердечно-сосудистой системы, анемией и другой патологией, которая оказывает наиболее неблагоприятное влияние на состояние периферического кровообращения и является фоном для развития гипертензионного синдрома. Сообщения о таких этиологических факторах ПОНРП (преждевременной отслойки плаценты), как травма и короткая пуповина, малодоказательны. Их следует рассматривать как провоцирующие на уже существующем патоморфологическом фоне.
Следует подчеркнуть, что изменения периферического кровообразования при преэклампсии имеются не только в маточно-плацентарном кровотоке, но и в жизненно важных органах – печени, почках, мозге, легких, нарушение функции которых по существу и определяют симптоматику этого осложнения беременности.

Патогенез ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)

Патогенез ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) можно объяснить с нарушением кровообращения в межворсинчатом пространстве вследствии разрывов сосуд, в результате чего приводят к кровотечению и образованию ретроплацентарной гематомы. Из травмированных тканей децидуальной оболочки и ворсин освобождается тканевой тромбопластин под воздействием, которого свёртывается кровь. После образования ретроплацентарной гематомы тромбируются маточные сосуды и сдавливаются ворсины, если участок отслойки плаценты небольшой. Дальнейшая отслойка плаценты прекращается, на месте отслойки образуются инфаркты и отложения солей, которые распознают при осмотре плаценты после родов.
Ухудшение микрокровотока в плаценте приводит к уменьшению эластичности сосудистой стенки, повышению её проницаемости. Это способствует разрыву артериальных капилляров, формированию микрогематом, постепенно сливающихся, разрушающих базальную пластинку децидуальной ткани, захватывающих межворсинчатое пространство и образующих в месте отслоения плаценты все увеличивающуюся ретроплацентарную гематому. Изливающаяся при отслойке плаценты кровь диффузно ингибирует миометрий вплоть до висцеральной брюшины. Множественные кровоизлияния в толще матки, отечное набухание мышечной ткани и стромы в связи с преэклампсией приводят к поражению нервно-мышечного аппарата матки, нарушению ее сократительной способности. За счет пропитывания кровью матка приобретает пятнистый вид, становится атоничной. Это состояние называют маточно-плацентарной апоплексией или маткой Кувелера по фамилии автора, впервые описавшего подобную картину (Couvelaire A. 1912).
При обширном отделении плаценты наблюдается большое кровотечение. Плацента увеличивается и смещается в сторону амниотической полости, образуя ретроплацентарную гематому повышая внутриматочное давление при целом мочевом пузыре. Маточная стенка растягивается, и все слои матки пропитываются кровью. И даже при нарушении целостности серозной оболочки матки, кровь попадает в околоматочную клетчатку. При этом внутреннее кровотечение будет значительным, а наружное отсутствует.
При нарушении целостности околоплодных оболочек, кровь может попадать и в околоплодные воды, повышая тем самым давление в амниотической жидкости. Это выражается в резком напряжении нижнего полюса плодного пузыря. Появляется наружное кровотечение вследствии попаданий крови во влагалище (кровь во влагалище проникает между плодными оболочками и стенкой матки). Если происходит отслойка всей поверхности плаценты, наступает гибель плода.

Этиология и патогенез плотного прикрепления и приращения плаценты можно разделить на 3 группы:

• зависит от состояния организма беременной и структурно-морфологических изменений в эндометрии и миометрии
• связаны с ферментативной активностью гиалоуронидазы ворсин хориона
• сочетание 2-х факторов

Клиника ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)

Клиника ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) будет складываться из основного симптома – кровотечение, которое:

• Начинается всегда с внутреннего кровотечения (дифференциальный диагноз с предлежанием плаценты).
• Кровотечение проявляется симптомами гемодинамических нарушений. Их тяжесть определяется не наружным кровотечением, а внутренней ретроплацентарной гематомой: таким образом, нет корреляции степени нарушений гемодинамики и наружного кровотечения. Симптомы: снижение АД, бледность кожи, тахикардия, коллапс развиваются уже при ретроплацентарной гематоме в 300 мл (объем гематомы 50-100 мл на гемодинамике не отражается).
• Наружное кровотечение идет темной кровью со сгустками, так как это венозное кровотечение.
• У 1/4 женщин оно сопровождается с наружным кровотечением, когда гематома располагается ближе к краю (имеется более легкая возможность спускания гематомы и появление наружного кровотечения).
• Реагирует матка – при наличии гематомы: тонус повышается, матка напряжена; определяется болезненность при пальпации; в области ретроплацентарной гематомы может быть выбухание матки.
• Реагирует матка, плод (вплоть до гибели).

Ведущим симптомом аномалии прикрепления плаценты является боли и кровотечение. В случае отсутствия кровотечения и признаков отделения плаценты в течение 30 минут и безуспешного применения тономоторных средств через 10 минут приступают к операции ручного отделения плаценты и выделения последа. Это же делают в случаях, когда кровопотеря превышает 250-300 мл.
Распознавание этих 2-х форм патологического прикрепления плаценты можно лишь во время операции отделения плаценты от стенок матки.
При неполном приращении плаценты, вследствие частичного ее отделения, всегда отмечается кровотечение, в то время как при полном – кровотечения нет, если не предпринимаются попытки насильственного отделения.
Отслоение небольших участков плаценты (до 1/3 её площади), клинически может никак не проявится, об этом следует только после рождения последа.

ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты):

Кровопотеря складывается из 3 частей:

– Внешней кровопотери
– Ретроплацентарная гематома (500-1500мл)
– Внутренней кровопотери за счет секвестрации и депонирования крови

• Напряженность (гипертонус) матки;
• Болезненность матки;
• Отсутствие шевеления плода или слабое шевеление;
• Наличие кровянистых выделений из половых путей, возможно отсутствие кровянистых выделений;

Тяжелая клиническая картина возникает при отслойке более 50% плаценты:

• Кровотечение (всегда внутреннее, но не всегда наружное).
• Нарушение гемодинамики – АД, слабый, частый пульс, бледность кожных покровов.
• Болевой синдром – локальная в месте отделившейся плаценты, затем распространяется по всей матке – боль сильная, тупая, постоянная.
• Изменение сердечной деятельности плода до внутриутробной гибели.
• Изменение консистенции и конфигурации матки – матка твердая, поверхность ее болезненная, выражено выпячивание матки в области отслоения плаценты.

При всем многообразии клинических проявлений ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) выделяют два варианта течения этого осложнения:

• С развитием генерализованного кровотечения в раннем послеродовом периоде за счет атонии матки и коагулопатии потребления с активацией системы фибринолиза.
• С развитием тяжелой функциональной недостаточности жизненно важных органов (мозга, печени, почки, легкие), при этом сильное кровотечение отсутствует или имеется возможность его относительно легко остановить.

Иногда оба варианта клинического течения смешаны. Развитие той или иной клинической картины во многом зависит от предшествующего фона. ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты), сопровожда-ющаяся тяжелой недостаточностью почек, легких, нарушением мозгового кровообращения, чаще развивается на фоне излеченного или недостаточно леченного позднего токсикоза и как правило, происходит во время беременности (чаще недоношенной).
ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) с массивным кровотечением чаще возникает в процессе родового акта – при раскрытии маточного зева на 2 см. Клинической течение ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) зависит от состояния системы гемокоагуляции (активация или отсутствие активации системы фибринолиза), степени отслойки, тяжести сопутствующей патологии (гипертензия).
ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) чаще развивается у первородящих женщин, при предшествовавших родах наблюдается редко. Однако неизменным фоном для развития отслойки является осложнение беременности гипертензией, как правило, длительно текущей, сочетающимся с тем или иным соматическим заболеванием. Из соматических заболеваний беременности часто сопутствуют патология почек, гипертоническая болезнь, эндокринопатии, в частности диабет, ожирение, другие болезни обмена веществ. В процессе беременности, осложненной преэклампсией, нередко прогрессирует тромбоцитопения. В то же время гематокрит и концентрация гемоглобина, число эритроцитов значительно выше, чем у беременных с предлежанием плаценты. У беременных, у которых происходит ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты), также значительно чаще наблюдается задержка внутриутробного развития плода.
Осложнение возникает остро, как правило, на фоне гипертензии разной тяжести и длительности появляются быстро усиливающиеся боли, первоначально локализующиеся в той области матки, где расположена плацента, и постепенно распространяющиеся на остальные ее отделы. Болевой синдром более характерен для случаев отслойки с образованием ретроплацентарной гематомы и маточно-плацентарной апоплексии и может быть не выражен (слабо выражен) при истечении крови наружу.
Развивается гипертонус матки: она напряжена, болезненна при пальпации, увеличена в размерах, иногда асимметрична. Эти признаки также более характерны для ретроплацентарной гематомы и менее выражены при значительном наружном кровотечении. Развиваются симптомы внутриматочной гипоксии плода или плод очень быстро погибает. Имеется определенная зависимость между степенью отслойки плаценты, объемом ретроплацентарной гематомы и степенью напряжения матки, состоянием плода. По данным G.Sber (1980), появление гипертонуса матки свидетельствует о том, что величина ретроплацентарной гематомы достигла более чем 150 мл, и указывает на риск гибели плода. В случаях внутриматочной гибели плода объем ретроплацентарной гематомы обычно достигает 500 мл и более. При ретроплацентарной гематоме объемом 1000 мл и более обязательно выявляются клинические признаки коагулопатического синдрома.
Кровотечение из половых путей может быть обильным, незначительным или совсем отсутствовать. Поскольку объем кровопотери до родоразрешения редко достигает 1000 мл вследствие тампонирующего действия ретроплацентарной гематомы, то общее состояние больных в результате развивающейся гиперволемии на этом этапе нарушается мало, а клинические проявления кровопотери могут быть слабо выраженными: кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски, артериальное давление может кратковременно снизиться и затем вновь подняться, но чаще наблюдается постоянная высокая артериальная гипертензия Клиническим симптомам ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) могут сопутствовать признаки тяжелой недостаточности жизненно важных органов, обусловленной преэклампсией: олигоанурия, нарушение мозгового кровообращения, чаще в виде симптомокомплекса преэклампсии или комы, и др. Эти признаки могут быть настолько выражены, что оказываются ведущими, замаскировывают отслойку плаценты, особенно если отсутствует наружное кровотечение.
При увеличении интервала времени от момента отслойки плаценты до родоразрешения могут появиться клинические симптомы нарастающей коагулопатии потребления с тромбоцитопенией: длительное кровотечение из мест уколов, петехиальная сыпь на коже лица и верхних конечностей, образование гематом в местах инъекций, и др.
Обильное кровотечение обусловлено двойным нарушением гемостаза в матке – её атонией и с острой коагулопатией. Как правило, возникает после рождения плода (извлечения при кесаревом сечении). Пропитанная кровью матка, теряет способность сокращаться. Постоянным источником кровотечения становятся зияющие сосуды плацентарной площадки. Изливается кровь, не способная свертываться и содержащая небольшое количество прокоагулянтов вследствие их длительного предшествующего внутрисосудистого потребления. Фибринолитическая активность повышается, вследствии чего ДВС синдром быстро переходит в III-IV фазу. Кровотечение становится сильным и принимает генерализованный, неукротимый характер: профузное кровотечение из ран мягких тканей, из матки, мест венопункции, операционной раны и др. В параметральной клетчатке, маточных трубах, связочном аппарате матки, вокруг мест инъекций, на коже шеи, туловища, конечностей обнаруживают распространенные гематомы и мелкие кровоизлияния. На фоне лечения продолжительность клинических проявлений коагулопатии достигает 3-6 ч. В связи с преэклампсией, хронического нарушения, развитая гиповолемии и с дистрофией паренхиматозных органов, быстро прогрессирует шок.

ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) во время беременности и в родах:

Во время беременности чаще всего как проявление иммунологического конфликта между матерью и плодом, ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) возникает на фоне тяжелой преэклампсии.

ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) в процессе родов:

• Дискоординации родовой деятельности.
• При чрезмерной родовой деятельности.
• Короткая пуповина (начинает рождаться плод и тянет пуповину).
• Необоснованная родостимуляция.
• Когда резко снижается внутриматочное давление при многоводии, вскрывая пузырь происходит мощное излитие вод и возникает ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты), поэтому воды всегда выпускают медленно.

Диагностика ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)

• На основании симптоматики.
• По оценке общего состояния женщины.
• По оценке реакции плода.
• УЗИ – визуализация ретроплацентарной гематомы. УЗИ у беременных с гестозом позволяет определить очень рано возможность ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты): мелкоточечные кровоизлияния, сливные кровоизлияния при этом ставится вопрос о срочном родоразрешении.
• Изменение показателей свертывающей системы крови: тромбоцитопения, гипофибриногенимия, присутствие продуктов распада фибрина.

Диагностика ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) может быть очень несложной, но могут возникнуть трудности в том случае, если отслойку маскируют сопутствующие заболевания. Установить правильный диагноз позволяет появление кровянистых выделений из половых путей во время беременности или в начале родов на фоне гипертензии разной степени тяжести, развитие гипертонуса матки, нарушение жизнедеятельности плода.
Сложна диагностика в тех случаях, когда нет наружного кровотечения, а тяжелое состояние больной обусловлено не только произошедшей отслойкой плаценты, но и обширными поражениями жизненно важных органов (кома, анурия и др.). Установить диагноз ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) в этих случаях помогают такие симптомы, как повышенный тонус, напряжение, локальная болезненность матки, увеличение ее объема, признаки нарушения жизнедеятельности плода.
Значительные возможности в диагностике преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты открывает ультразвуковое исследование, которое позволяет определять начальные стадии этой патологии. Между стенкой матки и плацентой появляется эхо-негативный участок, свидетельствующий о наличии гематомы.

Дифференциальная диагностика ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)

Дифференциальный диагноз основывается:

• на характере кровотечения
• на различных группах риска
• на разном характере реакции матки и плода

ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) следует дифференцировать от угрожающего разрыва матки. У больных, у которых произошел разрыв матки, нередко отмечается отягощенный акушерский и гинекологический анамнез. Течение беременности у них осложняется болевым синдромом в виде постоянных или длительных нерегулярных болей внизу живота, в пояснице, в области рубца на матке или без четкой локализации.

Лечение (тактика ведения) ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)

Последовательность действий при ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты):

• Оценить жалобы больной.
• Оценить общее состояние.
• Оценить показатели гемодинамики, то есть уточнить тяжесть состояния.
• Наружное акушерское исследование:

– оценить состояние матки (тонус, напряжение, выбухание, болезненность);
– оценить состояние плода;

• Влагалищное исследование для:

– уточнения находится женщина в родах или нет;
– амниотомия (вопрос спорный);

• Сделать вывод и наметить дальнейшую тактику ведения.

При прогрессирующей ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) метод остановки кровотечения исключительно один – кесарево сечение, независимо от состояния плода (единственный случай, когда кесарево сечение делают даже при мертвом плоде), так как основная цель операции – остановка кровотечения, а его мы можем остановить только путем кесарева сечения.

Мероприятия при ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты):

• Определить степень тяжести общего состояния больной: пульс, дыхание, АД, шоковый индекс Альговера;
• Выяснить акушерскую ситуацию: срок беременности, родовую деятельность, характер болей;
• Выявить изменение формы матки, тонус, локальную болезненность, характер кровотечения;
• Состояние внутриутробного плода (сердцебиение, шевеление);
• Срочная транспортировка в ближайший родильный дом:

– ингаляция кислорода!;
– установить систему для в/в вливаний в две вены;
– начать струйное вливание физиологического раствора со скоростью 1 л в течении 15-20 мин. – для восстановления ОЦК (объём циркулирующей крови);
– в течении первого часа перелейте не менее 2 л. жидкости;

Лечение ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) зависит от состояния женщины и плода и от степени отслойки плаценты. Независимо от клинического течения, очень быстро может развиться синдром ДВС или гиповолемия вследствие потери крови.
Главная задача лечения – бережное и быстрое родоразрешение.
Этому требованию отвечает абдоминальное кесарево сечение, тем более что чревосечение позволяет своевременно диагностировать маточно-плацентарную апоплексию и своевременно ампутировать матку. В случае развития острой формы ДВС-синдрома чревосечение дает возможность производства экстирпации матки.
При ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) возникшей в конце первого или второго периода родов, роды могут быть закончены через естественные родовые пути. В этих случаях также остается принцип быстрого опорожнения матки. В зависимости от акушерской ситуации производится родоразрешение с помощью акушерских щипцов, извлечением за ножку или плодоразрушающими операциями.
При раскрытии шейки матки на 3-4 см производится амниотомия, с целью замедлить или прекратить отслойку плаценты. При прогрессирующей отслойки плаценты, показано срочное оперативное родоразрешение даже в случае гибели плода.
ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) является очень грозным осложнением, так как часто ведет к развитию ДВС-синдрома.

ДВС развивается так как:

• Развитию ДВС способствует сама кровопотеря, поэтому ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) чаще, чем кровотечение при предлежании плаценты является причиной материнской смертности.
• Группу риска составляют женщины с гестозом (при котором есть хроническая стадия ДВС (гиперкоагуляция)).
• Большое количество тромбопластических веществ поступает в кровоток из ретроплацентарной гематомы, после чего развёртывается вся цепочка нарушений коагуляции.

При осмотре матки: при ПОНРП: (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) при кесаревом сечении: мелкоточечные и сливные кровоизлияния, вплоть до того что вся матка приобретает синюшний оттенок, такую матку описал Кувелер. Матка Кувелера не способна к сокращению, и она не реагирует на введение утеротоников. Таким образом, приходится удалить матку, так как, к ДВС синдрому также присоединяется гипотоническое кровотечение, которое невозможно остановить без ампутирований матки.
При лечений ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) важно выполнить трансфузионно-инфузионную терапию и обеспечить постоянный контакт с венами. Ввести ЛС (лекарственные средства), способствующие восстановить периферическую гемодинамику, лечение и профилактика функциональной недостаточности жизненно важных органов и др. С точки зрений ведения, нецелесообразно делить ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) на полную и/или частичную у больных с ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты). Если появляются симптомы ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты), к примеру, такие как нарушения жизнедеятельности плода, гипертонус матки, кровотечения и т д., не зависима от того, отделилась плацента на 1/4, 1/3 или полностью, это означает что развивается тяжелое осложнения, и нужно срочно действовать.

Последовательность действий при прогрессирующей ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты):

• Установить степень тяжести гемодинамических нарушений.
• Установить, жив плод или нет.
• Перевести беременную в операционную и поставить постоянный катетер с определением почасового диуреза.
• Определить время свёртывания по Ли-Уайту: взять венозную кровь в пробирку и определить время свёртывания. В норме время свёртывания в пределах 7 минут, если больше, то должно возникнуть подозрение на ДВС.
• Наладить введение плазмы и кристаллоидных растворов и начать подготовку введения крови (1-3 л) желательно теплой, не более 3 л – это основная профилактика развития ДВС.
• Приступить к кесареву сечению:

– извлечь плод;
– оценить матку – если матка Кувелера, то надо расширить операцию до экстирпации матки без придатков;

• Восполнить кровопотерю, вывести беременную из геморрагического шока, если таковой развился.

Если есть симптомы кровотечения при ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) или предлежании плаценты вся терапия должна быть направлена на остановку кровотечения, восполнение кровопотери всегда нужно начинать с введения плазмы и кристаллоидов.
Предотвратить ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) можно, только своевременно прервав беременность в случаях ее осложнения длительно текущей гипертензией и тяжелым соматическим заболеванием. Если можно сохранить беременность, то улучшения маточно-плацентарного кровообращения достигают, применяя препараты, способствующее нормализации агрегатного состояния тромбоцитов и реологических свойств крови, в том числе уменьшению ее вязкости, всегда высокой при преэклампсии вследствие потери плазмы и относительного увеличения объема эритроцитов.

Прогноз ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)

При значительной активации фибринолиза, способствующей усилению кровотечения прогноз при ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) сомнительный. Однако следует признать, что отслойка плаценты, не сопровождающаяся активацией фибринолиза, прогностически еще более неблагоприятна. В этом случае заметно усиливаются нарушения кровотока, а следовательно развиваются необратимые изменения в жизненно важных органов. К фактором, влияющим на прогноз, также относятся возможность сравнительно успешного лечения патологического фибринолиза (благодаря наличию мощных антифибринолитических препаратов) и в то же время небольшая эффективность лечения фибринолизином.

Профилактика ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)

Поэтому необходимо проводить широкую разъяснительную работу среди населения о том, что при малейших болях в животе у беременной, необходимо срочно госпитализировать больную в роддом, где специалисты уточнят причину болей – это или ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты), или преждевременные роды или др. патология и окажут своевременную помощь. ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) – это грозная патология для матери и плода. Наиболее сложно поставить диагноз при отслойке плаценты с центра. Несвоевременное обращение больной в стационар приводят к тяжелейшим последствиям вплоть до летального исхода. Легче предупредить патологию, чем с ней бороться, поэтому в амбулаторных условиях врачу общей практики надо выделять беременных с факторами высокого риска на ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты), наблюдение и лечение их, дородовая госпитализация позволяет избежать материнскую смертность и процент оперативных вмешательств.