Uvedba novih adrenergičnih zdravil v medicinsko prakso bistveno širi možnosti zdravnikov pri zdravljenju številnih anomalij. delovna dejavnost. Dovolj je spomniti, da so Nobelovo nagrado za medicino leta 1988 prejeli trije znanstveniki za izjemne raziskave na področju farmakologije - J. Blzk (Velika Britanija), G. Eliyon (ZDA) in J. Hitchings (ZDA). Profesor J. Blzk je pridobil mednarodno priznanje za svoje raziskave o farmakologiji β-adrenergičnih blokatorjev in histaminskih receptorjev H2®. V zgodnjih 60-ih je predlagal prve β-blokatorje (pronetalol - 1962; propranolol - 1964), ki imajo učinek bistveno novega tipa. Kot je znano, se β-blokatorji uspešno uporabljajo kot antihipertenzivi, antianginozni in antiaritmiki. Drugo veliko odkritje je povezano z ustvarjanjem zaviralcev histaminskih receptorjev H2 (buriramid - 1972; cimetidin - 1976). Ta dela so zelo zanimiva ne le za eksperimentalno farmakologijo, ampak tudi za praktično medicino.
Trenutno se za uravnavanje porodne aktivnosti učijo antispazmodiki, antiholinergiki in adrenoblokatorji.
Metoda vpliva na osrednje mehanizme regulacije porodne aktivnosti je metoda elektroanalgezije, predlagana leta 1971. 3. M. Kastrubin'im. V. I. Korčmaru (1984),
V. V. Abramchenko, E. V. Gladun, V. I. Korchmaru (1991) so ugotovili, da pri izpostavljenosti impulznim tokovom po metodi elektroanalgezije za zdravljenje primarne šibkosti poroda v kombinaciji z intravenskim dajanjem oksitocina pride do zmernega povečanja izločanja adrenalina. in znatno izrazito povečanje izločanja norepinefrina, kar vodi do ponovne vzpostavitve intrasistemskih fizioloških odnosov, v katerih prevladuje ton mediatorske povezave. Uporaba elektroanalgezije v kombinaciji z oksitocinom pri porodnicah s šibkostjo porodne aktivnosti spremlja nagnjenost k povečanju ščitničnega stimulirajočega hormona hipofize in znatno povečanje vsebnosti celotnega tiroksina in trijodotironina v krvni plazmi v primerjavi z z ustreznimi parametri v procesu fiziološkega poroda in s primarno oslabelostjo porodne sile, katere zdravljenje se izvaja samo z oksitocinom.
Zaradi povečanja vsebnosti ščitničnih hormonov in kateholaminov, ki povečujejo metabolizem in absorpcijo kisika v tkivih, je V.I.
C, kokarboksilazo, glukozo, kalcijev klorid, ATP) in zdravljenje s kisikom.
P-adrenergični učinki so povezani predvsem s povečanjem znotrajcelične ravni cikličnega AMP, medtem ko lahko a-učinki povzročijo zmanjšanje cikličnega AMP.
Po N. Sperelakisu (1988) celična membrana izvaja strog nadzor nad kontraktilnim mehanizmom v procesu konjugacije vzbujanja s kontrakcijo (ali elektromehansko konjugacijo). Poleg tega številne zdravilne učinkovine in toksini neposredno ali posredno spremenijo električne lastnosti celične membrane in tako vplivajo na avtomatizem, motnje ritma in moč srčnega krčenja. Ta poročila so bila potrjena tudi v študijah delovanja P-adrenergičnih snovi na trakove miometrija brejih in nebrejih piščancev z namenom zaviranja tako spontane kot umetno inducirane maternične aktivnosti z oksitocinom.
V porodniški kliniki IAG RAMS E. V. Omelyanyuk (1989),
V. V. Abramchenko, E. V. Omelyanyuk (1989, 1994) so ​​prvič izvedli študijo sistema adenilat ciklaze miometrija žensk v različnih funkcionalnih stanjih PII: polna nosečnost, med porodom in s šibkostjo porodne aktivnosti; analiziran je bil vpliv oksitocina, prostaglandinov serije E in F, p-adrenergičnih agonistov in kalcijevih antagonistov na aktivnost adenilat ciklaznega sistema miometrija pri navedenih funkcionalnih stanjih; Izvedena je bila primerjalna študija funkcionalnih značilnosti p-adrenergičnih receptorjev v membranah miometrija med nosečnostjo, porodom in s šibkim porodom.
Avtorji so razkrili patogenetsko vlogo oslabljene funkcije adrenergičnega mehanizma v miometriju in učinek uterotoničnih in tokolitičnih sredstev na funkcionalno aktivnost sistema adenilat ciklaze, pa tudi prisotnost okvare, lokalizirane v dveh povezavah kateholamina. -občutljiva adenilat ciklaza s šibkostjo porodne aktivnosti na ravni p-adrenergičnega receptorja in njegovih interakcij z N-proteinom ter na ravni vezave slednjega z adenilat ciklazo.
Ugotovljeno je bilo, da P-adrenomimetiki - alupent, brikanil, hinepral, partusisten v različni meri spodbujajo aktivnost adenilat ciklaze pri nosečnicah. Hkrati sta brikanil in partusisten v povprečju 50% močnejša, ginepral je veliko močnejši - 200%, alupent pa sploh nima stimulativnega učinka. Pri porodu je partusisten aktiviral encim za 100%, ginepral - za 300%.
S šibkostjo porodne aktivnosti alupent ni povzročil pomembnega povečanja aktivnosti adenilat ciklaze; brikanil je znatno povečal aktivnost adenil atcycl asi za 110%, partusisten in ginepral - za 250%.
Pri preučevanju funkcionalnih lastnosti p-adrenergičnih receptorjev v miometriju nosečnic in porodnic s šibkostjo poroda je bil kot radioligand uporabljen 3H-dihidroalprenolol. Vezava tega liganda je bila hitra, reverzibilna in nasičena z visoko afiniteto. Naši podatki so tudi pokazali, da v tkivu miometrija med nosečnostjo in šibkostjo porodne aktivnosti obstajata dva razreda vezavnih mest za oba P-adrenergična receptorja, katerih število je približno 80% vseh p-adrenergičnih receptorjev, prisotnih v tkivu, in za P,-adrenergične receptorje (15-20%) z nizko afiniteto za ligand.
Ko se aktivirajo a-receptorji, se vsebnost intracelularnega cAMP, cikličnega 3,5-adenozin monofosfata, zmanjša, njegova sposobnost "odstranjevanja" kalcijevih ionov v mitohondrije se zmanjša, njihova koncentracija v citoplazmi se poveča in pride do mišičnih kontrakcij.
Po vzbujanju P-receptorjev opazimo aktivacijo adenilnega cikla azi, kar poveča tvorbo cAMP. Slednji prispeva k vezavi kalcijevih ionov v mitohondrijih, zaradi česar se njegova koncentracija v citoplazmi zmanjša in gladke mišice se sprostijo.
Pri proučevanju hormonskih dejavnikov pri uravnavanju kontraktilne aktivnosti miometrija je T. Laikzanki (1980) pokazal, da lahko vazopresin in norepinefrin stimulirata aktivnost maternice v zgodnji nosečnosti brez resnih stranskih učinkov.
Kh. P. Kyumerle (1987) je izvedel intravensko kapalno infuzijo raztopine norepinefrina (s hitrostjo 10 do 60 kapljic na
min) porodnice z motnjami pretoka porodni proces, ki jih povzroča primarna ali sekundarna šibkost delovne aktivnosti. Hkrati se je povečal tonus makule in pogostnost porodnih bolečin. Izračunani odmerek je bil 1 mg/500 ml dekstrana ALI 5 % raztopine glukoze. Upoštevajte, da med začetkom poroda, ob rojstvu otroka ali takoj po porodu norepinefrina in oksitocina ne smete dajati sočasno, saj lahko norepinefrin poveča stimulativni učinek oksitocina v porodnem procesu, kar povzroči tveganje za razvoj materničnega tetanusa v nekaterih primerih.
Vendar farmakološka regulacija porodne dejavnosti še vedno ostaja pereč problem v porodništvu. p-agonisti so eno od obetavnih zdravil, ki se uporabljajo za odpravo motenj kontraktilne aktivnosti maternice, vendar mehanizma njihovega vpliva na miometrij ni dovolj za študij (Minin N. B., Abramchenko V. V., Moiseev V. N., 1989).
P2-adrenergični agonisti delujejo tako, da aktivirajo encim adenilat ciklazo (ki pretvori ATP v cAMP in s tem poveča znotrajcelično koncentracijo cAMP v celicah miometrija) in aktivirajo od cAMP odvisno protein kinazo A. Ta encim fosforilira določene proteine, kar vodi do sprostitve mišice maternice. Zdi se, da se to dogaja prek dveh mehanizmov. Prvi je fosforilacija določenih proteinov celične membrane, kar lahko zmanjša znotrajcelično koncentracijo kalcija. Drugi mehanizem sprostitve gladkih mišic maternice je neposredna inhibicija encima miozin kinaze [HILI D. L., 1991].
Tako je kontraktilna aktivnost miometrija pod vplivom p-agonistov oslabljena. Uporaba p-adrenomimetikov pri porodu vodi do zmanjšanja amplitude in pogostosti kontrakcij zaradi zmanjšanja razdražljivosti miometrija. Poleg tega se zmanjša bazalni tonus, hkrati pa se poveča stopnja dilatacije materničnega vratu.
N. B. Mininnm, V. V. Abramchenko, V. N. Moiseev (1989) so proučevali učinek P-adrenergičnih agonistov na kontraktilno aktivnost miometrija pri porodu, zapleteno s šibkostjo poroda, pa tudi njihov učinek na izolirane trakove človeškega miometrija in poskusnih živali. . Študija je bila izvedena z metodo enokanalne notranje histerografije v kombinaciji s snemanjem neposredne fetalne MCG. Za to smo uporabili fetalni biomonitor VMT 9141.
V poskusih na poskusnih živalih (chris) je bila motorična aktivnost maternice ocenjena z uporabo 8-kanalnega elektrosincefalografa z amplitudo in frekvenco biopotencialov maternice, izraženih v mikrovoltih. Proučevali smo tudi trakove miometrija iz spodnjega segmenta človeške maternice, odvzete med carskim rezom (11 bolnic); iz maternice, odstranjen iz zdravstvenih razlogov med nosečnostjo 36-40 tednov (4 bolnice), kot tudi iz različnih delov maternice nenosečih žensk, odstranjen z

¦ PLRTMSISTEN U "G * M
riž. 62. Vpliv oksitocina in partusistena na trakove ženskega miometrija.
Razlaga v besedilu.
o miomomu (16 bolnikov). Izolirane trakove miometrija smo dali v Krebsovo raztopino, dvakrat raztegnili, da smo dosegli največjo spontano aktivnost, in stimulirali z dvema platinskima elektrodama. Mišične kontrakcije so bile zabeležene z uporabo merilnikov napetosti v izometričnem načinu [S. A. Shelkovnikov, V. V. Abramchenko, 1986].
Uvedba partusistena v koncentraciji 10 5 ie/ml ni vplivala na pogostost in amplitudo spontanih kontrakcij maternice trakov miometrija, odvzetih med porodom. Dajanje oksitocina v odmerkih 4 x 10^* - 5 x 10_3 IU/ml je povečalo njihov tonus in pogostost spontanih kontrakcij. Uvedba partu-sistena v perfuzijski medij, začenši z 1 10 ~ 7 M, v prisotnosti oksitocina je povzročila zmanjšanje tona in pogostosti spontanih kontrakcij trakov miometrija. Amplituda kontrakcij se v primerjavi z intaktnimi trakovi ni spremenila (slika 62).
Eksperimentalne študije so bile izvedene na 20 piščancih, intaktnih in brejih (20-21 dni brejosti). Odmerek partusistena za chrisa je bil izračunan na podlagi povprečnega terapevtskega odmerka za ljudi. Bilo je 5 ¦ 10~* g v 0,2 ml izotonične raztopine natrijevega klorida za piščance, ki tehtajo 200-300 g. vnos) do 24,25 ± 4,1 μV. 30 minut po injiciranju je bila amplituda akcijskega potenciala 25,1 ± 2,85 μV (p) ± 1,6, po 30 minutah - 13,0 ± 2,85, po 60 minutah - 12,75 ± 3 biopotenciala za 20 s. intravensko dajanje partusistena nedotaknjena živa.
Tako pridobljeni podatki kažejo, da partusisten v koncentraciji 10-5 M ne vpliva na pogostost in amplitudo spontanih kontrakcij človeških trakov miometrija. Oksitocin v odmerku 4 * 10-4 - 5 * 10-3 IU/ml poveča tonus in pogostost spontanih kontrakcij izoliranih trakov človeškega miometrija. Nihanja akcijskega potenciala in biopotencialov kriznega miometrija pod vplivom partusistena kažejo na zmanjšanje procesa vzbujanja in prevlado relaksacijskih procesov v miometriju.
P-adrenergične agoniste smo uporabili pri porodu, zapletenem s šibkostjo porodne aktivnosti, pri 325 porodnicah (267 prvorodnic, 58 večkratnic), starih od 17 do 34 let.
Klinične in histerografske študije so tudi pokazale, da uporaba p-agonistov - alupenta, brikanila in partusistena v splošno sprejetih odmerkih vodi tudi do zmanjšanja vzbujanja v mismetriji. To je posledica zmanjšanja bazalnega tonusa in dodatne sprostitve miometrija, čemur sledi hitrejše odpiranje vratu vratu.
UREDITEV SPLOŠNIH DEJAVNOSTI Z ADRENOBLOKATORJEM PIROKSANOM
Regulacija porodne aktivnosti pri porodnicah s toksikozo pozne nosečnosti je pereč problem. VN Gorovenko (1975) je pokazal povečano aktivnost simpatičnega živčnega sistema in prevlado vaskularnih motenj v klinični sliki pri tem kontingentu porodnic. Zato lahko uporaba α-blokatorja piroksana pri teh porodnicah normalizira porodno aktivnost, saj je piroksan še posebej indiciran pri porodnicah s prekomernim zvišanjem simpatičnega tonusa - hipersimpatikotonija.
Naili [Abramchenko VV et al., 1976,1991] je razvil metodo za zdravljenje in uravnavanje kontraktilne aktivnosti maternice pri porodnicah s hipertenzivnimi oblikami pozne toksikoze. Predpogoj za njegovo uporabo so tako farmakodinamične lastnosti piroksana kot tudi posebnosti presnove biogenih aminov med nosečnostjo in porodom pri tem kontingentu žensk. O. N. Arzhanova (1979, 1994) je ugotovila, da se med nosečnostjo vsebnost adrenalina in noradrenalina v krvni plazmi med nefropagnitisom poveča za 2-krat in je odvisna od resnosti toksikoze. Raven kateholaminov v urinu postopoma pada. Ugotovljena je povezava med povečanjem količine noradrenalina v krvi in ​​obliko pozne toksikoze. Raven kateholaminov v krvni plazmi porodnic, ki so prebolele pozno toksikozo, se počasi povrne in se normalizira do 8. dne poporodnega obdobja. Izločanje adrenalina in norepinefrina z urinom, tudi v času odpusta iz bolnišnice, ne doseže normalne ravni. Povečanje kateholaminergičnih sistemov pri toksikozi pozne nosečnosti (OPG-gestoza) je ena od patogenetskih povezav pri razvoju toksikoze [Abramchenko VV, 1988]. Uporaba zdravil, ki normalizirajo aktivnost simpatično-nadledvičnega sistema, zlasti piroksan, bi morala voditi do ugodnega kliničnega učinka pri nosečnicah in porodnicah s hipertenzivnimi oblikami pozne toksikoze.
V porodniški praksi obstajajo osamljena in nasprotujoča si poročila o tem vprašanju, ki temeljijo na majhnem številu opazovanj. Tako po mnenju Aralila in Ruigenerka (1986) za povečanje tokolitičnega učinka p-mimetikov in zmanjšanje njihovih stranskih učinkov ni zaželeno uporabljati zaviralcev P (metaprolol, atenolol) za preprečevanje kardiovaskularnih motenj. p,-blokatorji imajo dolgo razpolovno dobo, zlahka prodrejo skozi placento do ploda, imajo sposobnost kopičenja v telesu in povzročajo strupene poškodbe ploda. Vendar pa drugi raziskovalci menijo, da je kombinirana uporaba β-simpatomimetikov in β-blokatorjev med porodom obetavna metoda. V delu Zіaїkieg et al. (1981) so poročali o podobni kombinaciji zdravil. V prvi fazi poroda, ob intenzivni porodni aktivnosti, smo 12 porodnicam s fiziološko potekajočo nosečnostjo intravensko dajali fenotsrol (partusisten) v odmerku 4-5 μg/min. Da bi zmanjšali stranske učinke fenoterola, so predpisali metoprolol v odmerku 20 mg 30 minut ali atenolol v odmerku 5 mg. Opazili so bolj stabilne kazalnike centralne in periferne hemodinamike. Fenoterol je zmanjšal moč kontrakcij za 80% in njihovo pogostost - 2-krat, po uvedbi metoprolola ali atenolola se je moč kontrakcij rahlo obnovila. Vsi novorojenčki so imeli visoko oceno Apgar 8-9 točk. Tako kardioselektivni zaviralci P zmanjšajo stranske učinke fenoterola in skoraj ne vplivajo na njegov tokolitični učinek. Raziskovanje
O. N. Arzhanova, Yu. V. Chudinova, V. V. Abramchenko (1985) so pokazali, da je vsebnost norepinefrina v krvni plazmi med porodom z edematozno obliko pozne toksikoze 1,3-krat in z nefrpatijo 2-krat nižja kot pri normalnih porodih. Dobljeni podatki kažejo, da med porodom s pozno toksikozo pride do zmanjšanja funkcionalnih sposobnosti kateholaminergičnih sistemov. Opažena je bila visoka korelacija med pogostostjo zapletov pri porodu in stopnjo zmanjšanja aktivnosti simpatično-nadledvičnega sistema.
Izhajajoč iz tega je treba uporabiti zdravila, ki ne le normalizirajo krvni tlak, ampak tudi ugodno vplivajo na motorično funkcijo maternice [Abramchenko VV, 1973; Petrov-Maslakov M.A., Abramchenko
V.V., 1977].
Kh. P. Kyumerle (1987) meni, da je med normalno nosečnostjo odziv majke na norepinefrin in oksitocin zaviran pod vplivom povečane proizvodnje monoaminooksidaze in oksitocinaze v placenti. Poleg tega kateholamini zavirajo sintezo oksitocina v hipotalamusu in njegovo sproščanje iz posteriorne hipofize v krvni obtok. Zato se lahko šteje, da zaradi obstoja zaščitnih mehanizmov v noseči maternici med normalno razvijajočo se nosečnostjo a-adrenergična zdravila nanjo ne vplivajo.
In nasprotno, relativno majhen odmerek p-adrenergičnih tokolitičnih zdravil vodi do izrazite imobilizacije noseče maternice in povečanega pretoka krvi v njej.
Za uravnavanje porodne aktivnosti so pri 82 porodnicah s pozno toksikozo uporabili piroksanov utrip. Notranja histerografija je bila opravljena pri vseh porodih. Analiza kontraktilne aktivnosti maternice je bila izvedena po 16 parametrih vsakih 10 minut.
Način uporabe piroksana. Z ugotovljeno redno porodno aktivnostjo in odprtjem maternične odprtine za 3-4 cm je bil najprej intramuskularno dajan piroksan v odmerku 15 mg, da bi ugotovili občutljivost ženskega telesa na zdravilo. ČE se krvni tlak ni znižal, se je odmerek zdravila povečal na 30 mg (1,5% raztopina - 2 ml) intramuskularno. Naknadno dajanje zdravila je priporočljivo šele po
Uі "і. h. Kontraindikacij za uporabo piroksana med porodom ni bilo. Hipotenzivni učinek so opazili pri 71 (91,5%) porodnicah.
Pri bolečih popadkih pri porodnicah s pozno toksikozo priporočamo metodo kombinirane uporabe α-adrenergičnega blokatorja piroksana s promedolom. Najprej po zgoraj opisani metodi dajemo piroksan in po 30-60 minutah intramuskularno dodamo 20-40 mg raztopine promedola. V primeru nezadostnega učinka je dovoljeno ponovno dajanje zdravil po 1 K ~ 2 urah.V ​​85% primerov so opazili izrazit hipotenzivni, sedativni in analgetični učinek.
Trenutno se proučuje učinek nekaterih adrenomimetikov, adreno- in ganglijskih blokatorjev v pogojih hiperbarične oksigenacije (HBO). Yu V. Isakov (1988) je odkril znatno oslabitev hipotenzivnega učinka α-adrenoblockerja piroksana in β-adrenergičnega agonista isadrina v pogojih uporabe HBO. Ti podatki so lahko pomembni za porodničarja, kadar se med porodom sočasno dajejo kisik in adrenergična zdravila.
S. S. Barkhudaryan (1989), V. V. Abramchenko, S. S. Barkhudaryan (1990) so razvili metodo za zdravljenje oslabelosti porodne aktivnosti z metodo HBOT v posebej zasnovanem načinu, učinkovito pri 92,3% porodnic v primerjavi s Steinovo terapijo MeYude -Kurdinovsky (57,6). %). Da bi preprečili oslabitev porodne aktivnosti v primeru prezgodnjega odvajanja amnijske tekočine, je bil razvit tudi poseben režim za izvajanje seje HBO, ki je učinkovit pri 84,6% porodnic. Pri vseh porodnicah se poveča kontraktilna aktivnost maternice in normalizirajo presnovni procesi v njej (v smislu serotonina, peroksidacije lipidov, oksitocinaze itd.). Novorojenčki imajo višje ocene po Apgarju, normalizacijo acidobazičnega stanja in plinov v krvi ter ugodnejši potek zgodnjega neonatalnega obdobja.
Klinične in eksperimentalne študije kažejo, da HBO povzroči znatno spremembo učinka farmakoloških zdravil, ki vplivajo na srčno-žilni sistem - hipotenzivni učinek piroksana, izadrina, benzoheksonija je oslabljen; klonidin - popolnoma izločen; kardiotropni učinki obzidana - okrepiti; poveča se vazopresivni učinek zfedrina [Filatov A F., Reznikov K. M., 1982, itd.].
Pozitiven učinek piroksana v smislu regulacije porodne aktivnosti je verjetno posledica dejstva, da farmakološka blokada materničnih adrenoreceptorjev na eni strani ne le zavira sproščujoč učinek kateholaminov, ampak tudi hkrati poveča stimulativni učinek serotonina. na kontraktilno aktivnost miometrija, kot je bilo prikazano v študijah I. V. Duda et al. (1976, 1981). Po drugi strani pa je možno, da pod vplivom piroksana v krvi in ​​tkivu maternice ustvari tako optimalno razmerje monoaminov (adrenalina, norepinefrina in serotonina), ki prispeva k normalizaciji porodne aktivnosti [Baksheev N. S. , Chezzei V. M., 1973]. Očitno je poleg normalizirajočega učinka piroksana na kontraktilno aktivnost miometrija med porodom zaviralni učinek zdravila na centralne adrenergične sisteme, zlasti na tako imenovane simpatične centre, lokalizirane v zadnji hipogalamični regiji. posebnega pomena [Kryilov S. S. ., Starikh A. T., 1973].
REGULACIJA DELOVNE AKTIVNOSTI Z β-ADRENOBLOKATORJI IN β-ADRENOMIMETIKI
V literaturi je le nekaj poročil o uporabi zaviralcev P za ekstrakcijo in stimulacijo poroda. Propranolol (Obzidan, Inderal) je bil v ta namen uporabljen v številnih delih. Zdravilo je bilo dano, ko se maternica ni odzvala na Smithov oksitocinski test. Inderal je bil uporabljen v odmerku 1-3 mg, po uvedbi 1 mg zdravila pa so že opazili kontrakcije maternice. Če je bil nato oksitocin apliciran intravensko v odmerku 8-12 kapljic / min v odmerku 5 ie na 500 ml izotonične raztopine natrijevega klorida skupaj z inderalom v odmerku 1-2 mg, se je razvila normalna porodna aktivnost. Nič manj zanimiva je avtorjeva ugotovitev, da uporaba P-blokatorja inderal med normalno porodno aktivnostjo vodi v njeno diskordinacijo.
I. V. Duda, G. I. Gerasimovich, A. I. Balakleevsky (1981) so razvili metodo predporodne priprave in indukcije poroda z uporabo p-blokatorjev, ki povečujejo občutljivost maternice na oksitotike in prispevajo k zorenju materničnega vratu. Avtorji so predlagali tudi spremenjeno shemo predporodne priprave, po kateri nosečnici 5 dni po splošno sprejeti metodi dajejo strogen, kalcijev klorid, galaskorbin, glukozo, vitamine skupine B in C. Na
dan priporočamo - ricinusovo olje (50-60 ml) znotraj; po 2 urah čistilni klistir: po 1 uri kalcijev klorid (10% raztopina - 10 ml) intravensko in obzidan (inderal, propranolol) - 5 mg v 300-500 ml izotonične raztopine natrijevega klorida intravensko, 20-40 mcg ( 20-40 kapljic/min). S prihodom poroda se ponovno intravensko uvedejo kalcijev klorid (10% raztopina - 10 ml) in glukoza (40% raztopina - 20 ml) z askorbinsko kislino (5% raztopina - 5 ml). V primeru neučinkovitosti porodne aktivnosti se uporablja oksitocin ali pituitrin v odmerku 0,2 ml vsakih 30 minut 5-6 krat subkutano. Avtorji so razvili tudi 3-dnevno in 2-dnevno shemo.
SHEME STIMULACIJE
Obzidan - 5 mg v 300-500 ml izotonične raztopine natrijevega klorida se daje intravensko s hitrostjo 20-50 kapljic / min. Na začetku in po uvedbi obzidana se intravensko uporablja kalcijev klorid (10% raztopina - 10 ml). Po porodu se intravensko daje glukoza (40% raztopina - 20 ml) z askorbinsko kislino (5% raztopina - 5 ml).
Tablete Obzidan se jemljejo peroralno v odmerku 10-15 mg vsakih 30 minut 4-krat. Kalcijev klorid (10% raztopina - 10 ml) se daje intravensko na začetku in po porodu sočasno z glukozo (40% raztopina - 20 ml) in askorbinsko kislino (5% raztopina - 5 ml).
Obzidan - 5 mg v 300-500 ml izotonične raztopine natrijevega klorida (30-50 mcg zdravila na minuto). Istočasno intravensko dajemo kalcijev klorid (10% raztopina - 10 ml), glukozo (40% raztopina - 20 ml) in askorbinsko kislino (5% raztopina - 5 ml). Oksitocin se injicira subkutano po 0,2 ml vsakih 30 minut 5-6 krat.
Obzidan se daje peroralno v tabletah po 10-15 mg vsakih 30 minut 4-krat. Oksitocin - 5 ie v 300-500 ml 5% raztopine glukoze pri 10-40 kapljic / min dajemo intravensko. Kalcijev klorid (10% raztopina - 10 ml), glukoza (40% raztopina - 20 ml) in askorbinska kislina (5% raztopina - 5 ml) se uporabljajo enkrat ali večkrat.
Zstrogeni (folikul, sinstrol) - 200 ie / kg telesne teže ženske se daje intramuskularno enkrat; po 2 urah ricinusovo olje - 50-60 ml; po 2 urah postavite čistilni klistir. Obzidan - 5 mg v 500 izotonični raztopini natrijevega klorida - dajemo s hitrostjo 30-40 kapljic / min. Kalcijev klorid (10% raztopina - 10 ml) se injicira pred uvedbo obzidana, s pojavom (okrepitvijo) poroda pa se izvaja njegovo večkratno dajanje z glukozo (40% raztopina - 20 ml) in askorbinsko kislino (5% raztopina). - 5 ml) intravensko. Po potrebi se shema dopolni z uvedbo oksitocina subkutano, 0,2 ml vsakih 30 minut 5-6 krat.
Pri predpisovanju porodne indukcije ali porodne stimulacije v skladu z navedenimi shemami je treba upoštevati, da se v mnogih primerih učinkovita delovna aktivnost razvije že v procesu uvedbe p-adrenergičnega blokatorja - obzidana. To odpravlja potrebo po nadaljnjih dejavnostih.
Prog-indikacije za uporabo [i-blokatorjev so:
bolezni dihal z astmatskimi komponentami;
izrazite presnovne motnje;
seneni nahod;
močno izražena insuficienca krvnega obtoka;
bolezni srca z moteno atrioventrikularno prevodnostjo, pa tudi srčni blok;
alergijska stanja;
hipotenzijo.
Z uvedbo obzidana se krvni tlak pogosto zniža, pulz se nekoliko zmanjša, slabost in bruhanje se pojavita manj pogosto. Izrazito znižanje krvnega tlaka je osnova za prekinitev uporabe obzidana in predpisovanje dopamina, zfedrina glede na indikacije.
V eksperimentalnih študijah o chrisu, I. V. Duda et al. (1975,1976) so pokazali, da blokada P-receptorjev v maternici piščancev poveča njeno kontraktilno aktivnost, odstrani in prepreči sproščujoč učinek adrenalina in norepinefrina. () - adrenoblokator propranolol poveča uterotonične učinke oksitocina, serotonina, acetilholina in prostaglandinov. Ugotovljeno je bilo tudi, da je zetraamnialna uporaba propranolola s sergoninom učinkovita pri prekinitvi nosečnosti po
tedna zaradi zdravstvenih razlogov.
Za indukcijo poroda in rodostimulacijo so avtorji uporabili obzidan v odmerku 5 mg v 300-500 ml izotonične raztopine natrijevega klorida. Zdravilo smo dajali intravensko v odmerku 15-40 µg/min.
Indukcija poroda je bila najpogosteje izvedena glede na naslednje indikacije: podaljšanje nosečnosti, pozna toksikoza, Rh konflikt, predporodna smrt ploda, prezgodnje odvajanje vode, anomalije porodne sile. I. V. Duda et al. (1975, 1984) so ​​menili, da je učinek odličen, če se je od začetka uvedbe obzidana porod končal pri prvorojencih v obdobju do 16 ur, pri večkratnih - do 12 ur; dobro - s trajanjem poroda v obeh skupinah do 24 ur, zadovoljivo - do 36 ur in nezadovoljivo, ko se je porod končal po 36 urah ali več. V 64,6% primerov so bili rezultati odlični in le v 13,3% - nezadovoljivi. Na splošno je bila uporaba obzidana učinkovita v 86,7 %. Vendar se je učinkovitost njegove uporabe povečala s podaljševanjem trajanja nosečnosti.
Uporaba obzidana tako za indukcijo kot stimulacijo poroda z naplavnicami je učinkovitejša kot s celim plodovim mehurjem. Pri pozni toksikozi je obzidan povzročil znižanje krvnega tlaka za 10-20 mm Hg. Umetnost. in zmanjšanje srčnega utripa za 5-15 utripov / min. V odsotnosti učinka obzidana in s celim fetalnim mehurjem je bilo zdravilo uporabljeno ne prej kot 1 dan kasneje. V tej varianti je bila skupna učinkovitost 94,7 %.
Učinek obzidana na kontraktilno aktivnost maternice je razložen z dejstvom, da se z blokado p-adrenergičnih receptorjev poveča občutljivost maternice na oksitotična zdravila, pa tudi tonomotorni učinek kateholaminov zaradi prevlade delovanje a-receptorjev. p-adrenoblokator obzidan pri hipertenzivnih oblikah pozne toksikoze med indukcijo poroda in stimulacijo poroda ima hkrati hipotenzivni učinek.
Ker so številne študije pokazale negativen učinek obzidana na stanje ploda in novorojenčka [Oppis, Craj-1a, 1984], je podrobna študija učinka različnih odmerkov glede na čas nosečnosti, potrebno je obdobje poroda, zapleti nosečnosti in poroda, pa tudi vpliv teh snovi na različne dele maternice, stanje ploda in novorojenčka.
B. I. Medvedev et al. (1989,1993) so pokazali spremembo moči P-adrenergičnega inhibitornega mehanizma na predvečer in med porodom, določeno s partusisten testom. Domneva se, da se moč tega mehanizma, ki je odvisen od koncentracije p-adrenergičnih receptorjev v miometriju, pa tudi ravni adrenalina v krvi in ​​po možnosti endogenega p-adrenomimetika, poveča med nosečnostjo in s tem prispeva k do gestacije ploda ter na predvečer in med porodom - zmanjša, kar ustvarja pogoje za indukcijo in razvoj porodne aktivnosti. Povečanje moči tega mehanizma med nosečnostjo je posledica povečanja koncentracije p-adrenergičnih receptorjev v miometriju in povečanja krvne ravni endogenega p-adrenergičnega agonista ter zmanjšanja na predvečer poroda in zlasti v njihovem procesu je predvsem posledica zmanjšanja koncentracije P-adrenergičnih receptorjev v miometriju.
Po mnenju E. V. Omelyanyuka (1989) je specifičnost motnje adrenoreaktivnosti verjetno zagotovljena predvsem na ravni receptorskega sistema, določenega z žrebanjem ali zmanjšanjem občutljivosti na P-agonist. Ko so postreceptorske ravni poškodovane, lahko celica izgubi občutljivost ne le za kateholamine, ampak tudi za druge snovi, na primer za skupino cAMP-odvisnih hormonov [Abramchenko VV et al., 1994].
N. B. Minin, V. V. Abramchenko, V. N. Moiseev (1989), ko so preučevali mehanizem delovanja P-agonistov na miometrij v kliniki in v eksperimentu, so prišli do zaključka, da spremembe akcijskega potenciala in biopotencialov miometrija krize pod vplivom Prisotnost partusistena kaže na zmanjšanje vzbujevalnih procesov in prevlado relaksacijskih procesov v miometriju. Klinične in histerografske študije so potrdile, da uporaba β-agonistov alupenta, brikanila in partusistena vodi tudi do zmanjšanja ekscitacijskih procesov v miometriju. To je posledica zmanjšanja bazalnega tonusa in dodatne sprostitve miometrija, čemur sledi hitrejša dilatacija materničnega vratu.
ZDRAVLJENJE PRIMARNE OSLABNOSTI PORODA Z β-ADRENOMIMETIČNIMI ZDRAVILI
Izkušnje z uporabo P-adrenomimetičnega alupenta za zdravljenje diskoordinirane porodne aktivnosti so omogočile uporabo pripravka te skupine pri porodu, zapletenem zaradi šibkosti porodne aktivnosti [Abramchenko VV et al., 1984].
V ta namen so Brikanil predpisali 110 porodnicam, starim od 18 do 28 let. Prvorodnic je bilo 86, mnogorodnic 24. Trajanje poroda pri prvorodnicah do začetka terapije je bilo 11,2 ure, pri večkratnicah - 7,3 ure za primarno oslabelost porodne aktivnosti [Sirukov V.A., Menis L.S., 1973]. Pred imenovanjem Brikanila nobena od porodnic ni bila korigirana zaradi šibkosti poroda z oksitotiki. Mame so bile razdeljene v 3 skupine.
V 1. skupini (41 porodnic) smo brikanil uporabljali v odmerku 5 mg peroralno in izvajali kardiomonitoring.
V 2. (34 porodnicah) je bila izvedena podobna študija, brikanil pa so dajali intravensko v odmerku 5 mg v 500 ml izotonične raztopine natrijevega klorida. Hitrost infundiranja je bila 10-12 kapljic/min.
V 3. skupini (35 porodnic) so zabeležili intrauterini tlak in izvedli neposredno fetalno ZCG s fiksacijo njenega apektroda na glavico ploda. Intravensko mikroperfuzijo bricanila smo izvedli s tako hitrostjo, da srčni utrip porodnice ni presegel 100 utripov/min. Trajanje infundiranja je 20-60 minut, povprečna hitrost dajanja zdravila je 0,12 mg / h, povprečni odmerek je 0,087 mg. Stanje centralne hemodinamike smo proučevali z metodo integralne reografije. Amnioskopija je bila opravljena pri 27 porodnicah.
Ugotovljeno je bilo, da je pri porodnicah 1. skupine prišlo do prenehanja porodne aktivnosti v povprečju 24 ± 3 minute po uporabi brikanila. Po 119 ± 12 minutah so se ponovno pojavili prvi popadki, ki so po 16 ± 2 minutah postali redni, s tendenco intenziviranja. Trajanje poroda (I obdobje) pri prvorojencih je bilo 16 ur 06 minut, pri večkratnih - 11 ur 24 minut.
Pri porodnicah druge skupine je porod v povprečju prenehal po 5,4 ± 1,2 min, 23,2 ± 3,1 min po začetku dajanja zdravila pa se je bazalni ton miometrija zmanjšal za 2-krat v primerjavi z začetnim. Po 67,4 ± 5,2 minutah so se ob zmanjšanem bazalnem tonusu pojavile šibke redne kontrakcije s težnjo k stalnemu povečevanju. Razvoj in postopno krepitev kontrakcij ni spremljalo povečanje bazalnega tonusa maternice. Trajanje 1. faze poroda pri prvorojencih je bilo 15 ur 06 minut, pri večkratnih - 10 ur 36 minut.
Pri porodnicah tretje skupine se je porodna aktivnost v povprečju ustavila po 8,3 ± 1,5 minutah, 25,2 ± 2,1 minute po začetku dajanja zdravila pa se je bazalni ton miometrija zmanjšal za 2-krat. Porodna aktivnost se je nadaljevala po 43,7 ± 6,3 minutah v ozadju zmanjšanega bazalnega tonusa. Trajanje prve faze poroda pri prvorojencih je bilo 13,7 ure, pri večkratnih - 9,3 ure.
V 9 od 110 primerov je bil tempo razvoja poroda nezadosten, kar je zahtevalo imenovanje terapije za spodbujanje dela (intravensko dajanje oksitocina - 10 ie zdravila v 500 ml izotonične raztopine natrijevega klorida s hitrostjo injiciranja 8 -10 kapljic / min). V ozadju stimulacije dela »
in

V Zcm/kmki.
riž. 63. Vpliv brikanila na kontraktilno aktivnost maternice z dnevno dvokanalno interno histerografijo.
Oznake so enake kot na sl. 45.
prišlo je do rahlega povečanja amplitude kontrakcij, njihove frekvence brez pomembne spremembe bazalnega tonusa maternice. Trajanje II faze poroda je bilo 31,3 ± 6,7, III - 17,4 ± 7,5 minut.
Ne glede na način dajanja bricanila so vse porodnice pomembno spremenile kazalnike centralne hemodinamike. Tako se je pri porodnicah 1. skupine do 20. minute študije pojavila arterijska hiperdinamija. V skupini 2 so bile spremembe centralnih hemodinamskih parametrov opažene že v 3. minuti dajanja brikanila, v skupini 3 pa so bile ob intravenski mikroperfuziji zdravila spremembe centralne hemodinamike manj izrazite.
Tako so bile spremembe centralne hemodinamike z uporabo mikroperfuzije bricanila bistveno manj izrazite kot pri intravenski kapalni in peroralni uporabi zdravila.
V središču mehanizma zdravljenja šibkosti porodne aktivnosti je brikanil om, ne glede na način dajanja, njegov neposredni učinek na miometrij. Kaže se v vztrajnem zmanjšanju bazalnega tonusa miometrija z zmanjšanjem pogostosti kontrakcij maternice in posledično povečanjem amplitude kontrakcij maternice, kar povzroči povečanje stopnje dilatacije materničnega vratu (slika 63). Poleg tega ni izključen posredni učinek brikanila na regionalno hemodinamiko maternice. Znano je, da β-adrenomimetiki vplivajo tudi na presnovo ogljikovih hidratov, preprečujejo hiperglikemijo, izboljšajo trofizem makularnega tkiva in pozitivno vplivajo na stanje ploda.
Dobljeni podatki kažejo na učinkovitost uporabe β-adrenergičnega agonista brikanila za zdravljenje oslabelosti poroda. Intravenska mikroperfuzija bricanila omogoča zmanjšanje celotnega odmerka zdravila in zmanjšanje resnosti reakcije cirkulacijskega sistema pri porodnicah. Kljub očitnemu in neizpodbitnemu dejstvu zmanjšanja aktivnosti maternice pod vplivom β-agonistov ostaja vprašanje predpisovanja določenih odmerkov glede na vrsto porodne anomalije nerešeno. Na podlagi farmakodinamike partusistena, ritodrina je treba opozoriti, da se po peroralnem dajanju absorbira 60% zdravila, največji učinek se pojavi 2 uri po peroralnem dajanju, 30 minut po intramuskularnem in 10 minut po intravenskem dajanju.
Pri 325 porodnicah smo za zdravljenje porodne oslabelosti uporabili β-adrenergične agoniste (brikanil, alupent, partusisten). Intravensko mikroperfuzijo bricanila in partusistena smo izvajali s hitrostjo 0,12 mg/h. Odmerek alupenta, ki je zadostoval za tokolizo, je bil 0,09 mg, partusistena pa 0,073 mg.
Poudariti je treba, da mikroperfuzija omogoča doseganje zadovoljivega tokolitičnega učinka zdravil z občutnim zmanjšanjem njihovega odmerka.
Po uporabi P-adrenomimetikov pri porodu, zapletenem zaradi šibkosti porodne aktivnosti, je ne glede na zdravilo prišlo do postopnega oslabitve kontrakcij do njihovega popolnega prenehanja, nastopilo je obdobje popolnega tokolitičnega učinka. Podatki notranje histerografije so pokazali zmanjšanje bazalnega tonusa za približno 2-krat, čemur je sledila ponovna vzpostavitev kontrakcij na ozadju zmanjšanega bazalnega tonusa.
Ob prisotnosti nepravilnih kontrakcij (po terminologiji tujih avtorjev "maternična DISTOCIJA") lahko slednje odpravimo s submaksimalnimi odmerki P-agonistov. Kot pa so pokazale naše študije, je pri skrajšanem in močno skrajšanem materničnem vratu, torej na samem začetku poroda, odsotnost tako imenovanega trojnega gradienta navzdol normalen pojav pri 30-40 % porodnic in ne zahtevajo zdravniški popravek. Na to okoliščino opozarja tudi H. inv» ^ Lambeleni (1982).
Tako so glavne indikacije za uporabo P-agonistov pri porodu:
čezmerno roditi z visoko amplitudo kontrakcij maternice;
prehitro rojstvo, ki se pojavi z visoko frekvenco kontrakcij;
kombinacija visoke amplitude in pogostosti kontrakcij;
neusklajena delovna aktivnost;
povečan bazalni tonus zgornjega dela hrbta, tako imenovana hiperdinamična oblika šibkosti porodne aktivnosti;
grozeče razpoke maternice, še posebej, če obstaja nesorazmerje med velikostjo glave ploda in medenico matere;
notranja rotacija ploda, zlasti pri dvojčkih;
hipoksija ploda zaradi porodnih anomalij;
predoperativna tokoliza;
oživljanje intrauterinega ploda v drugi fazi poroda [Abramchenko V. V., Dontsov N. I., 1979; Abramčenko V. V. et al., 1981].
KOMBINIRANA UPORABA 0-ADRENOMIMETIKOV S PROSTAGLANDINI IN OKSITOCINOM ZA ZDRAVLJENJE NENORMALNE SPLOŠNE SILE
Farmakološke študije A. N. Kudrin, G. S. Koroz (1979) so ugotovile, da blokiranje p-adrenergičnih receptorjev kunčjega miometrija ne vpliva na vzbujanje njegovih a-adrenergičnih receptorjev. Poleg tega je bilo ugotovljeno, da stimulacija specifičnih funkcionalnih struktur plazemskih membran celic miometrija s prostaglandinom F2k ustvarja ugodne pogoje za ekscitatorno aktivnost a-adrenergičnih receptorjev.
V. Korkhov, R. V. Sulukhia, M. N. Mats (1989) so v poskusu preučevali učinek domačega prostaglandina (prostenona) in njegovih kombinacij s p-adrenergičnim agonistom partusistenom in a-adrenoblokatorjem klonidinom na bioelektrično aktivnost maternice brejih piščancev. . Ugotovljeno je bilo, da kombinirana uporaba partusistena in klonidina v polovičnih odmerkih (1,25 µg / min oziroma 0,15 ml 0,001% raztopine) vodi do povečanja tokolitičnega učinka.
Kombinirana uporaba oksitocina in prostenona v polovičnih odmerkih (0,25 U v 0,1 ml oziroma 0,15 mg / kg) povzroči seštevek njunega stimulativnega učinka na miometrij. Stimulativni učinek teh zdravil v zmanjšanih odmerkih se kaže tudi v ozadju inhibicije kontraktilne aktivnosti maternice, ki jo povzroča partusisten (2,5 μg / kg), kar je pomembno za klinično prakso.
Soshka, R. Czekanowski (1978) je uporabil partusisten z zmanjšanim bazalnim tonusom maternice in diskordiniranimi kontrakcijami maternice. Povečan tonus maternice, kot je znano, zmanjša amplitudo njenih kontrakcij in s tem termozitis med porodnim aktom, kar vodi do bolečih kontrakcij maternice. V prvih 30-60 minutah se je s pravilno izbranim odmerkom partusistena porodna aktivnost vrnila v normalno stanje.
Tako uporaba partusistena s povečanim tonusom maternice ugodno vpliva na naravo njegove kontraktilne aktivnosti in vam omogoča dokončanje poroda skozi naravni porodni kanal.
Partusisten po mnenju številnih avtorjev spada med najmočnejša tokolitična zdravila, katerih ena od indikacij za uporabo bi morala biti prevelik odmerek oksitocina in grozeča asfiksija ploda. V takšnih KLINIČNIH situacijah, ko je potrebna uporaba β-adrenergičnih agonistov in oksitocina, imamo raje pulzno dajanje oksitocina (ali pituitrina) subkutano, saj je pokazalo številne prednosti v primerjavi s konvencionalno stimulacijo poroda s kinin-oksitocinom, vzetim v YAG. shema RAMS.
Do sedaj je bila standardna metoda dajanja oksitocina neprekinjeno intravensko dajanje oksitocina, kar lahko pogosto privede do hiperstimulacije in celo rupture maternice, trpljenja ploda, abrupcije posteljice, neonatalne hiperbilirubinemije itd. Zato je v takšnih primerih potrebna stroga nadzorna kontrola (notranja histerografija). ) je potrebno. , direktna fetalna ZKG, fetalni KOS).
V zadnjih letih je bilo ugotovljeno, da se med fiziološkim porodom oksitocin injicira impulzivno (glej pregled Abramčenka V.V., 1993). Med nosečnostjo in porodom je endogeni oksitocin viden v pulzih: 2-3 pulzi vsakih 10 minut. Razpolovna doba pulza je tudi 10 min. Z uporabo posebej zasnovanega perfuzorja smo oksitocin dajali 10-15 minut z intervalom 10-12 minut, pri čemer smo odmerek zmanjšali od 1 ie do največjega (32 ie) v eni injekciji. Ta metoda je najbolj primerna pri uporabi β-agonistov in oksitocina ali kombinacije prostaglandina (prostenona) in oksitocina v polovičnih odmerkih.
KOMBINIRANA UPORABA PROSTAGLANDINOV IN β-ADRENOMIMETIKOV
Od β-adrenergičnih agonistov smo uporabili partusisten v odmerku 0,05 in yutopar (ritodrin) v odmerku 1-3 µg/min. Ali so bili uporabljeni prostaglandini iz serije (znzaprost) in prostaglandin E? (prostenon).
Način dajanja zdravila. V prisotnosti šibkosti porodne aktivnosti se 5 mg prostaglandina F^ raztopi v 500 ml izogonske raztopine natrijevega klorida in daje s frekvenco 8-12 kapljic / min. V odsotnosti povečanja porodne aktivnosti se vsako uro pogostost kapljic podvoji, do največ 40-50 kapljic / min. Največji odmerek znzaprosta med porodom je 10 mg (2 ampuli). Beta-agoniste dodamo 30-40 minut po začetku dajanja prostaglandinov.
Podrobna utemeljitev za kombinirano uporabo prostaglandinov in β-adrenergičnih agonistov pri pripravi na porod in med porodom je podrobno predstavljena iz sodobnih POZICIJ v delu R. S. Gorshdzhanyana in V. V. Abramčenka (1993). Pomembno je upoštevati sodobne podatke DUgі?ІІі et al. (1990) trdijo, da lahko terbutalin zmanjša odpornost krvnih žil popkovine (zmanjša se sistolično/diastolično razmerje v žilah). Po eni strani lahko vaskularna dilatacija izboljša prekrvavitev in oksigenacijo plada, po drugi strani pa lahko po podatkih Parsija in Dyasha (1989) vazodilatacija v pletu zmanjša pretok krvi skozi posteljico zaradi ranžiranja krvi. na druge žilne postelje. Možno je, da je lahko zmanjšanje žilnega upora nevarno za plaid pri dajanju p-mimetikov, zlasti pri prezgodnjem porodu.
Indikacije za imenovanje P-mimetikov so bile pojav kontrakcij diskordinirane narave; povečanje bazalnega tona srajce; nastanek tako imenovanih "oksitocinskih kompleksov kontrakcij maternice"; povečane kontrakcije (več kot 4-5 v 10 minutah).
V takih primerih je priporočljivo uporabiti P-mimetike s frekvenco 8-12 kapljic / min intravensko pod nadzorom zunanje ali notranje histerografije. Takšna kombinacija zdravil je omogočila izrazit klinični učinek. Hkrati je bilo skupno trajanje poroda pri prvorojencih 16 ur, pri večkratnih - 13. S kombinirano uporabo prostaglandinov in p-mimetikov pride do povečanja in pogostejših kontrakcij brez povečanja bazalnega tonusa maternica.
S pomočjo dvokanalne notranje histerografije je bilo dokazano, da je eno glavnih DELOVANJ te kombinacije snovi povečanje aktivnosti spodnjega segmenta srajčke. Očitno mehanizem delovanja prostaglandinov v kombinaciji s P-adrenergičnimi agonisti ni le v povečanju kontraktilnosti miometrija, temveč tudi v selektivnem delovanju teh snovi na spodnji segment maternice [Abramchenko V.V., Dontsov N.I., 1979; Novikov Yu I. et al., 1979].
Te KLINIKE so v skladu s poročili eksperimentalne narave številnih avtorjev, da so med nosečnostjo našli 2-krat več adrenergičnih vlaken na območju prevlake in spodnjem segmentu maternice [Giolet, 1968; MagzlaII, 1973].
Na koncu je treba poudariti, da so glavne indikacije za uporabo P-agonistov pri porodu naslednje:
porod, pri katerem opazimo pretirano intenzivno moč kontrakcij maternice - do 80-100 mm Hg. Umetnost.;
pretirano pogoste kontrakcije maternice - 5 ali več v 10 minutah;
kombinacija prekomerne intenzivnosti in pogostosti kontrakcij maternice;
povečan bazalni ton zgornjega dela hrbta v pavzah med kontrakcijami (več kot 12 mm Hg po notranji histerografiji);
neusklajena aktivnost maternice z nerednimi kontrakcijami! formn, kršitev tako imenovanega "trojnega padajočega gradienta" kontrakcij maternice, kršitev njihovega ritma, kot so kontrakcije dvojne, trojne, dveh grb;
tahizistola pri plodu;
motnje v stanju ploda s feto-placentalno insuficienco;
pojav simptomov oslabljenega življenja ploda, tako imenovano oživljanje intrauterinega ploda v 1. in 2. fazi poroda;
predoperativna tokoliza - 20-30 minut pred carskim rezom (nevarna ruptura maternice, prečni položaj ploda, izboklina zank popkovine ploda, hipoksija nejasne etiologije itd.);
zdravljenje patološkega predhodnega obdobja;
priprava materničnega vratu v odsotnosti biološke pripravljenosti za porod.
Tako ta literatura in naše lastne študije kažejo, da |)-adrenergični agonisti služijo kot učinkovito sredstvo za zdravljenje porodnih anomalij.
UREDITEV SPLOŠNEGA DELOVANJA S KALCIJEVIMI ANTAGONISTI
Kalcijevi antagonisti se lahko uporabljajo kot neodvisna metoda zdravljenja šibkosti porodne aktivnosti, diskoordinirane porodne aktivnosti. Možno jih je uporabljati v kombinaciji z uterotropnimi zdravili, pa tudi pri tistih porodnicah, pri katerih je uporaba β-adrenergičnih agonistov kontraindicirana.
Nami [Omelyanyuk E. V., 1989; Abramchenko V. V., Omelyanyuk B. V., 1991, 1994] za izvedbo študije o uporabi kalcijevega antagonista finoptina (verapamila) pri porodnicah z diskoordinirano porodno aktivnostjo.
Način zdravljenja: 1 ampulo s 5 mg zdravila tik pred uporabo raztopimo v 300 ml izotonične raztopine natrijevega klorida. Začetni odmerek finoptina je bil 0,8 μg/min (10 kapljic na minuto), v nadaljevanju (po 10 minutah) pa se je odmerek povečal na 1,6 μg/min (20 kapljic na minuto).
Študije so pokazale, da je infuzija finoptina povzročila spremembo aktivnosti maternice - intenzivnost in trajanje kontrakcij v prvih 20 minutah se nista spremenila, medtem ko se je trajanje intervala med kontrakcijami povečalo. Po 30 minutah od začetka infundiranja finoptina so se pojavili izrazitejši znaki zmanjšanja aktivnosti maternice - pogostost in trajanje kontrakcij sta se zmanjšala, njihova amplituda pa se je bistveno spremenila. Kasneje, ob koncu infuzije, je bilo ugotovljeno počasno povečanje vseh parametrov kontraktilne aktivnosti make. Trajanje infuzije finoptina ni preseglo 1 ure, skupno trajanje poroda pa je bilo 15 ur 42 minut.
Tako je podrobna analiza aktivnosti maternice pokazala, da uporaba kalcijevega antagonista finoptina (verapamila) po 30-40 minutah od začetka infundiranja vodi do zmanjšanja bazalnega tonusa maternice, zmanjšanja aktivnosti maternice in izginotje kompleksov neusklajenih kontrakcij maternice. Hkrati se zaradi normalizacije aktivnosti maternice in verjetno izboljšanja uteroplacentalnega krvnega pretoka izboljša stanje ploda glede na kardiotokografijo.

Vzroki porodne aktivnosti še niso dovolj raziskani. Podali smo glavne vzroke porodne aktivnosti.

Vloga centralnega živčnega sistema

Glavno vlogo pri pripravi ženskega telesa na porod ima centralni živčni sistem. Z njegovo pomočjo se usmerjajo in vzdržujejo na ustrezni ravni vsi fiziološki procesi, ki potekajo v telesu nosečnice, vključno s procesom poroda.

Posebno pozornost je treba nameniti dvema fiziološkima pojavoma - pogojnemu refleksu in prevladujočemu.

Prevladujoči je začasno prevladujoč refleksni "fiziološki sistem", ki trenutno usmerja delo živčnih centrov. Prevladujoče žarišče je lahko lokalizirano v hrbtenjači, v subkortikalnih strukturah ali v možganski skorji, zato se primarno žarišče razlikuje po spinalni dominanti, subkortikalni ali kortikalni.

Prevladujoči se oblikuje kot refleksni fiziološki sistem, nujno s primarnim fokusom v enem od oddelkov centralnega živčnega sistema. Žarišče vztrajnega vzbujanja v centralnem živčnem sistemu se lahko ustvari ne samo z refleksno potjo, ampak tudi pod vplivom hormonov.

V porodniški praksi so številni znanstveniki oblikovali načelo generične prevlade. Prisotnost gestacijske dominante prispeva k nezapletenemu poteku nosečnosti in gestacije. Spremembe, povezane z nosečnostjo in porodom, vplivajo na celoten organizem, zato koncept "patrimonialne dominante" združuje tako višje živčne centre kot izvršilne organe v en sam dinamičen sistem. Glede na spremembe, ki se pojavljajo v genitalnem aparatu, je mogoče dokaj natančno oceniti nastanek pri ženskah tako imenovane "periferne povezave" generične dominante.

Pri začetku in razvoju porodnega akta igrajo glavno vlogo notranji impulzi, ki izhajajo iz jajčeca in same noseče maternice. Da bi se maternica redno krčila, je treba na eni strani zagotoviti njeno "pripravljenost", na drugi strani pa ustrezno regulacijo iz centralnega živčnega sistema.

Na podlagi zgornjih podatkov je mogoče sklepati, da je izraz "biološka pripravljenost ženske na porod" v bistvu enak pojmu "patrimonialna dominanta".

Psihološka pripravljenost ženske na porod

Sodobni porodničarji pripisujejo velik pomen psihološko stanježenske neposredno pred in med porodom, saj je od tega v veliki meri odvisen fiziološki potek porodnega akta. Pravzaprav je metoda fizio-psihoprofilaktične priprave nosečnice na porod, ki so jo razvili domači avtorji in je prejela svetovno priznanje, namenjena ustvarjanju optimalno izražene psihološke pripravljenosti na porod.

V številnih delih so predlagani psihološki vidiki terapevtskih ukrepov programa za pripravo ženske na porod in v teh primerih z zmanjšanjem čustvenega stresa izboljšanje stanja ploda in hitrejša prilagoditev novorojenčkov na porod. Opaženi so prvi dnevi otrokovega življenja. Preučevali smo značilnosti stanja novorojenčkov (nevrološki pregled, elektromiografija, kvantitativno določanje mišičnega tonusa) v skupinah nosečnic, ki so bile podvržene psihoprofilaktičnemu usposabljanju in ga niso opravile. Hkrati je bilo stanje novorojenčkov bistveno boljše v skupini nosečnic, ki so bile deležne psihoprofilaktičnega usposabljanja. Število narašča pozitivne ocene stanje otrok po Apgarjevi lestvici, njihove klinične značilnosti so podobne tistim v skupini z normalnim potekom poroda. Enako lahko rečemo o kronometričnih, tonometričnih in elektromiografskih značilnostih. Iz tega je mogoče sklepati o močnem terapevtskem učinku psihoprofilakse na stanje ploda in novorojenčka. Vendar pa se izboljšanje motorične sfere očitno pojavi drugič zaradi izboljšane oskrbe s krvjo in zmanjšanja občutljivosti na hipoksični stresor med porodom, saj pri uporabi psihoprofilaktičnega pripravka med porodom niso ugotovili sprememb v funkcionalni strukturi refleksov. normalen potek poroda.

Spremembe v stanju zavesti, povezane s fiziološkim porodom

Opisani so nenavadni duševni pojavi, ki se pojavljajo med fiziološkim porodom. Najpogosteje opaženi subjektivni občutki so bili »nenavadnost lastnih mentalnih procesov« (42,9 % med porodom in 48,9 % po porodu), nenavadno globoko doživljanje sreče ali žalosti (39,8 % oziroma 48,9 %), »skoraj telepatski stik z otroka« (20,3 in 14,3 %) ali isti stik s sorodniki in možem (12 in 3 %), panoramske izkušnje preživetega življenja (11,3 in 3 %), pa tudi pojav »odklopa« od dogajanja in opazovanje za njimi od zunaj (6,8 in 5,3 %).

AT poporodno obdobje 13,5 % bolnikov je imelo nenavadne izkušnje, povezane s spanjem: težave z zaspanjem s pojavom nenadzorovanega toka misli, »igranje« različnih življenjske situacije prej odsotne barvne sanje, težave pri prebujanju, nočne more itd.

V literaturi ni analogov opisanih pojavov, vendar pa so posamezne pojave opazili različni raziskovalci pri zdravih ljudeh, ki so v neobičajnih življenjskih razmerah, na primer med senzorično deprivacijo, intenzivnim in življenjsko nevarnim delom, delom v hot” shop, ob naravnih nesrečah, pa tudi v nekaterih sodobnih oblikah psihoterapije ali v periterminalnih stanjih.

Številni avtorji ne brez razloga menijo, da se v takšnih razmerah pri zdravih ljudeh razvijejo spremembe zavesti. To stališče delimo tudi mi, s spremembami v zavesti pa mislimo na nekakšno zavest zdravega človeka, ki je v nenavadnih življenjskih razmerah. Po naših opažanjih so bili takšni pogoji obstoja fiziološki porod.

Tako je skoraj polovica preučevanih bolnic med fiziološkim porodom opazila duševne pojave, ki so nenavadni za njihovo običajno vsakdanje življenje.

Pojavi tako nastajajo nehote (nezavedno) in jih bolniki sami označujejo kot zanje nenavadne. Mnogorodnice, ki so tovrstne izkušnje doživele pri prvem porodu, pa jih imajo za "normalne", običajne za porod, in o njih takoj poročajo.

Na splošno velja, da je porod fiziološko dejanje, na katerega je telo matere evolucijsko pripravljeno. Vendar pa je to hkrati proces nastajanja perinatalnih matrik, torej stabilnih funkcionalnih struktur, ki vztrajajo vse življenje in so osnova za številne duševne in fizične reakcije. Literatura vsebuje veliko dokazov, ki nam omogočajo, da trdimo, da je hipoteza o nastanku perinatalnih matrik postala izvirna teorija.

Glavne perinatalne matrice, ki se oblikujejo med porodom, ustrezajo obdobjem poroda:

• prva matrica se oblikuje na začetku prve faze poroda;
• drugi - s povečano porodno bolečino pri odprtju maternične osi 4-5 cm;
• tretji - v II obdobju poroda med prehodom ploda skozi rojstni kanal;
• četrti - ob rojstvu otroka.

Dokazano je, da so oblikovane matrice sestavni del človeških reakcij v Vsakdanje življenje, vendar se v nekaterih primerih, na primer s pomembnim nevropsihičnim stresom, s številnimi boleznimi, poškodbami itd., Lahko aktivirajo in v celoti ali delno določijo reakcijo osebe. Aktivacija matrik vodi do krepitve naravnih, evolucijsko razvitih in okrepljenih mehanizmov fiziološke obrambe in okrevanja. Zlasti pri zdravljenju nevroze med psihoterapevtskimi sejami se pojavijo spremenjena stanja zavesti, katerih fenomenologija omogoča določitev, katera matrica je aktivirana in katera aktivacija matrice je najučinkovitejša za terapijo. Ob tem menimo, da aktivna budna zavest onemogoča vključitev fizioloških mehanizmov okrevanja, sprememba zavesti pa je fiziološka reakcija, ki zagotavlja njeno optimalno stopnjo za vklop omenjenih. naravni mehanizmi okrevanje.

Figurativno povedano, narava je poskrbela za človeško psiho in v nenavadnih pogojih njenega obstoja se stopnja zavesti v psihi spreminja, kar povzroča nezavedne oblike duševnih reakcij, ki jih po analogiji z »arhetipi« C. G. Junga lahko imenujemo »nadzavest«.

Povedano o matrikah velja za en del sistema mati-plod – plod in otrok, ki se rojeva, velja pa tudi za drug del – mater.

za porod in poporodno obdobje materino telo reagira z znanimi duševnimi in telesnimi reakcijami, predvsem pa z aktiviranjem lastnih obporodnih matric in predvsem s spremembo zavesti.

Tako smo nagnjeni k razumevanju duševnih pojavov, opisanih med fiziološkim porodom, kot manifestacije aktivacije starodavnih mehanizmov duševnosti, kot »arhi-zavesti«.

Kot vsak starodavni mehanizem psihe, "arhozavest" prispeva k vključitvi evolucijsko razvitih nespecifičnih rezervnih mehanizmov zdravja na splošno in zlasti okrevanja. Takšne mehanizme potlači aktivna budna zavest.

Vloga kalikrein-kinin sistema

Kalikrein-kininski sistem (KKS) je večnamenski homeostatski sistem, ki je s tvorbo kininov vključen v regulacijo različnih funkcij, zlasti funkcij reproduktivnega sistema telesa. Kalikreini so serinske proteaze, ki sproščajo kinine iz substratov, pridobljenih iz plazme, imenovanih kininogeni. Kalikreine delimo na dve glavni vrsti: plazmatski in žlezni. V plazmi sta prisotni tudi dve glavni obliki substrata kalikreina, kininogeni z nizko in visoko molekulsko maso. Plazemski kalikrein, imenovan tudi Fletcherjev faktor, sprošča kinine le iz kininogena z visoko molekulsko maso, znanega tudi kot Fitzgeraldov faktor. Plazemski kalikrein je večinoma v neaktivni obliki (prekalikrein) in je skupaj s kininogenom z visoko molekulsko maso in Hagemanovim faktorjem vključen v mehanizem strjevanja krvi, pri čemer aktivira faktor XI. Ta sistem sodeluje tudi pri aktivaciji plazminogena s pretvorbo v plazmin ter pri reakcijah telesa na poškodbe in vnetja.

Aktivnost kalikrein-kininskega sistema se med normalno nosečnostjo poveča in je eden od pomembnih dejavnikov pri pojavu kontraktilne aktivnosti maternice med porodom. Znano je tudi, da so številne motnje v poteku nosečnosti in poroda povezane z aktivacijo kalikrein-kininskega sistema.

Suzuki, Matsuda (1992) sta pri 37 ženskah med nosečnostjo in porodom preučevala razmerje med kalikrein-kinin sistemom in sistemom strjevanja krvi. Najbolj jasno so se pokazale spremembe v delovanju kalikrein-kinin sistema. Raven prekalikreina se hitro zmanjša s 196,8 % v pozni datumi nosečnost do 90,6 % ob začetku poroda. To povzroči spremembe v koagulacijskem in fibrinolitičnem sistemu krvi in ​​vpliva na pojav krčenja maternice z začetkom poroda. Prikazan je odnos med bradikininskimi receptorji in mehanizmom nastanka poroda. Takeuchi (1986) je preučeval receptorje za bradikinin pri krčenju mišic maternice. Študija receptorjev je bila izvedena v različnih tkivih: v breji maternici podgan, v horionski membrani in placenti žensk. Specifični receptor so našli v horionski membrani žensk in maternici podgan. Receptor se nahaja na plazemski membrani. Asociacijska konstanta in največja vezavna kapaciteta receptorja sta imeli najnižji vrednosti v maternici podgan 15. dan brejosti, med porodom sta se povečali.

V poskusih na podganah Wistar so odkrili aktivnost kininogenaze v maternici, placentnih žilah, amnijska tekočina in plodove membrane. Encimi, podobni kalikreinu, so bili najdeni v aktivni in večinoma neaktivni obliki. Lana idr. (1993) ugotavljajo, da so lahko kalikreinu podobni encimi neposredno vključeni v procese polipeptidnih hormonov in posredno, preko sproščanja kininov, v uravnavanje krvnega pretoka med nosečnostjo in porodom.

Po mnenju N. V. Strizhove (1988) je v patogenezi hipoksičnih motenj ploda in novorojenčka, ki jih povzroča pozna toksikoza nosečnic, kronične vnetne bolezni matere, pomembna visoka aktivnost procesov kininogeneze, kar določa kršitev stanje reoloških lastnosti krvi, tonusa in žilne prepustnosti. Ko se resnost asfiksije poglablja, prilagoditveni mehanizmi odpovejo, vključno z intenzivno in neuravnoteženo hiperaktivacijo kininogeneze. Izvedena je bila klinična in eksperimentalna utemeljitev uporabe zaviralca bradikinina parmidina v porodniški praksi. Ugotovljena je bila vloga kalikrein-kininskega sistema pri nastanku poroda, uporaba parmidina pa je indicirana pri zdravljenju motenj kontraktilne funkcije maternice med nosečnostjo in porodom ter izboljšuje funkcionalno stanje ploda, zmanjšuje bolečine med porodom. To je verjetno posledica dejstva, da je eden od vzrokov anginozne bolečine pri stabilni angini pektoris hiperprodukcija kininov in njihovo draženje bolečinskih receptorjev v srcu.

Pomen kateholaminov

Kateholamini so v živalskem telesu predstavljeni s tremi derivati, ki se zaporedno preoblikujejo drug v drugega iz DOPA v dopamin, nato v norepinefrin in adrenalin. V nadledvičnih žlezah je shranjena glavna količina adrenalina in noradrenalina.

Paragangliji so proizvajalci norepinefrina (namesto adrenalina) in zagotavljajo lokalno oskrbo bližnjih organov in tkiv s kateholamini.

Fiziološki učinki kateholaminov so raznoliki in vplivajo na skoraj vse telesne sisteme.

Pod vplivom spolnih hormonov se spremeni raven norepinefrina v maternici. To razlikuje adrenergične živce genitalnih organov od drugih simpatičnih nevronov, pri čemer so kratki nevroni bolj dovzetni za delovanje spolnih steroidov kot dolgi. Tako uvedba estradiola vodi do povečanja vsebnosti norepinefrina v maternici, vagini, jajcevodih pri različnih živalskih vrstah. Pri ljudeh v telesu in materničnem vratu adrenalin in acetilholin vodita do povečanih kontrakcij.

AT zadnji dnevi nosečnosti je v maternici mogoče zaznati le majhno količino norepinefrina. Zmanjšanje vsebnosti norepinefrina v maternici je po mnenju številnih avtorjev, ki so izvajali poskuse na morskih prašičkih, kuncih, psih pri ljudeh, v naravi zaščite pred feto-placentalno ishemijo med splošno simpatično aktivacijo pri materi.

Ugotovljene so bile spremembe vsebnosti kateholaminov v maternici podgan v različnih obdobjih brejosti, poroda in poporodnem obdobju. značilna lastnost adrenergična inervacija je zmanjšanje intenzivnosti fluorescence, kar kaže na zmanjšanje števila adrenergičnih vlaken. Poleg tega smo proučevali kontraktilno aktivnost miometrija in raven kateholaminov v krvi med fiziološkim in patološkim porodom. Dokazano je, da epinefrin spodbuja kontraktilno aktivnost nenoseče maternice in zavira spontani porod, norepinefrin pa povzroča kontrakcije noseče maternice. Lahko domnevamo, da je zmanjšanje količine adrenalina in povečanje vsebnosti norepinefrina v maternici eden od mehanizmov, ki povzročajo začetek poroda. Tako se pri oslabljeni porodni aktivnosti vsebnost adrenalina v krvni plazmi ni bistveno razlikovala od tiste pri normalnem porodu, medtem ko je bila vsebnost norepinefrina skoraj 2-krat manjša kot pri zdravih porodnicah. Tako se pri motnji motorične funkcije maternice s šibko porodno aktivnostjo zazna zmanjšanje koncentracije kateholaminov, predvsem zaradi norepinefrina. Če potegnemo analogijo razmerja med adrenalinom in noradrenalinom v miokardu, potem so takšni učinki ugodni za srce, zaradi česar se koncentracija adrenalina v miokardu zmanjša, koncentracija norepinefrina pa nekoliko poveča. Ti premiki očitno odražajo povečanje sposobnosti organa, da se prilagodi visokim zahtevam, ki se pojavljajo ne samo med mišičnim delom, ampak tudi v drugih situacijah. Nasprotno, zvišanje ravni adrenalina v miokardu in znižanje ravni norepinefrina kaže na neugodne spremembe v funkcionalnem stanju srca, zmanjšanje njegovih prilagoditvenih sposobnosti in povzroča tudi različne motnje v njegovem delu. . Zato je razmerje med adrenalinom in norepinefrinom v miokardu pomembna fiziološka konstanta. Zuspan idr. (1981) so ugotovili, da je koncentracija norepinefrina in adrenalina v maternici pri hipertenzivnih oblikah toksikoze višja kot pri normalna nosečnost; kaže na pomembno vlogo kateholamini v etiologiji in vzdrževanju hipertenzije. Te podatke potrjujejo sodobne študije - pri hudi nefropatiji je vsebnost norepinefrina v miometriju telesa maternice in spodnjem segmentu ob koncu nosečnosti in med porodom za 30% višja kot pri nezapleteni nosečnosti.

Vloga endokrinih dejavnikov

Med nosečnostjo in porodom se prestrukturira delovanje vseh endokrinih žlez ženske. Ob tem se poveča tudi aktivnost endokrinih žlez rastočega ploda. Veliko vlogo ima tudi specifična žleza nosečnic, posteljica.

Podatki sodobne literature kažejo, da so med hormoni, ki sodelujejo pri spreminjanju hormonskih razmerij v telesu nosečnice, najpomembnejši estrogeni, progesteron, kortikosteroidi in prostaglandini, ki v veliki meri določajo značilnosti poteka nosečnosti in poroda. Vendar pa so nedavne študije pokazale, da imajo progesteron in estrogeni le pomožno vlogo pri začetku poroda. Pri ovcah in kozah pa se pred rojstvom vzpostavi najnižja koncentracija progesterona v krvni plazmi in se poveča raven estrogenov. Nekateri avtorji so dokazali, da se pri ženskah pred porodom poveča razmerje estradiol: progesteron, kar je neposredno etiološko povezano z začetkom poroda.

Ugotovljeno je bilo tudi, da katehol-estrogeni, ki so glavni presnovki estradiola, še bolj povečajo tvorbo prostaglandinov v maternici kot matična spojina.

Dokazano je, da je vsebnost katehol-estrogenov v krvi popkovnične arterije in popkovnične vene med fiziološkim porodom višja kot pri elektivnem carskem rezu. Hkrati je pomembna vloga katehol-estrogenov pri sintezi prostaglandinov in potenciranju kateholaminov s kompetitivnim zaviranjem katehol-O-metil-transferaze, kar kaže, da lahko katehol-strogeni igrajo pomembno vlogo pri sprožitvi vpletenosti. v začetku poroda in porodu pri ljudeh. Kateholni estrogeni tudi potencirajo lipolitični učinek adrenalina pri sproščanju arahidonske kisline iz fosfolipidov. Hkrati pa pri človeku pred začetkom spontanega poroda niso zaznali izrazitih sprememb v ravni estradiola in progesterona v periferni krvi. Predhodno smo preučevali vsebnost steroidnih hormonov in ionov Ca 2+ v krvnem serumu pri 5 skupinah nosečnic in porodnic: nosečnice v obdobju 38-39 tednov, porodnice na začetku poroda, nosečnice. z normalnim in patološkim predhodnim obdobjem. Za razjasnitev odvisnosti med steroidnimi hormoni smo izvedli korelacijsko analizo. Med progesteronom in zstradiolom je bila ugotovljena korelacija v normalnem preliminarnem obdobju. Korelacijski koeficient je 0,884, verjetnost je 99 %. Do začetka poroda se korelacijska odvisnost v isti skupini izgubi. V zadnjih letih se za prekinitev zgodnje nosečnosti vse pogosteje uporabljajo antigestageni. Antigestageni močno povečajo kontraktilno aktivnost maternice, zato se lahko uporabljajo za indukcijo poroda, bodisi sami ali v kombinaciji z oksitocinom.

Vloga fetalnih nadledvičnih hormonov

Natančna vloga fetalnih nadledvičnih hormonov pri začetku poroda ni bila ugotovljena, vendar se domneva, da imajo tudi pomožno vrednost. V zadnjem desetletju se je pokazala vloga fetalnih nadledvičnih žlez v ponosečnosti in nastopu nosečnosti. normalna dostava. Poskus je pokazal, da se pri nekaterih živalih v zadnjih 10 dneh brejosti adrenokortikalna aktivnost ploda poveča in doseže maksimum na dan poroda. Pri ženskah s carskim rezom v donošeni nosečnosti, vendar brez poroda, je koncentracija korgizola v popkovnični krvi 3-4 krat nižja kot pri ženskah s fiziološkim porodom. Raven kortikosteroidov v popkovnični arteriji doseže svoj maksimum v 37. tednu nosečnosti, ko plod doseže zrelost. Kortizol in progesteron sta antagonista tako v plazmi kot v maternici. Fetalni kortizol deluje depresivno na progesteron in tako spodbuja aktivnost miometrija. Poleg tega kortizol poveča aktivnost estrogenov in prostaglandinov F2a v placenti.

Veliko vlogo fetalnih nadledvičnih žlez pri razvoju porodne aktivnosti priznavajo številni avtorji. Manjšo vlogo imajo materine nadledvične žleze. Mehanizem delovanja kortizola ni omejen na "encimsko" zorenje ploda (na primer njegovih pljuč). Fetalni kortikosteroidi prodrejo v amnijsko tekočino, deciduo, zasedejo progesteronske receptorje, uničijo celične lizosome in povečajo sintezo prostaglandinov, kar lahko povzroči porod.

Povečanje sinteze estrogenov v tretjem trimesečju nosečnosti je naravno povezano s povečanjem sinteze dehidroepiandrosterona v nadledvičnih žlezah ploda. V placenti se iz slednje preko vrste povezav sintetizirajo estrogeni, ki povečajo sintezo aktomiozina in povečajo število oksitocinskih receptorjev v miometriju. Povečanje koncentracije estrogenov v amnijski tekočini spremlja povečanje sinteze prostaglandinov.

Vloga oksitocina

Oksitocin (OK.) Nastaja v velikih celičnih jedrih hipotalamusa, se spušča vzdolž aksonov hipotalamičnih nevronov in se shranjuje v posteriorni hipofizi.

Kot veste, vzroki porodne aktivnosti ostajajo premalo raziskani. Velik pomen se pripisuje vlogi kateholaminov in prostaglandinov pri sproščanju poroda.

Pomembno je upoštevati, da zadnji reženj hipofize vsebuje ogromne zaloge oksitocina, ki so veliko večje od tistih, ki so potrebne za zagotavljanje normalnih fizioloških funkcij, in sinteza peptida ni vedno neposredno povezana s hitrostjo njegovega sprostitev. V tem primeru je na novo sintetiziran hormon, ki je izpostavljen prednostnemu sproščanju.

Znatne zaloge oksitocina v hipofizi lahko igrajo pomembno vlogo v izrednih razmerah, na primer med porodom z izgonom ploda ali po izgubi krvi.

Hkrati je s konvencionalno radioimunoanalizo precej težko določiti vsebnost oksitocina v krvni plazmi, poleg tega ta pristop ne zagotavlja časovne ločljivosti, potrebne za oceno električnih pojavov, ki lahko trajajo le nekaj sekund.

Hkrati pri preučevanju centralne regulacije oksitocina ne vemo ničesar o tem, kako eksplozivno povečanje električne aktivnosti nastane v celicah, ki sintetizirajo oksitocin, ali o tem, kaj določa interval med zaporednimi obdobji povečane aktivnosti. Precej je znanega o nevrotransmiterjih, ki se sproščajo po živčnih poteh in sodelujejo pri spodbujanju ali zaviranju sproščanja oksitocina. V tem primeru nevrotransmiterji delujejo neposredno v bližini sinapse in ne krožijo v možganih.

V zvezi s tem je pomembno vprašanje bazalnega sproščanja oksitocina. Domneva se, da fiziološki pomen bazalnih ravni oksitocina v plazmi in spremembe, ki se lahko pojavijo z njimi, še niso bili ugotovljeni.

Oksitocin je eden najmočnejših uterotropnih učinkovin. Ker pa je močan aktivator kontrakcij maternice, je njegova moč odvisna ne le od lastnosti oksitocina, ampak tudi od fiziološko stanje maternica. Tako je prag koncentracije, potreben za stimulacijo estrogenizirane maternice podgan v pogojih in vitro, 5–30 μU/ml, za človeški miometrij med donošeno nosečnostjo pa 50–100 μU/ml. V molskih koncentracijah te ravni ustrezajo 1-5 10 11 oziroma 1-2 10 10. Na podlagi teh podatkov lahko trdimo, da trenutno ni drugih oksitotikov, ki bi dosegli tako močan učinek na miometrij.

Ob tem je nujno poudariti, da je človeška maternica med porodom v pogojih in vivo še bolj občutljiva kot v pogojih in vitro; učinkovite ravni oksitocina v plazmi so bili odmerki, manjši od 10 mcU/ml (

Raven oksitocina pri materi. Veliko študij je bilo posvečenih določanju ravni oksitocina pri porodu in v času poroda, le malo del pa je bilo posvečenih določanju oksitocina med nosečnostjo.

Pred tem so poskušali določiti oksitocin v bioloških medijih človeškega telesa z biološko metodo. Vendar pa te metode očitno niso bile zelo ustrezne, saj so dale veliko razpršenost digitalnih podatkov o vsebnosti oksitocina v bioloških medijih človeškega telesa. Trenutno so bili razviti novi pristopi k radioimunskemu testu za določanje koncentracije oksitocina v bioloških medijih. Ugotovljeno je bilo, da se občutljivost maternice izrazito poveča z napredovanjem nosečnosti, vendar so ravni oksitocina v krvi hkrati prenizke, da bi spodbudile krčenje maternice.

Z razvojem radioimunskih metod so postale možne serije študij, ki temeljijo na velikih kohortah nosečnic v različnih obdobjih nosečnosti.

V večini študij se oksitocin določi v plazmi z radioimunsko metodo med nosečnostjo in z napredovanjem nosečnosti opazimo povečanje njegove koncentracije.

Izvedena je bila tudi študija ravni oksitocina v različnih obdobjih poroda z radioimunološkim testom. Večina raziskovalcev je opazila dejstvo, da so ravni oksitocina v plazmi med porodom višje kot med nosečnostjo. To povečanje ni zelo pomembno v primerjavi z ravnijo oksitocina med nosečnostjo. Raven oksitocina v prvem obdobju poroda je nekoliko višja od ravni oksitocina ob koncu nosečnosti. Hkrati so dosegli maksimum v II in nato zmanjšali v III fazi poroda. Raven oksitocina med spontanim porodom je znatno višja kot med donošeno nosečnostjo brez poroda. Hkrati ni bilo bistvenih sprememb v ravni oksitocina v celotnem prvem obdobju poroda. Lahko domnevamo, da je oksitocin, ki kroži v materini krvi, oksitocin hipofiznega izvora, čeprav so imunoreaktivni oksitocin našli tako v človeški placenti kot v jajčnikih. Hkrati so številne študije pokazale, da se pri živalih med porodom znatno zmanjša raven oksitocina v zadnji hipofizi. Kaj se dogaja pri ljudeh, ostaja neznanka.

Trenutno sta bili razviti 2 metodi za določanje oksitocina v krvni plazmi z uporabo dveh antiserumov. Z intravenskim dajanjem sintetičnega oksitocina, zdrave ženske Ugotovljeno je bilo linearno razmerje med danim odmerkom oksitocina in njegovo koncentracijo v krvni plazmi (1-2 mU/ml).

Raven fetalnega oksitocina. Zgodnje študije oksitocina niso odkrile oksitocina v materini krvi, medtem ko so bile visoke ravni opažene v fetalni krvi. Hkrati je bila ugotovljena izrazita arteriovenska razlika v njegovi vsebini v žilah popkovine. Zato številni avtorji verjamejo, da porod povzroči oksitocin ploda in ne matere. Pomemben je tudi podatek, da med nosečnostjo oksitocinaza uravnava raven oksitocina v krvi, medtem ko aktivnosti oksitocinaze v plodovem serumu nismo zaznali, kar kaže na to, da ta encim ne prehaja v plodov obtok. Številni raziskovalci so dokazali, da so ravni oksitocina v popkovnični arteriji višje kot v venski krvi matere. Ta gradient in arteriovenska razlika v žilah popkovine kažeta na prehod oksitocina skozi placento ali hitro inaktivacijo oksitocina v posteljici. Posteljica vsebuje aminopeptidazo, ki lahko inaktivira oksitocin (in vazopresin), zato usoda oksitocina, ekstrahiranega iz popkovničnega krvnega obtoka, ni znana. Prenos oksitocina s ploda na mater so pokazali v eksperimentalnih študijah na pavijanih. Pri spontanem spontanem porodu opazimo arteriovensko razliko 80 ng / ml, fetalni pretok krvi skozi posteljico pa je 75 ml / min, prehod oksitocina v mater pa približno 3 i.e. / ml, to je količina oksitocina, ki je dovolj za sprožitev porodne aktivnosti. Hkrati je bila ugotovljena visoka arteriovenska razlika tako pri spontanem porodu kot pri carskem rezu med porodom. Povišanje ravni oksitocina v krvi ploda so opazili tudi pri tistih ženskah, pri katerih se je porod začel pred predvidenim načrtovanim carskim rezom, kar kaže na zvišanje fetalnega oksitocina v obdobju predhodnikov oz. latentna faza porod.

Pri obdukciji plodov in novorojenčkov je bilo ugotovljeno, da je pri 14-17 tednih nosečnosti vsebnost oksitocina v plodu 10 ng, pri novorojenčkih pa 544 ng. Tako pride do 50-kratnega povečanja oksitocina od začetka drugega trimesečja do rojstva. Če predpostavimo, da je vsebnost oksitocina v hipofizi na začetku poroda vsaj 500 ng (kar je enako 250 ie), potem ta količina zadostuje, da materi prenese 3,0 mcU, kar lahko povzroči začetek poroda. Imunoreaktivni oksitocin s polno biološko aktivnostjo je mogoče ekstrahirati iz človeške placente po spontanem fiziološkem porodu. To kaže, da posteljica ne razgradi oksitocina tako hitro, kot so domnevali doslej, vsaj ne med in po porodu. Morda je to mogoče pojasniti z dejstvom, da prostaglandini serije E1, E2 in F2a, ki nastajajo v posteljici predvsem med porodom, zavirajo aktivnost placentne oksitocinaze.

Pri fetalni anencefaliji oksitocin ne nastaja v hipotalamusu in lahko pričakujemo nizke ravni oksitocina v fetalni plazmi, razen znatnega izločanja v spolnih žlezah, čeprav ni mogoče izključiti možnosti difuzije oksitocina iz matere.

Amnijska tekočina vsebuje zadostne količine oksitocina, ki se lahko določi tako med nosečnostjo kot med porodom. Istočasno lahko oksitocin v amnijski tekočini doseže deciduo (odpadajočo membrano) in miometrij z difuzijo skozi znotrajcelične kanale v membrani. Tudi plod izloča znatne količine vazopresina. Hkrati je arteriovenska razlika v žilah popkovine in razlika med materinim in fetalnim vazopresinom veliko večja kot pri oksitocinu. Čeprav ima vazopresin manjši oksitotični učinek kot oksitocin na maternico nosečnice, lahko fetalni vazopresin poveča učinek oksitocina. Izločanje vaeopresina spodbuja fetalna stiska, zato je fetalni vazopresin lahko posebej pomemben v etiologiji. prezgodnji porod. Hkrati je malo znanega o oksitotičnem učinku vaeopresina na človeško maternico med donošeno nosečnostjo.

Hipoksija spodbuja sproščanje oksitocina v plodu in s tem spodbuja maternično aktivnost ter pospešuje porod ob trpljenju ploda (stiska). Vendar ta hipoteza zahteva nadaljnje raziskave. V enem od nedavnih del Thorntona, Charitona, Murrayja et al. (1993) poudarja, da čeprav večina avtorjev priznava, da plod proizvaja oksitocin, številni raziskovalci ne verjamejo, da plod s sproščanjem oksitocina vpliva na porod. Torej, z anencefalijo, plod ne tvori oksitocina, čeprav sta bila porod in raven oksitocina pri materi normalna; prehod fetalnega oksitocina v krvožilni sistem matere je malo verjeten, saj ima placenta visoko aktivnost cistinaminopeptidaze, ki aktivno uničuje oksitocin; napredovanje normalnega poroda ni povezano z nobenim merljivim povečanjem oksitocina v materini plazmi; plod ni imel cistinaminopeptidazne aktivnosti v krvni plazmi; materina analgezija lahko vpliva na sproščanje oksitocina pri plodu.

Plod lahko stimulira maternico s sproščanjem oksitocina proti posteljici ali z vstopom v miometrij skozi amnijsko tekočino. Ta možnost zahteva nadaljnje raziskave, saj so poročila o koncentracijah oksitocina v amnijski tekočini nasprotujoča. Zmanjšanje tvorbe oksitocina pri plodu ni povezano z uporabo petidina (promedola) pri porodu. To je presenetljivo, saj sproščanje oksitocina iz posteriorne hipofize pri živalih zavirajo endogeni opioidni peptidi ali opiati, njihov učinek pa obrne nalokson. Hkrati je bila po uporabi epiduralne analgezije povečana tvorba oksitocina pri plodu. V nasprotju z nekaterimi študijami je bilo dokazano, da se fetalni oksitocin med carskim rezom ne poveča ob začetku poroda in to je po mnenju nekaterih avtorjev prepričljiv dokaz, da fetalni oksitocin ne vpliva na aktivnost maternice, poleg tega pa na sproščanje plodov oksitocin se ne poveča z začetkom poroda ali ob prisotnosti fetalne acidoze. Ti podatki zahtevajo nadaljnje raziskave.

Tako lahko sklepamo o vlogi oksitocina kot povzročitelja poroda:

• oksitocin je najmočnejše uterotropno sredstvo med nosečnostjo in porodom pri ljudeh;
• oksitocin izločata mati in plod v količinah, ki imajo fiziološko aktivnost, pod pogojem, da miometrij doseže visoko občutljivost na oksitocin, kar je potrebno za začetek poroda;
• občutljivost maternice na oksitocin je določena s koncentracijo specifičnih receptorjev za oksitocin v miometriju;
• nevrohipofiza ploda vsebuje znatno količino oksitocina;
• koncentracija oksitocina v popkovnični arteriji je večja kot v popkovnični veni in venski krvi matere skupaj, kar kaže na fetalno izločanje oksitocina med porodom in izginotje oksitocina iz krvne plazme ploda, ko prehaja skozi placento;
• odpadajoča membrana (decidua) vsebuje enake količine oksitocina kot miometrij.

Vrednost prostaglandinov

Prostaglandini (PG) v maternici igrajo pomembno vlogo kot dejavnik, potreben za vzdrževanje in razvoj nosečnosti v različnih obdobjih. Trenutno je ugotovljen pojav antagonizma med PGF2a in humanim horionskim gonadotropinom (CG), ki je glavni mehanizem za ohranjanje nosečnosti. Če je ta antagonizem kršen, se začne manifestirati nagnjenost k zmanjšanju horionskega gonadotropina in povečanju ravni PHF 2a, čemur sledi razvoj grozečega in začetnega splava. Z uvedbo velikih odmerkov humanega horionskega gonadotropina pri ženskah s simptomi grožnje prekinitve nosečnosti je mogoče zmanjšati povišana raven PGF 2a.

V zadnjih letih so se pojavila poročila, ki so razširila naše znanje o predhodni povezavi v sintezi prostaglandinov in predlagane so bile nove hipoteze o začetku poroda. Leta 1975 je Gustavii predlagal naslednjo teorijo o začetku poroda: pod vplivom sprememb v ravni estrogenov in progesterona pride do sprememb v decidualnih lizosomih, sprosti se encim fosfolipaza A2, ki deluje na membranske fosfolipide, ki sproščajo arahidonsko kislino in drugi prekurzorji PG. Pod delovanjem prostaglandinskih sintetaz se pretvorijo v PG, ki povzročijo pojav kontrakcij maternice. Maternična aktivnost vodi do decidualne ishemije, ki posledično spodbuja nadaljnje sproščanje lizosomskih encimov, po katerem cikel sinteze PG preide v stabilno fazo.

Z napredovanjem poroda prihaja do stalnega zvišanja krvnih vrednosti PGF2a in PGE2, kar potrjuje stališče, da je povečanje intrauterine sinteze PG vzrok za pojav in krepitev kontrakcij maternice, kar vodi do uspešnega zaključka poroda.

Najbolj zanimiva in sodobna teorija razvoja delovne dejavnosti je Leratova (1978). Avtor meni, da so glavni dejavniki pri poteku poroda hormonski dejavniki: materini (oksitocin, PG), placentni (estrogeni in progesteron) in plodovi hormoni skorje nadledvične žleze in zadnje hipofize. Hormoni skorje nadledvične žleze spremenijo metabolizem steroidnih hormonov na nivoju posteljice (zmanjša se proizvodnja progesterona in poveča raven estrogena). Te presnovne spremembe, ki imajo lokalni učinek, vodijo do pojava PG v decidui, slednji imajo luteolitični učinek, povečajo sproščanje oksitocina v hipofizi ženske in povečajo tonus maternice. Sprostitev oksitocina s strani ploda lahko povzroči začetek poroda, ki se nato razvije predvsem pod vplivom materinega oksitocina.

AT sodobno delo Khan, Ishihara, Sullivan, Elder (1992) so pokazali, da decidualne celice, ki so bile predhodno izolirane iz makrofagov, po dostavi tvorijo 30-krat več PGE2 in PGF2a v kulturi kot v celicah pred porodom. To povečanje ravni prostaglandinov v kulturi opazimo 72 ur in je povezano s povečanjem števila celic ciklooksigenaze s 5 na 95 %. Hkrati ni bilo sprememb v delovanju makrofagov. Ti podatki kažejo, da je povečanje ravni PG iz stromalnih celic pomemben vir PG med porodom.

Kot je znano, so pomen PG serije E2 in F2 pri porodu prepričljivo dokazali številni raziskovalci, vendar telesna tkiva, ki so glavni vir teh PG pri porodu, še niso identificirana. Predvsem so preučevali tvorbo PG s amnionom in ugotavljali spremembe v vsebnosti PGE2 v amnionu med porodom, a šele v zadnjih letih je bilo ugotovljeno, da zelo majhno količino PGE2 sintetizira amnion in prehaja skozi horiodeciduo brez presnove. Tako je sinteza PGE2 v amnionu ob začetku poroda malo verjetna. Dokazana je povezava med sintezo PG decidue in intrauterino okužbo. Znano je, da decidua med donošeno nosečnostjo vsebuje obe vrsti celic – stromalne celice in makrofage. Celice strome decidue so glavni vir PG med porodom pri ljudeh (makrofagi decidue predstavljajo 20 %) decidue v donošeni nosečnosti. Večina raziskovalcev je proučevala sintezo prostaglandinov v decidui, ne da bi jih delili na stromalne celice in makrofage. Vendar pa so potrebne nadaljnje študije za pojasnitev intracelularnih mehanizmov sinteze PG s celicami strome decidue. To potrjuje stališče, da povečanje intrauterine sinteze PG povzroči pojav in krepitev kontrakcij maternice, kar vodi do ugodnega konca poroda. Dokazano je tudi, da je vzrok za znatno povečanje produkcije PGE in PHF v ​​človeškem decidualnem tkivu in miometriju oksitocin. Oksitocin iz usodnih in materinih organizmov je lahko vir povečane sinteze PG. Oksitocin spodbuja nastajanje PG v noseči maternici, ko je maternica občutljiva na oksitocin, PG pa poveča moč oksitocina in povzroči kontrakcije miometrija in dilatacijo materničnega vratu.

Študija vzrokov za šibkost porodne aktivnosti - enega najtežjih delov porodniške patologije - je v zadnjih desetletjih dosegla največji razvoj. Šibkost porodne aktivnosti je bila težava študija za porodničarje preteklosti. Toda le z ustvarjanjem sodobne opreme, ki omogoča preučevanje krčenja maternice, in poglabljanje znanja o biokemiji kontraktilne funkcije mišičnih elementov bi to vprašanje lahko dobilo nekaj pokritosti.

Poglobljena študija vzrokov šibkosti porodne aktivnosti je v določeni meri povezana z vprašanji porodne anestezije, ki so v naši državi postala zelo razširjena.

Kaj je razlog za šibkost porodne aktivnosti, ki se spontano manifestira pri nekaterih porodnicah ali se včasih pojavi po anesteziji z zdravili pri porodu? V prejšnjih predavanjih so bila že analizirana stanja, ki se razvijejo v telesu nosečnice ob nastopu poroda.

Spomnimo se pripravljalnih mehanizmov, ki sodelujejo pri sproščanju in regulaciji delovne dejavnosti. Pri sprožitvi porodnega akta so najpomembnejši živčni in humoralni dejavniki. Pripravljalni procesi v živčnem sistemu so posebni odnosi med možgansko skorjo in podkortikalnimi centri. Ta razmerja se nanašajo na dejstvo, da se proti koncu ekscitacijski procesi v možganski skorji zmanjšajo, v subkortikalnih centrih in hrbtenjači pa se ustrezno povečajo (fenomen Sechenova). Hkrati očitno postanejo periferni deli živčnega sistema, receptorski aparat, ki se nahaja v maternici in drugih delih porodnega kanala, bolj občutljivi na draženje. Preparacija poteka tudi v drugih organih, kar se odraža v sestavi humoralnega okolja. Slednje je sestavljeno iz dejstva, da kri vstopi velika količina acetilholin, hormoni (jajčnikov, hipofize, nadledvične žleze itd.), produkti celičnega metabolizma. V medsebojnem delovanju povzročijo povečanje biološke aktivnosti vsakega od njih posebej.

To kompleksno prestrukturiranje vodi v stanje določene pripravljenosti telesa za začetek poroda. Ustanovljena stopnja pripravljenosti na porod s temi dejavniki se očitno ohranja skozi celotno porodno dejanje.

Ali sta sprožitev in potek porodnega akta odvisna samo od teh dejavnikov?

Kako je to vprašanje predstavljeno v sodobnem smislu? Ta pripravek še ne izčrpa vsega, kar se dejansko dogaja v telesu. Ta priprava še vedno ni dovolj za normalno sproščanje in potek poroda.

Upoštevati je treba tudi kompleksen biološki proces, ki poteka v maternici; stanje njegovih mišičnih elementov in živčno-mišičnega aparata, anatomsko-fiziološka uporabnost celote in njenih različnih delov, funkcionalno razmerje med telesom (predvsem motoričnim delom) in vratom ter stanje posameznih delov poroda. kanal.

Porod je refleksen proces. Kot že veste iz prejšnjih predavanj, ima maternica posebno razporeditev mišičnih vlaken in inervacijo. Te značilnosti so takšne, da ko se telo skrči, pride do istočasne sprostitve in raztezanja vratu. Takšno usklajevanje krčenja in sproščanja v različnih delih enega organa, zlasti v maternici, imenujemo recipročna reakcija. Središče vzajemnih reakcij se nahaja v možganski skorji, vendar le njegov odboj poteka v maternici ali v drugem organu. Takšnih medsebojnih odnosov (reakcij) je v telesu veliko. Vzemimo za primer upogibanje in iztegovanje udov. Nemogoče bi bilo upogniti roko ali nogo, če ne bi bilo koordinacije reakcije fleksorjev in ekstenzorjev ali na primer sproščanja žolča iz žolčnika. V trenutku krčenja mišic mehurja se njegov sfinkter, nasprotno, sprosti. Zato je za izvedbo tako kompleksne reakcije potrebno določeno stanje v celotni verigi: možganska skorja, poti, periferni živčno-mišični aparat, mišice. Pogosto je mogoče opazovati potek poroda, ko je v telesu kot celoti pripravljenost za njihovo sprostitev in pravilen potek očitno prišla, vendar se nadaljujejo nepravilno zaradi lastnosti, ki so neposredno povezane z maternico. Vedeti morate, da čeprav je človeška maternica neparni organ, je embriološko sestavljena iz dveh združenih Müllerjevih kanalov. Zato so možne različne različice malformacije. V enem primeru je okvara lahko izražena opazno, anatomsko (infantilizem, hipoplazija, bicornuity itd.), V drugem pa se zdi, da je maternica anatomsko normalna, njena inferiornost pa se kaže v funkcionalni insuficienci. Ta insuficienca se nanaša na celotno maternico kot celoto ali na kateri koli njen del: zgornji del, maternični vrat, levo ali desno polovico. Funkcionalno sposobnost maternice lahko motijo ​​stanja, povezana z bolečim potekom nosečnosti (toksikoze), nekdanji vnetni procesi, prisotnost tumorja (fibromioma), njeno prekomerno raztezanje (polihidramnij, večplodna nosečnost, veliko sadje), beriberi, pa tudi kršitve biokemičnih procesov v mišičnih elementih maternice.

porod imenujemo zapleten biološki proces, zaradi katerega se plodovo jajčece po zrelosti ploda izloči iz maternice skozi naravni porodni kanal. Fiziološki porod nastopi 280. dan nosečnosti, začenši s prvim dnem zadnje menstruacije.

Vzroki poroda

porod- to je refleksno dejanje, ki se pojavi zaradi interakcije vseh sistemov telesa matere in ploda. Vzroki poroda še vedno niso dobro razumljeni. Obstaja veliko hipotez. Trenutno se nadaljuje iskanje in kopičenje dejanskega gradiva o preučevanju vzrokov delovne aktivnosti.

Porod se pojavi v prisotnosti oblikovane generične dominante, v kateri sodelujejo živčni centri in izvršilni organi. Pri nastanku generične dominante je pomemben učinek spolnih hormonov na različne tvorbe centralnega in perifernega živčnega sistema. Znatno povečanje električne aktivnosti možganov je bilo opaženo 1-1,5 tedna pred začetkom poroda (EA Chernukha, 1991). Začetek poroda je treba obravnavati kot rezultat procesa postopnega povezovanja morfoloških, hormonskih, biofizičnih stanj. Refleksi se začnejo z materničnimi receptorji, ki zaznavajo draženje plodovega jajčeca. Refleksne reakcije so odvisne od vpliva na živčni sistem humoralnih in hormonskih dejavnikov, pa tudi od tonusa simpatičnega (adrenergičnega) in parasimpatičnega (holinergičnega) dela živčnega sistema. Simpatično-nadledvični sistem sodeluje pri uravnavanju homeostaze. Motorična funkcija maternice vključuje adrenalin, norepinefrin in kateholamine. Acetilholin in norepinefrin povečata tonus maternice. V miometriju so identificirani različni mediatorski in hormonski receptorji: α-adrenergični receptorji, serotoninski, holinergični in histaminski receptorji, estrogenski in progesteronski receptorji, prostaglandinski receptorji. Občutljivost materničnih receptorjev je odvisna predvsem od razmerja spolnih steroidnih hormonov - estrogenov in progesterona, ki ima vlogo pri nastanku poroda. Pri razvoju poroda sodelujejo tudi kortikosteroidi. Povečanje koncentracije kortikosteroidov je povezano s povečanjem njihove sinteze v nadledvičnih žlezah matere in ploda, pa tudi s povečano sintezo v placenti. Pri uravnavanju motorične funkcije maternice skupaj s hormonskimi dejavniki sodelujejo serotonin, kinini in encimi. Hormon zadnjega režnja hipofize in hipotalamusa - oksitocin - velja za glavnega pri razvoju poroda. Kopičenje oksitocina v krvni plazmi poteka med nosečnostjo in vpliva na pripravo maternice za aktivno porod. Encim oksitocinaza (uničuje oksitocin), ki ga proizvaja placenta, vzdržuje dinamično ravnovesje oksitocina v krvni plazmi. Prostaglandini sodelujejo tudi pri začetku poroda. Mehanizem njihovega delovanja na maternico še naprej preučujejo, vendar je njegovo bistvo v odprtju kalcijevega kanala. Kalcijevi ioni sodelujejo v kompleksnem procesu prenosa maternične mišice iz stanja mirovanja v aktivno stanje. Med normalno porodno aktivnostjo v miometriju pride do povečane sinteze beljakovin, kopičenja RNA, zmanjšanja ravni glikogena in povečanja redoks procesov. Trenutno so pri začetku porodnega akta in uravnavanju kontraktilne aktivnosti maternice pomembne funkcije feto-placentarnega sistema in epifizno-hipotalamo-hipofizno-nadledvičnega sistema ploda. Na kontraktilno funkcijo maternice vpliva intrauterini tlak, velikost ploda.

Pred začetkom poroda je znanilci poroda in predhodnem obdobju.

Znanilci poroda so simptomi, ki se pojavijo mesec ali dva tedna pred porodom. Sem spadajo: premikanje težišča telesa nosečnice naprej, ramena in glava se umaknejo ("ponosna stopnica"), spuščanje dna maternice zaradi pritiska plodnega dela ploda na vhod v majhno medenico (pri primiparousih se to zgodi mesec dni pred porodom), zmanjšanje količine amnijske vode; odvajanje "sluznega" čepa iz cervikalnega kanala; pomanjkanje povečanja telesne mase v zadnjih dveh tednih ali zmanjšanje telesne teže do 800 g; povečan tonus maternice ali pojav nepravilnih krčev v spodnjem delu trebuha itd.

Predhodno obdobje ne traja več kot 6-8 ur (do 12 ur). Pojavi se neposredno pred porodom in se izraža v nerednih, nebolečih kontrakcijah maternice, ki postopoma preidejo v redne kontrakcije. Preliminarno obdobje ustreza času nastanka generične prevladujoče v možganski skorji in ga spremlja biološko "zorenje" materničnega vratu. Maternični vrat se zmehča, zavzame osrednji položaj vzdolž žične osi medenice in se močno skrajša. Srčni spodbujevalnik se oblikuje v maternici. Njegovo funkcijo opravlja skupina celic živčnih ganglijev, ki se najpogosteje nahajajo bližje desnemu kotu maternice.

Redni popadki kažejo na začetek poroda. Od začetka poroda do njegovega konca se kliče nosečnica porodnica in po porodu porodniška . Porodno dejanje je sestavljeno iz medsebojnega delovanja izrivnih sil (popadkov, popadkov), porodnega kanala in porodnega objekta – ploda. Proces poroda se pojavi predvsem zaradi kontraktilne aktivnosti maternice - popadki .

Popadki so nehotene ritmične kontrakcije maternice. V prihodnosti se hkrati z nehotenimi kontrakcijami maternice pojavijo ritmične (prostovoljne) kontrakcije trebušne stiskalnice - poskusi.

Za popadke je značilno trajanje, pogostost, moč in bolečina. Na začetku poroda popadki trajajo 5-10 sekund, do konca poroda pa dosežejo 60 sekund ali več. Premori med popadki na začetku poroda so 15-20 minut, do konca se njihov interval postopoma zmanjša na 2-3 minute. Tonus in moč krčenja maternice določimo s palpacijo: roko položimo na dno maternice in s štoparico določimo čas od začetka enega do začetka drugega krčenja maternice.

Sodobne metode registracije porodne aktivnosti (histerograf, monitor) omogočajo pridobitev natančnejših informacij o intenzivnosti kontrakcij maternice.

Obdobje od začetka ene kontrakcije do začetka druge se imenuje maternični ciklus. Obstajajo 3 faze njegovega razvoja: začetek in rast krčenja maternice; največji ton miometrija; sprostitev mišične napetosti. Metode zunanje in notranje histerografije pri nezapletenem porodu so omogočile določitev fizioloških parametrov krčenja maternice. Za kontraktilno aktivnost maternice so značilne lastnosti - trojni gradient navzdol in prevladujoč maternični fundus. Krčenje maternice se začne v predelu enega od vogalov jajcevodov, kjer se " srčni spodbujevalnik "(spodbujevalnik mišične aktivnosti miometrija v obliki ganglijev avtonomnega živčnega sistema) in se od tam postopoma širi navzdol do spodnjega segmenta maternice (prvi gradient); medtem ko se moč in trajanje kontrakcije zmanjšujeta (drugi in tretji gradient).Najmočnejše in najdaljše kontrakcije maternice opazimo na dnu maternice (prevladujoče dno).

drugi - vzajemnost, tj. razmerje kontrakcij telesa maternice in njenih spodnjih delov: krčenje telesa maternice prispeva k raztezanju spodnjega segmenta in povečanju stopnje odprtosti materničnega vratu. V fizioloških pogojih se desna in leva polovica maternice med kontrakcijo krčita hkrati in usklajeno – horizontalna koordinacija kontrakcij. Imenujemo trojni padajoči gradient, fundalno dominacijo in recipročnost vertikalna koordinacija kontrakcij.

Med vsakim krčenjem mišične stene maternice pride do istočasnega krčenja vsakega mišičnega vlakna in vsake mišične plasti. - krčenje , in premik mišičnih vlaken in plasti med seboj - umik . Med pavzo se krčenje popolnoma odpravi, retrakcija pa delno. Zaradi krčenja in retrakcije miometrija se mišice premaknejo iz prevlake v telo maternice ( odvračanje pozornosti - raztezanje) ter nastanek in stanjšanje spodnjega segmenta maternice, glajenje materničnega vratu, odpiranje cervikalnega kanala, tesno prileganje plodovega jajčeca stenam maternice in izgon plodovega jajčeca.

porod je kompleksen večstopenjski fiziološki proces, ki nastane in se konča kot posledica razmerja številnih telesnih sistemov.

Regulacijo motorične funkcije maternice v telesu nosečnice izvajajo živčne in humoralne poti. sistem igra odločilno vlogo pri ustvarjanju optimalnih pogojev za razvoj in normalen potek nosečnost in porod. Osnova nastanka in razvoja delovne aktivnosti je brezpogojni refleks. Refleksi se začnejo z materničnimi receptorji, ki prejemajo draženje iz jajčeca in ploda. Maternica je sprejemno polje, s katerim je materino telo obrnjeno proti plodu. Hkrati imajo kemo-, baro-, termo- in mehanoreceptorji maternice, ki jih draži plodovo jajčece, pomembno vlogo pri popravljanju delovanja materinega organizma. Ko se informacije, ki prihajajo od ploda, spremenijo, nosečnica opazi refleksne spremembe v tonu in. Začetek poroda je treba obravnavati kot rezultat postopne integracije razmerja morfoloških, hormonskih, biokemičnih in biofizičnih stanj.

V procesu poroda je zelo pomembno draženje receptorjev ne le maternice, ampak tudi porodnega kanala. Ker se v proces vključijo novi receptorji, se spremenita moč in pogostost kontrakcij maternice, kasneje pa se pridružijo kontrakcije progastih mišic (poskusi).

Narava in resnost različnih refleksnih reakcij ni odvisna le od vpliva humoralnih in hormonskih dejavnikov na živčni sistem, temveč tudi od tonusa simpatičnega in parasimpatičnega oddelka avtonomnega živčnega sistema. Maternico inervirajo simpatični (adrenergični) in parasimpatični (holinergični) živci. Simpatično-nadledvični sistem ima pomembno vlogo pri uravnavanju homeostaze v različnih funkcionalnih stanjih telesa. Med nosečnostjo prevladuje aktivnost simpatičnega živčevja s sproščanjem adrenalina v humoralno okolje, med porodom pa aktivnost parasimpatičnega živčnega sistema, t.j. aktivnost holinergičnega sistema se poveča s sproščanjem acetilholina v humoralno okolje porodnice, na delovanje katerega se miometrij odzove z ritmičnim krčenjem. Adrenalin, norepinefrin in njegov predhodnik dopamin povzročajo depolarizacijo celic miometrija, pospešujejo izločanje akcijskega potenciala in kontrakcije maternice ter, nasprotno, lahko sprostijo maternico, zavirajo tipično aktivnost in hiperpolarizacijo celične membrane. Fiziološki učinek kateholaminov se izvaja z njihovim delovanjem prek dveh vrst adrenergičnih receptorjev - a in g. Ko so vzbujeni a-adrenergični receptorji, opazimo kontrakcijo mišic maternice, ko so vzbujeni p2-adrenergični receptorji, kontraktilni aktivnost maternice je zavirana.

V procesu poroda opazimo različna nihanja v tonu ene ali druge vrste. Med kontrakcijami je maternica izpostavljena holinergičnemu sistemu.

Med naravnim porodom pod vplivom določene količine mediatorja acetilholina pride do kontrakcij materničnih mišic, uničenje acetilholina s holinesterazo spremlja postopno zmanjšanje vala kontrakcij. Naslednje kontrakcije maternice se pojavijo, ko se pojavi nova količina acetilholina. Če je mehanizem pravočasnega ritmičnega uničenja acetilholina moten, se zaradi zamude slednjega pri trčenju z ganglijskimi celicami učinek vzbujanja nevromuskularnega aparata zelo hitro spremeni v depresivni učinek - krčenje maternice se zmanjša ali popolnoma izgine.

Občutljivost materničnih receptorjev je odvisna od hormonsko ozadje, predvsem iz razmerja med spolnimi steroidnimi hormoni - estrogeni in progesteron. Nižji kot je indeks progesteron - estrogen, večja je pripravljenost telesa na porod.

Pri uravnavanju motorične funkcije maternice poleg hormonskega vpliva določeno vlogo igrajo serotonin, acetilholin, kinini, encimi in mediatorske snovi, preko sistema katerih hormoni delujejo na bioelektrične in plastične procese v miometriju. S povečanjem števila teh dejavnikov se poveča kontraktilna aktivnost maternice. Pride do kopičenja energijskih snovi (glikogen, fosfokreatinin, aktomiozin) in elektrolitov (kalcij, magnezij, kalij, natrij). V maternici je skupina celic, kjer najprej pride do vzbujanja in se nato širi naprej. Temu pravimo srčni spodbujevalnik (pacemaker), ki se nahaja na dnu maternice nad desnim tubarnim kotom.

Pomemben regulator kontraktilne aktivnosti maternice je hormon zadnje hipofize in hipotalamusa - oksitocin. Mnogi avtorji menijo, da je to izhodišče pri razvoju porodne aktivnosti.Mehanizem delovanja oksitocina na miometrij je povezan z zmanjšanjem membranskega potenciala. Znano je, da ima v tem procesu določeno vlogo transport natrijevih in kalcijevih ionov. Oksitocin vpliva na hitrost vezave acetilholina na receptorje miometrija, sodeluje v mehanizmu sproščanja acetilholina iz vezano stanje. Vpliv oksitocina se kaže v zatiranju aktivnosti holinesteraze, spremembah elektrolitskih lastnosti celic, vzbujanju a-adrenergičnih receptorjev maternice. In zato se s povečanjem količine tega hormona poveča kontraktilna aktivnost maternice pred porodom. Delovanje oksitocina je najbolj izrazito med razvojem poroda in je namenjeno njegovemu dokončanju in preprečevanju poporodne krvavitve.

Trenutno se domneva, da imajo prostaglandini (E2, F2a) glavno vlogo pri razvoju porodne aktivnosti, katerih sinteza v decidui in amnijskih membranah se znatno poveča pred porodom.

Biosintezo prostaglandinov aktivirajo steroidni hormoni. Pri tem ima pomembno vlogo feto-placentalni kompleks. Povečanje ravni estrogena, ki ga proizvaja sistem mati-placenta-plod, povzroči povečanje vsebnosti prostaglandinov v maternici. Pri tem procesu ni izključena vloga nadledvičnega kortizona. , povzročajo depolarizacijo celične membrane miometrija in spodbujajo sproščanje vezanega Ca2+, kar povzroči krčenje mišic maternice.

Poseben pomen pri razvoju porodne aktivnosti ima histamin - biogeni amin, ki povzroča vazodilatacijski učinek na gladke mišice maternice. Spodbuja proizvodnjo oksitotičnih snovi v hipofizi.

Vitamini so pomembni tudi pri nastanku in razvoju porodne aktivnosti. Nekateri med njimi so biogeni stimulatorji kontraktilne funkcije maternice.

Funkcionalne motnje v delovanju živčnega sistema, od možganske skorje do vključno receptorskega aparata maternice, lahko privedejo do razvoja anomalij v kontraktilni aktivnosti maternice. Ženska v prvem trimesečju (do 12 tednov) nosečnosti močno poveča razdražljivost, nato pa se znatno zmanjša in ostane na enaki ravni do 38 tednov nosečnosti. Dva tedna pred porodom se razdražljivost možganov močno zmanjša in se ohrani do začetka poroda. Močno zmanjšanje razdražljivosti možganov ob koncu nosečnosti spremlja povečanje razdražljivosti hrbtenjače in s tem povečanje števila hrbteničnih refleksov, povezanih z razvojem porodne aktivnosti.

Porod se pojavi v prisotnosti oblikovane generične dominante, ki združuje višje živčne centre in izvajalske organe v dinamičen sistem. Pri nastanku generične dominante je velik pomen vpliv spolnih hormonov na različne tvorbe centralnega in perifernega živčnega sistema. Centralni živčni sistem izvaja najvišjo regulacijo porodnega procesa. Znatno povečanje električne aktivnosti možganov so opazili 1-1,5 tedna pred začetkom poroda.