Te informacije so namenjene zdravstvenim in farmacevtskim delavcem. Bolniki teh informacij ne smejo uporabljati kot zdravniški nasvet ali priporočila.

Značilnosti zdravljenja bolezni srca in ožilja pri starejših bolnikih

dr E.V. Sorokin, profesor Yu.A. Karpov
Raziskovalni inštitut za kardiologijo. A.L. Myasnikova RKNPK Ministrstvo za zdravje Ruske federacije, Moskva

Nenehno staranje prebivalstva razvitih držav povečuje delež bolezni srca in ožilja v celotni strukturi obolevnosti, kar vodi do povečanja števila starejših bolnikov v praksi zdravnikov številnih specialnosti. Zato je poznavanje geriatričnih vidikov kardiologije pomemben element znanja ne le za sodobnega kardiologa, temveč tudi za geriatra, družinskega in splošnega zdravnika.

Do nedavnega je veljalo mnenje o nujnosti zgolj simptomatskega zdravljenja srčno-žilnih bolezni (KVB) pri starejših in starostnikih ter o nepomembnem vplivu medikamentoznega posega na prognozo življenja v tej starosti. Medtem pa velike klinične študije prepričljivo kažejo, da starost bolnika ni ovira za aktivno medicinsko in kirurško zdravljenje številnih bolezni srca in ožilja - koronarne arterijske bolezni, arterijske hipertenzije, stenozirajoče ateroskleroze glavnih arterij, motenj srčnega ritma. Poleg tega je pri starejših absolutno tveganje za srčno-žilne zaplete večje, zato je zdravljenje KVB pri starejših celo učinkovitejše kot pri mladih in srednjih letih.

Cilji zdravljenja bolezni srca in ožilja pri starejših

Tako kot pri drugih starostnih skupinah sta glavna cilja zdravljenja pri starejših izboljšanje kakovosti in podaljšanje življenjske dobe. Za zdravnika, ki pozna osnove geriatrije in posebnosti klinične farmakologije pri starejših, sta oba cilja v večini primerov dosegljiva.

Kaj je pomembno vedeti pri predpisovanju zdravljenja starejših?

Značilnosti poteka bolezni pri starejših (drugi simptomi, polimorbidnost)

Značilnosti metabolizma pri starejših, ki vplivajo na farmakokinetiko in farmakodinamiko zdravil (tabela 1)

Značilnosti predpisovanja zdravil (tabela 2)

Značilnosti spremljanja učinkovitosti in varnosti zdravljenja (tabela 3)

Zdravila, ki pogosto povzročajo stranski učinki pri starejših

V okviru tega članka so obravnavane značilnosti zdravljenja starejših bolnikov z najpogostejšimi boleznimi srca in ožilja:

Arterijska hipertenzija, vklj. izolirana sistolična hipertenzija

· Odpoved srca

Arterijska hipertenzija pri starejših

Arterijska hipertenzija (AH) se po različnih ocenah pojavi pri 30–50 % ljudi, starejših od 60 let. Diagnostika in zdravljenje te bolezni imata številne pomembne značilnosti (tabela 4). Starejši morajo še posebej skrbno meriti krvni tlak (BP), saj imajo pogosto "psevdohipertenzijo". Razlogi za to so tako togost glavnih arterij okončin kot velika variabilnost sistoličnega krvnega tlaka. Poleg tega so ortostatske reakcije značilne za starejše bolnike (zaradi motenj baroreceptorskega aparata), zato je močno priporočljivo primerjati krvni tlak v ležečem položaju bolnika in takoj po premiku v navpični položaj.

Zaradi visoke razširjenosti hipertenzije, zlasti izoliranega zvišanja sistoličnega krvnega tlaka pri starejših, je ta bolezen dolgo veljala za razmeroma benigno starostno spremembo, katere aktivno zdravljenje bi lahko poslabšalo počutje zaradi čezmernega znižanja. v krvnem tlaku. Bali se tudi več kot mladosti, število neželenih učinkov zdravljenja z zdravili. Zato so se zdravniki zatekli k znižanju krvnega tlaka pri starejših le ob prisotnosti kliničnih simptomov (pritožb), povezanih s povišanim krvnim tlakom. Vendar se je v zgodnjih devetdesetih letih pokazalo, da redna dolgotrajna antihipertenzivna terapija bistveno zmanjša tveganje za večje srčno-žilne zaplete hipertenzije- možganska kap, miokardni infarkt in srčno-žilna umrljivost. Metaanaliza 5 randomiziranih kliničnih preskušanj, ki je vključevala več kot 12 tisoč starejših bolnikov (starejših od 60 let), je pokazala, da je aktivno znižanje krvnega tlaka spremljalo zmanjšanje srčno-žilne umrljivosti za 23%, primeri koronarne arterijske bolezni - za 19%, primeri srčnega popuščanja - za 48%, pogostost kapi - za 34%.

Pregled glavnih prospektivnih randomiziranih preskušanj je pokazal, da pri starejših bolnikih s hipertenzijo z zdravili povzročeno znižanje krvnega tlaka za 3-5 let znatno zmanjša incidenco srčnega popuščanja za 48 %.

Tako danes ni nobenega dvoma, da imajo starejši bolniki s hipertenzijo resnično korist od znižanja krvnega tlaka. Vendar pa po diagnozi in odločitev o zdravljenju starejšega bolnika s hipertenzijo je treba upoštevati številne okoliščine.

Starejši ljudje se z znižanjem krvnega tlaka zelo dobro odzivajo na omejevanje soli in hujšanje. Začetni odmerki antihipertenzivnih zdravil so polovica običajnega začetnega odmerka. Titracija odmerka je počasnejša kot pri drugih bolnikih. Prizadevati si morate za postopno znižanje krvnega tlaka na 140/90 mm Hg. (s sočasno diabetes in ledvično insuficienco je ciljna raven krvnega tlaka 130/80 mm Hg). Upoštevati je treba začetno raven krvnega tlaka, trajanje hipertenzije, individualno toleranco znižanja krvnega tlaka. Sočasno znižanje diastoličnega krvnega tlaka pri bolnikih z izolirano sistolično hipertenzijo ni ovira za nadaljevanje zdravljenja. V študiji OVCA povprečna raven diastoličnega krvnega tlaka v skupini zdravljenih bolnikov je bila 77 mm Hg, kar je ustrezalo izboljšani prognozi.

Tiazidni diuretiki, zaviralci b-blokatorjev in njihove kombinacije so bili učinkoviti pri zmanjševanju tveganja srčno-žilnih zapletov in umrljivosti pri starejših bolnikih s hipertenzijo, diuretiki (hidroklorotiazid, amilorid) pa so imeli prednost pred zaviralci b-blokatorjev. Nedavno zaključena večja študija ALLHAT jasno potrdili korist diuretikov pri zdravljenju hipertenzije v vseh starostnih skupinah. V 7. poročilu Združenega nacionalnega odbora ZDA o odkrivanju, preprečevanju in zdravljenju arterijske hipertenzije (2003) imajo diuretiki vodilno vlogo tako pri monoterapiji kot pri kombiniranem zdravljenju hipertenzije. Trenutno poteka klinično preskušanje HYVET v kateri je sodelovalo 2100 bolnikov z arterijsko hipertenzijo, starih 80 let in več. Bolniki bodo randomizirani na placebo in diuretik indapamid (vključno v kombinaciji z zaviralcem ACE perindoprilom). Ciljna raven krvnega tlaka v tej študiji je 150/80 mmHg, primarna končna točka je možganska kap, sekundarna končna točka pa splošna in srčno-žilna umrljivost.

Študije so pokazale učinkovitost antagonista kalcija amlodipin (Amlovas) . Dokazana je bila prednost uporabe amlodipina pri zniževanju krvnega tlaka v primerjavi z drugim kalcijevim antagonistom, diltiazemom. Trajanje delovanja amlodipina je 24 ur, kar olajša enkratni odmerek na dan in omogoča enostavno uporabo. V študiji THOMS v skupini bolnikov, ki so jemali amlodipin, je prišlo do zmanjšanja indeksa mase miokarda levega prekata.

Zaviralci ACE so zdravila izbire vsaj za dve kategoriji starejših bolnikov s hipertenzijo - 1) z disfunkcijo levega prekata in/ali srčnim popuščanjem; 2) s sočasno sladkorno boleznijo. To temelji na dokazanem zmanjšanju srčno-žilne umrljivosti v prvem primeru in upočasnitvi razvoja odpovedi ledvic v drugem primeru. V primeru intolerance lahko zaviralce ACE nadomestimo z antagonisti angiotenzinskih receptorjev.

zaviralci adrenergičnih receptorjev (prazosin, doksazosin) niso priporočljivi za zdravljenje hipertenzije pri starejših zaradi pogost razvoj ortostatske reakcije. Poleg tega v velikem kliničnem preskušanju ALLHAT dokazano je povečano tveganje za srčno popuščanje med zdravljenjem hipertenzije z zaviralci adrenergičnih receptorjev adrenergičnih receptorjev.

Srčno popuščanje pri starejših

Trenutno kronično srčno popuščanje (CHF) prizadene 1–2 % prebivalstva v razvitih državah. Letno se kronično srčno popuščanje razvije pri 1 % starejših od 60 let in pri 10 % starejših od 75 let.

Kljub pomembnemu napredku v zadnjih desetletjih pri razvoju terapevtskih algoritmov za zdravljenje CHF z uporabo različnih zdravil in njihovih kombinacij ostajajo posebnosti zdravljenja starejših in starejših bolnikov slabo razumljene. Izkazalo se je, da je glavni razlog za to namerna izključitev iz večine prospektivnih kliničnih preskušanj o zdravljenju kongestivnega srčnega popuščanja pri osebah, starejših od 75 let - predvsem pri ženskah (ki predstavljajo več kot polovico vseh starejših s kongestivnim srčnim popuščanjem), pa tudi ljudje s sočasnimi boleznimi (praviloma tudi starejši). Zato do podatkov iz kliničnih preskušanj, posebej zasnovanih za starejše in starejši ljudje s CHF je treba voditi dokazana načela za zdravljenje CHF pri ljudeh srednjih let, ob upoštevanju zgornjih starostnih značilnosti starejših in posameznih kontraindikacij. Starejšim bolnikom s CHF so predpisani zaviralci ACE, diuretiki,

B-blokatorji, spironolakton kot zdravila, ki dokazano izboljšujejo preživetje in kakovost življenja. Pri supraventrikularnih tahiaritmijah v ozadju CHF je digoksin zelo učinkovit. Če je treba zdraviti ventrikularne aritmije v ozadju CHF, je treba dati prednost amiodaronu, saj minimalno vpliva na kontraktilnost miokarda. Pri hudih bradiaritmijah v ozadju CHF (sindrom bolnega sinusa, intrakardialne blokade) je treba aktivno razmisliti o možnosti vgradnje srčnega spodbujevalnika, kar pogosto močno olajša možnosti farmakoterapije.

Pravočasno odkrivanje in odprava/odprava spremljajočih bolezni, pogosto prikritih in asimptomatskih (podhranjenost, anemija, disfunkcija ščitnice, bolezni jeter in ledvic, presnovne motnje itd.), Je izjemno pomembno za uspešno zdravljenje CHF pri starejših.

Stabilna koronarna arterijska bolezen pri starejših

Starejši predstavljajo večino bolnikov s CAD. Skoraj 3/4 smrti zaradi koronarne arterijske bolezni se zgodi pri ljudeh, starejših od 65 let, in skoraj 80 % ljudi, ki umrejo zaradi miokardnega infarkta, spada v to starostno skupino. Hkrati je v več kot 50% primerov smrt ljudi, starejših od 65 let, posledica zapletov koronarne arterijske bolezni. Prevalenca koronarne arterijske bolezni (zlasti angine pektoris) v mladih in srednjih letih je večja pri moških kot pri ženskah, vendar je do starosti 70-75 let pogostost koronarne arterijske bolezni pri moških in ženskah primerljiva. (25-33%). Letna umrljivost med bolniki v tej kategoriji je 2-3%, poleg tega lahko še 2-3% bolnikov razvije miokardni infarkt brez smrtnega izida.

Značilnosti IHD pri starejših:

Ateroskleroza več koronarnih arterij hkrati

Pogosta je stenoza trupa leve koronarne arterije

Pogosta je zmanjšana funkcija levega prekata

Pogosto pride do atipične angine pektoris, tihe miokardne ishemije (do tihega MI)

Tveganje zapletov z načrtovanim invazivne raziskave pri starejših nekoliko povečana, zato starost ne sme biti ovira za napotitev bolnika na koronarno angiografijo.

Značilnosti zdravljenja stabilne koronarne arterijske bolezni pri starejših

Pri izbiri zdravljenja z zdravili za starejše bolnike je treba upoštevati, da zdravljenje koronarne arterijske bolezni pri starejših poteka po enakih načelih kot pri mladih in srednjih letih, vendar ob upoštevanju nekaterih značilnosti farmakoterapije (tabela 5.6) .

Učinkovitost zdravila predpisano za koronarno arterijsko bolezen, s starostjo se praviloma ne spreminja. Aktivno antianginozno, anitishemično, antitrombocitno in lipidno zniževanje lahko pomembno zmanjša incidenco zapletov koronarne arterijske bolezni pri starejših. Glede na indikacije se uporabljajo vse skupine zdravil - nitrati, zaviralci b-blokatorjev, antitrombocitna sredstva, statini. Vendar študij, ki bi temeljile na dokazih in bi se posebej osredotočale na zdravljenje bolezni koronarnih arterij pri starejših in starejših ljudeh, še vedno ni. Hkrati je dokazana korist zaviralca kalcijevih kanalčkov amlodipin v odmerku 5-10 mg / dan za zmanjšanje pogostnosti epizod miokardne ishemije (podatki iz Holterjevega spremljanja). Zaradi zmanjšanja pogostosti napadov bolečine v primerjavi s placebom je uporaba zdravila obetavna pri tej kategoriji bolnikov, zlasti pri tistih, ki trpijo za hipertenzijo. AT Zadnja leta klinične študije se izvajajo posebej o učinkovitosti zdravljenje z zdravili ishemična bolezen srca pri starejših.

Povzetek študij o sekundarnem preprečevanju zniževanja lipidov s statini LIPID , NEGA in 4S kažejo, da je s primerljivim zmanjšanjem relativnega tveganja za srčno-žilne dogodke pri mladih in starejših bolnikih absolutna korist zdravljenja s statini (simvastatin in pravastatin) večja pri starejših. Učinkovito zdravljenje 1000 starostnikov (star<75 лет) пациентов в течение 6 лет предотвращает 45 смертельных случаев, 33 случая инфаркта миокарда, 32 эпизода нестабильной стенокардии, 33 процедуры реваскуляризации миокарда и 13 мозговых инсультов. Клинические испытания с участием больных старше 75 лет продолжаются. До получения результатов этих исследований вопросы профилактического назначения статинов больным с ИБС самого старшего возраста следует решать индивидуально.

V velikem multicentričnem randomiziranem preskušanju PROSPER proučevali učinek dolgotrajne uporabe pravastatina (40 mg/dan) na potek in izide koronarne arterijske bolezni ter incidenco možganske kapi pri starejših ljudeh (70–82 let) z dokazano koronarno arterijsko boleznijo ali dejavniki tveganja zanjo. razvoj. Med 3,2-letnim zdravljenjem je pravastatin znižal LDL-C v plazmi za 34 % in zmanjšal skupno tveganje smrti zaradi CAD in MI brez smrtnega izida za 19 % (RR 0,81; 95 % IZ 0,69–0,94). Relativno tveganje za možgansko kap v skupini z aktivnim zdravljenjem se ni bistveno spremenilo (RR 1,03; 95-odstotni IZ 0,81–1,31), medtem ko se skupno relativno tveganje za smrt zaradi bolezni koronarnih arterij in možganske kapi ter nefatalnega MI in ne- smrtna možganska kap, zmanjšala za 15 % (RR 0,85, 95 % IZ 0,74–0,97, p=0,0014). Umrljivost zaradi koronarne srčne bolezni med tistimi, zdravljenimi s pravastatinom, se je zmanjšala za 24 % (RR 0,76; 95 % IZ 0,58–0,99, p = 0,043). Študija je pokazala dobro prenašanje dolgotrajne uporabe pravastatina kot dela kombinirane terapije pri starejših - ni bilo primerov miopatije, jetrne disfunkcije ali statistično značilne okvare spomina. Med tistimi, ki so jemali statine, je bila večja pojavnost (vendar ne povečanje umrljivosti!) sočasnih rakov (RR 1,25, 95 % IZ 1,04–1,51, p=0,02). Avtorji to ugotovitev pripisujejo temeljitejšemu diagnostičnemu pregledu starejših ljudi, vključenih v raziskavo.

Tako je klinična raziskava PROSPER na visoki metodološki ravni dokazala učinkovitost in dobro prenašanje dolgotrajne uporabe pravastatina pri starostnikih s koronarno arterijsko boleznijo, drugimi srčno-žilnimi boleznimi in srčno-žilnimi dejavniki tveganja.

Učinkovitost operacijo koronarnega obvoda in stentiranje koronarnih arterij pri starejših je primerljiva z učinkovitostjo teh posegov pri mlajših bolnikih, zato starost sama po sebi ni ovira za invazivno zdravljenje. Omejitve so lahko posledica sočasnih bolezni. Glede na to, da so zapleti po bypass operaciji pogostejši pri starejših, kot tudi izboljšanje simptomatike kot najpogostejši želeni cilj posega pri starejših, je treba v predoperativni pripravi upoštevati vse spremljajoče bolezni in po možnosti dati prednost balonska koronarna angioplastika in stentiranje koronarnih arterij.

Literatura:

1. Aronow W.S. "Farmakološka terapija lipidnih motenj pri starejših" Am J Geriatr Cardiol, 2002; 11 (4): 247–256

2. Brookes L. »Več poskusov zdravljenja z antihipertenzivi pri starejših: PROGRESS, Syst–Eur, VALUE, HYVET« Medscape poroča o 1. skupnem srečanju Mednarodnega in Evropskega združenja za hipertenzijo

3. Jackson G. Stabilna angina pri starejših. Srce in metabolizem, 2003; 10: 7–11

4. Rich M.W. "Srčno popuščanje pri starejših: strategije za optimizacijo ambulantnega nadzora in zmanjšanje hospitalizacij". Am J Geriatr Cardiol, 2003 12(1):19–27

5 Sander G.E. "Visok krvni tlak pri geriatrični populaciji: obravnava zdravljenja". Am J Geriatr Cardiol, 2002; 11;(3):223–232

6. Sedmo poročilo Skupnega nacionalnega odbora za preprečevanje, odkrivanje, ocenjevanje in zdravljenje visokega krvnega tlaka. J.A.M.A., 2003; 289: 2560–2572

7. Tresch D.D., Alla H.R. "Diagnostika in zdravljenje miokardne ishemije (angine) pri starejših bolnikih" Am J Geriatr Cardiol, 2001 10(6):337–344

8. Belenkov Yu.N., Mareev V.Yu., Ageev F.T. »Nacionalne smernice za diagnostiko in zdravljenje kroničnega srčnega popuščanja«. "Srčno popuščanje", 2002, št. 6: 3–8

9. Lazebnik L.B., Komissarenko I.A., Huseynzade M.G., Preobrazhenskaya I.N. "Beta-blokatorji v geriatrični praksi" RMJ, 1999, v 7 št. 16: 66–70

10. Lazebnik L.B., Komissarenko I.A., Milyukova O.M. "Medikamentozno zdravljenje izolirane sistolične hipertenzije pri starejših" RMJ, 1998, letnik 6, št. 21: 25–29

11. Lazebnik L.B., Postnikova S.L. »Kronično srčno popuščanje pri starejših« RMJ, 1998, letnik 6, št. 21: 34–38

povzetek

Tema: Nega starejših in senilnih bolnikov z boleznimi srčno-žilnega sistema

Izpolnil študent

gr. D-106

Ješutkina Elizaveta Vladimirovna

Preveril učitelj: Vashkevich V.A.

Gomel 2016

Uvod

Starostni razvoj osebe je sestavljen iz interakcije dveh glavnih procesov: staranja in vitaukcije. Staranje je univerzalni endogeni destruktivni proces, ki se kaže v povečanju verjetnosti smrti. Vitaukt (lat. vita - življenje, auctum - povečanje) - proces, ki stabilizira vitalnost in podaljšuje življenjsko dobo. Ker staranje ni bolezen, ustvarja predpogoje za razvoj starostne patologije. Proces staranja je neprekinjen postopen prehod iz stopnje v stopnjo: optimalno zdravstveno stanje - prisotnost dejavnikov tveganja za razvoj bolezni - pojav znakov patologije - invalidnost - smrt Stopnjo staranja je mogoče kvantificirati s kazalniki, ki odražajo zmanjšanje sposobnosti preživetja in povečanje poškodb telesa. Eden od teh parametrov je starost.Starost je trajanje obstoja organizma od rojstva do danes. Trenutne starostne standarde je leta 1963 sprejel Regionalni urad SZO za Evropo.

Starost - leta:

Mladost - 18-29

Zrela starost - 30-44

· Povprečna starost- 45-59

Starost - 60-74

· Senilna starost - 75-89

Dolgoživci - 90 let in več

Patološke spremembe, značilne za starejše in senilne ljudi, se začnejo pojavljati že od 40-50 let.

Tako kot pri drugih starostnih skupinah sta glavna cilja zdravljenja pri starejših izboljšanje kakovosti in podaljšanje življenjske dobe.
Kaj je pomembno vedeti pri predpisovanju zdravljenja starejših?
1. Značilnosti poteka bolezni pri starejših (drugi simptomi, polimorbidnost).
2. Značilnosti metabolizma pri starejših, ki vplivajo na farmakokinetiko in farmakodinamiko zdravil.
3. Značilnosti predpisovanja zdravil.
4. Značilnosti spremljanja učinkovitosti in varnosti zdravljenja.
Racionalno vodenje starejšega bolnika pomeni obvezno doseganje medsebojnega razumevanja in soglasja v triadi "bolnik - medicinska sestra -

zdravnik". Stopnja skladnosti bolnika z zdravniškimi priporočili je označena z

v medicinski literaturi z izrazom »compliance« (angleško compliance – privolitev). Starost sama po sebi ne povzroča nezadostne skladnosti, saj pravilen pristop v celoti zagotavlja doseganje slednje - uporaba ustnih in pisnih navodil, zmanjšanje števila predpisanih zdravil, prednost podaljšanim oblikam in kombiniranim zdravilom itd.

Anatomske in fiziološke spremembe srčno-žilnega sistema v starosti

Značilnosti bolezni CVS pri starejših in senilih so, tako kot bolezni drugih organov in sistemov, posledica involutivnih procesov v telesu, predvsem pa sklerotičnih lezij krvnih žil in srca.
S sklerozo aorte, koronarnih, možganskih in ledvičnih arterij se zmanjša njihova elastičnost; zadebelitev žilne stene vodi do stalnega povečanja perifernega upora.
Pojavi se zavitost in anevrizmalna ekspanzija kapilar in arteriol, razvije se njihova fibroza in hialinska degeneracija, kar vodi do obliteracije žil kapilarne mreže, kar poslabša transmembransko izmenjavo.
Oskrba glavnih organov s krvjo postane nezadostna.
Zaradi pomanjkanja koronarne cirkulacije se razvije distrofija
mišična vlakna, njihova atrofija in zamenjava z vezivnim tkivom. Oblikovana aterosklerotična kardioskleroza, ki vodi do srčnega popuščanja in motenj srčnega ritma.
Zaradi skleroze miokarda se njegova kontraktilnost zmanjša, razvije se dilatacija srčnih votlin.
"Senilno srce" (s starostjo povezane spremembe v srčni mišici) je eden glavnih dejavnikov pri razvoju srčnega popuščanja zaradi sprememb nevrohumoralne regulacije in dolgotrajne hipoksije miokarda.
V starosti se aktivira koagulacijski sistem krvi, razvije se funkcionalna insuficienca antikoagulantnih mehanizmov in poslabša se reologija krvi.
V starejših in senilnih letih se oblikujejo številne hemodinamske značilnosti: predvsem zvišanje sistoličnega krvnega tlaka, venskega tlaka, zmanjšanje srčnega izliva, pozni in minutni volumen itd.
Najpogosteje se pri starejših in senilnih ljudeh poveča sistolični krvni tlak (več kot 140 mm Hg) in razvije se tako imenovana izolirana sistolična arterijska hipertenzija. S starostjo stene velikih žil izgubijo elastičnost, pojavijo se aterosklerotični plaki, v majhnih žilah pa pride do organskih sprememb. Posledično se zmanjša možganski, ledvični in mišični pretok krvi.

GBOU SPO "Medicinska šola št. 2, Volgograd"

Bolezni srca in ožilja pri starejših
Povzetek discipline "Proces zdravstvene nege v geriatriji"

Dokončano:
Študent Gr M-941
Mukhametzyanova O.D.
Preverjeno:
Erofejev V.S.

Volgograd 2012
Vsebina

Delanje
Anatomske in fiziološke spremembe srčno-žilnega sistema v starosti
Splošna načela oskrbe starejših
Nujna stanja srca in prva pomoč
Bibliografija

Delanje
Tako kot pri drugih starostnih skupinah sta glavna cilja zdravljenja pri starejših izboljšanje kakovosti in podaljšanje življenjske dobe.
Kaj je pomembno vedeti pri predpisovanju zdravljenja starejših?
1. Značilnosti poteka bolezni pri starejših (drugi simptomi, polimorbidnost).
2. Značilnosti metabolizma pri starejših, ki vplivajo na farmakokinetiko in farmakodinamiko zdravil.
3. Značilnosti predpisovanja zdravil.
4. Značilnosti spremljanja učinkovitosti in varnosti zdravljenja.
Racionalno vodenje starejšega bolnika pomeni obvezno doseganje medsebojnega razumevanja in soglasja v triadi "pacient - medicinska sestra - zdravnik". Stopnja skladnosti pacienta z zdravniškimi priporočili je v medicinski literaturi označena z izrazom "compliance" (angleško compliance - privolitev). Starost sama po sebi ne povzroča nezadostne skladnosti, saj pravilen pristop v celoti zagotavlja doseganje slednje - uporaba ustnih in pisnih navodil, zmanjšanje števila predpisanih zdravil, prednost podaljšanim oblikam in kombiniranim zdravilom itd.

Anatomske in fiziološke spremembe srčno-žilnega sistema v starosti
Značilnosti bolezni CVS pri starejših in senilih so, tako kot bolezni drugih organov in sistemov, posledica involutivnih procesov v telesu, predvsem pa sklerotičnih lezij krvnih žil in srca.
S sklerozo aorte, koronarnih, možganskih in ledvičnih arterij se zmanjša njihova elastičnost; zadebelitev žilne stene vodi do stalnega povečanja perifernega upora.
Pojavi se zavitost in anevrizmalna ekspanzija kapilar in arteriol, razvije se njihova fibroza in hialinska degeneracija, kar vodi do obliteracije žil kapilarne mreže, kar poslabša transmembransko izmenjavo.
Oskrba glavnih organov s krvjo postane nezadostna.
Zaradi pomanjkanja koronarne cirkulacije se razvije distrofija
mišična vlakna, njihova atrofija in zamenjava z vezivnim tkivom. Oblikovana aterosklerotična kardioskleroza, ki vodi do srčnega popuščanja in motenj srčnega ritma.
Zaradi skleroze miokarda se njegova kontraktilnost zmanjša in razvije se dilatacija srčnih votlin.
"Senilno srce" (s starostjo povezane spremembe v srčni mišici) je eden glavnih dejavnikov pri razvoju srčnega popuščanja zaradi sprememb nevrohumoralne regulacije in dolgotrajne hipoksije miokarda.
V starosti se aktivira koagulacijski sistem krvi, razvije se funkcionalna insuficienca antikoagulantnih mehanizmov in poslabša se reologija krvi.
V starejših in senilnih letih se oblikujejo številne hemodinamske značilnosti: predvsem zvišanje sistoličnega krvnega tlaka, venskega tlaka, zmanjšanje srčnega izliva, pozni in minutni volumen itd.
Najpogosteje se pri starejših in senilnih ljudeh poveča sistolični krvni tlak (več kot 140 mm Hg) in razvije se tako imenovana izolirana sistolična arterijska hipertenzija. S starostjo stene velikih žil izgubijo elastičnost, pojavijo se aterosklerotični plaki, v majhnih žilah pa pride do organskih sprememb. Posledično se zmanjša možganski, ledvični in mišični pretok krvi.
Splošna načela oskrbe starejših
Medicinska etika. Pri oskrbi starejših in senilnih bolnikov je še posebej pomembno upoštevati norme medicinske etike in deontologije. Pogosto medicinska sestra postane edina bližnja oseba za bolnika, še posebej osamljenega. Vsak bolnik potrebuje individualni pristop ob upoštevanju osebnih značilnosti pacienta in njegovega odnosa do bolezni. Za vzpostavitev stika mora medicinska sestra govoriti z mirnim, prijaznim glasom, ne pozabite pozdraviti pacientov. Če je pacient slep, se morate vsak dan zjutraj ob vstopu na oddelek predstaviti. S pacienti je treba ravnati spoštljivo, z imenom in patronimiko. Nesprejemljivo je klicati pacienta doma "babica", "dedek" itd.
Starejši bolniki se pogosto "umaknejo vase", "prisluhnejo" svojemu stanju, razvijejo razdražljivost, solzljivost. Priprava bolnika na različne medicinske posege, sposobnost poslušanja, sočutja in svetovanja so pomembni dejavniki uspešnega zdravljenja. Vendar pa sama medicinska sestra poleg zdravnika ne sme dajati pacientu ali njegovim svojcem informacij o naravi in ​​možnem izidu njegove bolezni, razpravljati o rezultatih študije in metodah zdravljenja.
Problem nespečnosti. Starejši bolniki se pogosto pritožujejo zaradi nespečnosti, spreminjajo se njihovi vzorci spanja - pogosto spijo več podnevi, ponoči pa vodijo bolj aktiven življenjski slog (jedo, hodijo po oddelku, berejo).
Pogosto uporabljajo bolniki v tem primeru lahko uspavalne tablete hitro postanejo zasvojene. Poleg tega se lahko v ozadju jemanja uspavalnih tablet pojavijo šibkost, glavoboli, občutek jutranje "zlomljenosti" in zaprtje. Po potrebi uspavalne tablete predpiše zdravnik. Medicinska sestra lahko priporoči bolniku, da vzame zdravilna zelišča (na primer decokcijo materine dušice 10-15 ml 40 minut pred spanjem), 10-20 kapljic Valocordina, kozarec toplega mleka z medom, raztopljenim v njem (1 žlica). ) in itd.
Zagotavljanje osebnih higienskih ukrepov. Starejšemu in senilnemu bolniku je pogosto težko skrbeti zase. Pomagati mu je treba pri menjavi postelje in spodnjega perila, po potrebi skrbeti za lase, nohte itd. Potrebno je spremljati stanje bolnikove ustne votline. Po vsakem obroku mora medicinska sestra bolniku dati prekuhano vodo, da si lahko temeljito izpere usta. Hudo bolna medicinska sestra mora obrisati usta z tamponom, navlaženim z 1% raztopino vodikovega peroksida ali raztopino natrijevega bikarbonata. Pri negi bolnika, ki je dolgo časa v postelji, je potrebno skrbno negovati kožo in preprečiti preležanine. Medicinska sestra mora pacientu pomagati spremeniti položaj v postelji, občasno, če njegovo stanje dopušča, sedeti na postelji, z vseh strani podprti z blazinami za stabilnost, rahlo masirati hrbet, stopala in roke. Spremljati je treba fiziološke funkcije bolnikov in po potrebi prilagoditi delovanje črevesja z dieto, uporabo odvajal ali klistiranja, kot vam je predpisal zdravnik.
Vsako poslabšanje bolnikovega počutja, pojav novih simptomov mora medicinska sestra takoj obvestiti zdravnika. Preden pride, morate pacienta položiti ali mu pomagati zavzeti ustrezen položaj (na primer pri zadušitvi naj pacient zavzame sedeč ali polsedeč položaj), zagotoviti mir in po potrebi zagotoviti prvo pomoč.
Preprečevanje poškodb. Posebno pozornost je treba nameniti preprečevanju morebitnih poškodb. Modrice in zlomi (zlasti vratu stegnenice) imobilizirajo bolnike, spremljajo pa jih razvoj zapletov, kot so pljučnica, pljučna embolija, ki so lahko usodne.
Ko umivate pacienta v kopeli, ga morate podpirati, mu pomagati vstopiti in izstopiti iz kopeli, na tla je treba položiti gumijasto podlogo, da pacientu ne zdrsne. Medicinska sestra je dolžna spremljati stanje bolnišničnih prostorov, njihovo zadostno osvetlitev. Na tleh ne sme biti tujih predmetov, prisotnost razlite tekočine je nesprejemljiva, saj jih bolnik morda ne opazi in pade. Hodniki geriatričnega oddelka morajo biti prostorni, ne natrpani s pohištvom, vzdolž sten hodnika pa morajo biti pritrjene ograje, da se jih bolniki lahko držijo.
Nadzor zdravil. Medicinska sestra mora nadzorovati jemanje predpisanih zdravil pri bolnikih. Z zmanjšanjem spomina in razvojem demence lahko bolniki pozabijo vzeti zdravilo ali ga, nasprotno, ponovno vzamejo. Zato je treba starejšim in senilnim bolnikom zagotoviti jasna navodila zdravnika ne le ustno, ampak tudi pisno. Potrebno je spremljati vodno bilanco, saj lahko nezadosten vnos tekočine poveča koncentracijo predpisanih zdravil v telesu, pojav neželenih učinkov in razvoj zastrupitve z zdravili.
Pri negi bolnika je treba upoštevati, da lahko poslabšanje stanja starejših in senilnih bolnikov s KVČB povzročijo sočasne bronhopulmonalne bolezni, telesna aktivnost, prenajedanje, psiho-čustveni stres, akutne okužbe, vnetni procesi v sečilih, kirurški posegi itd.
Medicinska sestra mora aktivno sodelovati z bolniki in jim razložiti potrebo po boju proti slabim navadam. Bolniku je treba razložiti, da se po kajenju cigarete povečata frekvenca in moč srčnih kontrakcij, krvne žile se zožijo, krvni tlak pa se dvigne. Pri kadilcih pogosteje opazimo maligni potek arterijske hipertenzije, učinek zdravljenja se zmanjša, umrljivost zaradi bolezni srca in ožilja pa se poveča skoraj 2-krat.
Bolniki v starejši in senilni dobi potrebujejo malo počitka čez dan in miren spanec ponoči. Koristne so ciljne sprostitvene vaje. Pacient potrebuje prehrano, ki je zmerno nasičena s kalorijami in bogata z vitamini. Treba je opustiti uporabo živalskih maščob, sladkarij, "prestrezanja" med glavnimi obroki, saj prekomerna telesna teža moti delo srca.
Ljudem v starejši in senilni starosti se priporoča, če je mogoče, redna vadba, dihalne vaje.
Nujna stanja srca in prva pomoč
NESTABILNA ANGINA
Diagnostika. Pojav pogostih ali hudih napadov angine pektoris (ali njihovih ekvivalentov) prvič, sprememba poteka že obstoječe angine pektoris, ponoven pojav ali pojav angine pektoris v prvih 14 dneh miokardnega infarkta ali pojav anginozne bolečine prvič v mirovanju. Obstajajo dejavniki tveganja za razvoj ali klinične manifestacije bolezni koronarnih arterij. Spremembe na EKG, tudi na vrhuncu napada, so lahko nejasne ali odsotne!
Nujna oskrba
1. Prikazano:

- nitroglicerin (tablete ali aerosol 0,4-0,5 mg pod jezik večkrat);
- zdravljenje s kisikom;
- popravek krvni pritisk in srčni utrip:

- propranolol (anaprilin, inderal) 20-40 mg peroralno.
2. Z anginozno bolečino (odvisno od njene resnosti, starosti in stanja bolnika);
- morfin do 10 mg ali nevroleptanalgezija: fentanil 0,05-0,1 mg ali promedol 10-20 mg z 2,5-5 mg droperidola intravensko frakcijsko:
- z nezadostno analgezijo - intravensko 2,5 g analgina in z visokim krvnim tlakom - 0,1 mg klonidina.

- 5000 ie heparina intravensko. in nato kapljajte 1000 ie / h.

5. Po morebitni stabilizaciji stanja hospitalizirati. Glavne nevarnosti in zapleti:
- akutni miokardni infarkt;
- akutne motnje srčnega ritma ali prevodnosti (do nenadne smrti);
- nepopolna odprava ali ponovitev anginozne bolečine;
- arterijska hipotenzija (vključno z zdravili);
- akutno srčno popuščanje:
- arterijska hipotenzija (vključno z zdravili);
- motnje dihanja z uvedbo narkotičnih analgetikov.
MIOKARDNI INFARKT
Diagnostika. Zanj je značilna bolečina v prsnem košu (ali njeni ekvivalenti) z obsevanjem v levo (včasih v desno) ramo, podlaket, lopatico, vrat. spodnja čeljust, epigastrična regija; motnje srčnega ritma in prevodnosti, nestabilnost krvnega tlaka: reakcija na nitroglicerin je nepopolna ali odsotna. Manj pogosto opazimo druge različice pojava bolezni: astmatične. aritmični (omedlevica, nenadna smrt, MAC sindrom). cerebrovaskularni (akutni nevrološki simptomi), abdominalni, asimptomatski. V anamnezi - dejavniki tveganja ali znaki koronarne arterijske bolezni, prvi pojav ali sprememba običajne anginozne bolečine. Spremembe EKG (zlasti v prvih urah) so lahko nejasne ali odsotne
Nujna oskrba
1. Prikazano:
- telesni in čustveni mir:
- nitroglicerin (tablete ali aerosol 0,4-0,5 mg pod jezik večkrat);
- zdravljenje s kisikom;
- korekcija krvnega tlaka in srčnega utripa;
- acetilsalicilna kislina 0,25 g (žvečiti);
- propranolol 20-40 mg peroralno.
2. Za lajšanje bolečin (odvisno od resnosti bolečine, starosti bolnika, njegovega stanja):
- morfin do 10 mg ali nevroleptanalgezija: fentanil 0,05-0,1 mg ali promedol 10-20 mg z 2,5-5 mg droperidola intravensko delno;
- z nezadostno analgezijo - intravensko 2,5 g analgina in v ozadju visokega krvnega tlaka - 0,1 mg klonidina.
3. Za obnovitev koronarnega krvnega pretoka:
- v primeru transmuralnega miokardnega infarkta z dvigom segmenta 8T na EKG (v prvih 6 in s ponavljajočo se bolečino - do 12 ur od začetka bolezni) injicirajte streptokinazo 1.500.000 ie intravensko v 30 minutah čim prej. kolikor je mogoče:
- s subendokardialnim miokardnim infarktom z depresijo segmenta 8T na EKG (ali nezmožnostjo trombolitičnega zdravljenja) čim prej injicirajte 5000 enot heparina intravensko in nato kapljajte.
4. Nenehno spremljajte srčni utrip in prevodnost.
5. Po morebitni stabilizaciji stanja hospitalizirati.
KARDIOGENI PLJUČNI EDEM
Diagnostika. Značilnost: zadušitev, zasoplost, poslabšana v ležečem položaju, zaradi česar bolniki sedejo: tahikardija, akrocianoza. hiperhidracija tkiv, inspiratorna dispneja, suho piskanje, nato vlažno hropenje v pljučih, obilen penast izpljunek, spremembe EKG (hipertrofija ali preobremenitev levega atrija in prekata, blokada levega kraka Pua snopa itd.).
Nujna oskrba
1. Splošne dejavnosti:
- zdravljenje s kisikom;
- heparin 5000 ie intravenski bolus:
- korekcija srčnega utripa (pri srčnem utripu nad 150 v 1 min - EIT. pri srčnem utripu pod 50 v 1 min - EX);
- z obilnim nastajanjem pene - odstranjevanje pene (inhalacija 33% raztopine etilnega alkohola ali intravensko 5 ml 96% raztopine etilnega alkohola in 15 ml 40% raztopine glukoze), v izjemno hudih (1) primerih 2 ml 96% raztopine etilnega alkohola injiciramo v sapnik.
2. Z normalnim krvnim tlakom:
- izpolnjevanje 1. točke;
- pacienta posedite s spuščenimi spodnjimi okončinami;
- nitroglicerin, tablete (po možnosti aerosol) 0,4-0,5 mg ponovno sublingvalno po 3 minutah ali do 10 mg intravensko počasi frakcijsko ali intravensko kapalno v 100 ml izotonične raztopine natrijevega klorida, s povečanjem hitrosti dajanja od 25 mcg / min do učinka za nadzor krvnega tlaka:

- diazepam do 10 mg ali morfin 3 mg intravensko v deljenih odmerkih, dokler ni dosežen učinek oziroma skupni odmerek 10 mg.
3. Z arterijsko hipertenzijo:
- izpolnjevanje 1. točke;
- pacienta posedite s spuščenimi spodnjimi okončinami:
- nitroglicerin, tablete (boljši aerosol) 0,4-0,5 mg pod jezik enkrat;
- furosemid (lasix) 40-80 mg intravensko;
- intravenski nitroglicerin (točka 2) ali natrijev nitroprusid 30 mg v 300 ml 5% raztopine glukoze intravensko kapalno, postopno povečevanje hitrosti infundiranja zdravila od 0,3 μg / (kg x min), dokler ne dosežemo učinka, nadzor krvnega tlaka, ali pentamin do 50 mg intravensko frakcijsko ali kapalno:
- intravensko do 10 mg diazepama ali do 10 mg morfina (točka 2).
4. S hudo arterijsko hipotenzijo:
- sledite 1. koraku:
- položiti bolnika, dvigniti glavo;
- dopamin 200 mg v 400 ml 5% raztopine glukoze intravensko, s povečanjem hitrosti infundiranja s 5 μg / (kg x min), dokler se krvni tlak ne stabilizira na najnižji zadostni ravni;
- če ni mogoče stabilizirati krvnega tlaka, dodatno predpišite norepinefrin hidrotartrat 4 mg v 200 ml 5-10% raztopine glukoze, povečajte hitrost infundiranja od 0,5 μg / min, dokler se krvni tlak ne stabilizira na najnižji zadostni ravni;
- s povišanjem krvnega tlaka, ki ga spremlja naraščajoči pljučni edem, - dodatno nitroglicerin intravensko (str. 2);
Furosemid (Lasix) 40 mg intravensko po stabilizaciji krvnega tlaka.
5. Spremljanje vitalnih funkcij (srčni monitor, pulzni oksimeter)
itd.................

Tverskaja

Država

Medicinska akademija

ESEJ

Za geriatrijo

Na temo: Značilnosti zdravljenja srčno-žilnega sistema pri starejših.

Skupina 404

St. t. Deryabkina Yu.L.

1. Uvod……………………………………………………………………………3-5 strani..

2. Cilji zdravljenja bolezni srca in ožilja

pri starejših…………………………………………………………………….6 str.

3. Arterijska hipertenzija pri starejših………….7-9 str.

4. Srčno popuščanje pri starejših…………………… 9-10 str.

5. Stabilna angina pri starejših……………………… 11-12 str.

6. Splošna načela oskrbe starejših

Starost……………………………………………………………………………..12-14 str.

7. Proces zdravstvene nege in obravnave starostnikov s

bolezni srca in ožilja………………………15-16 str.

8. Seznam uporabljene literature…………………………………….17 str.

UVOD

Starostni razvoj osebe je sestavljen iz interakcije dveh glavnih procesov: staranja in vitaukcije. Staranje je univerzalni endogeni destruktivni proces, ki se kaže v povečanju verjetnosti smrti. Vitaukt (lat. vita-življenje, jesen- povečanje) - proces, ki stabilizira sposobnost preživetja in podaljša pričakovano življenjsko dobo. Ker staranje ni bolezen, ustvarja predpogoje za razvoj starostne patologije. Proces staranja je neprekinjen postopen prehod iz stopnje v stopnjo: optimalno zdravstveno stanje - prisotnost dejavnikov tveganja za razvoj bolezni - pojav znakov patologije - invalidnost - smrt.

Stopnjo staranja je mogoče količinsko opredeliti z uporabo indikatorjev, ki odražajo zmanjšanje sposobnosti preživetja in povečanje poškodb telesa. Eden od teh parametrov je starost.

Starost je trajanje obstoja organizma od rojstva do danes. Trenutne starostne standarde je leta 1963 sprejel Regionalni urad SZO za Evropo.

Trenutno je na svetu več kot 380 milijonov ljudi, starejših od 65 let. V Rusiji petino celotnega prebivalstva sestavljajo starejši in senilni ljudje. V naslednjih 10 letih pričakujejo povečanje števila starejših občanov za približno 2-krat, tj. že 40% prebivalstva bo v kategoriji starejših in senilne starosti. Stopnja incidence pri starejših v primerjavi z mlajšimi je 2-krat večja, v starosti - 6-krat večja.

Procese človekovega staranja preučuje gerontologija (gr. gerents- starec, logotipi- poučevanje, znanost). Gerontologija je mejno področje biologije in medicine, ki preučuje ne toliko starost kot proces človekovega staranja. Gerontologija vključuje tako velike glavne dele, kot so geriatrija, gerohigiena, geropsihologija, socialna gerontologija itd.

Geriatrija (gr. gerents- starec atriji- zdravljenje) je mejni oddelek za gerontologijo in interne bolezni, ki preučuje značilnosti bolezni starejših in senilnih ljudi ter razvija metode za njihovo zdravljenje in preprečevanje.

Glavne značilnosti starejših in senilnih bolnikov

Patološke spremembe, značilne za starejše in senilne ljudi, se začnejo pojavljati že od 40-50 let.

1. Involucijske (povezane z obratnim razvojem) funkcionalne in morfološke spremembe v različnih organih in sistemih. Na primer, s starostjo,
vitalna kapaciteta pljuč, bronhialna prehodnost, vrednost glomerularne filtracije v ledvicah, poveča se masa maščobnega tkiva in zmanjša mišična masa (vključno z dia-
fragment).

2. Prisotnost dveh ali več bolezni pri enem bolniku. V povprečju se pri pregledu bolnika starejše ali senilne starosti odkrije vsaj pet bolezni. V zvezi s tem je klinična slika bolezni "zamegljena", diagnostična vrednost različnih simptomov se zmanjša. Po drugi strani pa se komorbidnosti lahko medsebojno krepijo. Na primer, anemija pri bolniku s koronarno arterijsko boleznijo lahko povzroči klinične manifestacije srčnega popuščanja.

3. Večinoma kronični potek bolezni. Napredovanje večine kroničnih bolezni pospešujejo s starostjo povezane neugodne endokrino-presnovne in imunske spremembe.

Atipični klinični potek bolezni. Pogosto se odkrije počasnejši in bolj prikrit potek bolezni (pljučnica, miokardni infarkt, pljučna tuberkuloza, neoplastični procesi, diabetes mellitus itd.).

Na primer, vročina pri starejših
biti eden od glavnih, če ne edini, manifestacija tuberkuloze ali infektivnega endokarditisa, abdominalnih abscesov.

5. Prisotnost "senilnih" bolezni (osteoporoza, benigna hiperplazija prostate, Alzheimerjeva bolezen, senilna amiloidoza itd.).

6. Spremembe zaščitnih, predvsem imunskih reakcij.

7. Sprememba socialno-psihološkega statusa. Glavni vzroki socialne neprilagojenosti so upokojitev, izguba bližnjih in prijateljev zaradi njihove smrti, osamljenost in omejene komunikacijske možnosti, težave s samopostrežbo, poslabšanje ekonomskega položaja, psihično dojemanje starostne meje nad 75 let, ne glede na
zdravstveno stanje. V tem ozadju se pogosto razvijejo takšne motnje, kot so anksioznost, depresija, hipohondrijski sindrom (patološko pretiran strah za svoje zdravje, prepričanje o prisotnosti določene bolezni v njeni dejanski odsotnosti).

Racionalno vodenje starejšega bolnika pomeni obvezno doseganje medsebojnega razumevanja in soglasja v triadi "pacient - medicinska sestra - zdravnik". Stopnja skladnosti pacienta z zdravniškimi priporočili je v medicinski literaturi označena z izrazom "compliance" (angleško compliance - privolitev). Starost sama po sebi ne povzroča nezadostne skladnosti, saj pravilen pristop v celoti zagotavlja doseganje slednje - uporaba ustnih in pisnih navodil, zmanjšanje števila predpisanih zdravil, prednost podaljšanim oblikam in kombiniranim zdravilom itd.

CILJI ZDRAVLJENJA SRČNO-ŽILNIH BOLEZNI PRI STAREJŠIH.

Tako kot pri drugih starostnih skupinah sta glavna cilja zdravljenja pri starejših izboljšanje kakovosti in podaljšanje življenjske dobe. Za zdravnika, ki pozna osnove geriatrije in posebnosti klinične farmakologije pri starejših, sta oba cilja v večini primerov dosegljiva.

Kaj je pomembno vedeti pri predpisovanju zdravljenja starejših?

Značilnosti poteka bolezni pri starejših (drugi simptomi, polimorbidnost).

Značilnosti metabolizma pri starejših, ki vplivajo na farmakokinetiko in farmakodinamiko zdravil.

Značilnosti predpisovanja zdravil.

Značilnosti spremljanja učinkovitosti in varnosti zdravljenja.

Zdravila, ki pogosto povzročajo stranske učinke pri starejših.

V okviru tega sestavka so obravnavane značilnosti zdravljenja starejših bolnikov z najpogostejšimi boleznimi srca in ožilja:

1. Arterijska hipertenzija, vklj. izolirana sistolična hipertenzija;

2. Srčno popuščanje;

4. Arterijska hipertenzija pri starejših;

ARTERIJSKA HIPERTENZIJA PRI STAREJŠIH OSEBAH.

Arterijska hipertenzija (AH) se po različnih ocenah pojavi pri 30–50 % ljudi, starejših od 60 let. Diagnoza in zdravljenje te bolezni imata več pomembne lastnosti.

Zaradi visoke razširjenosti hipertenzije, zlasti izoliranega zvišanja sistoličnega krvnega tlaka pri starejših, je ta bolezen dolgo veljala za razmeroma benigno starostno spremembo, katere aktivno zdravljenje bi lahko poslabšalo počutje zaradi čezmernega znižanja. v krvnem tlaku. Bolj kot v mladosti se je bal tudi števila stranskih učinkov zdravljenja z zdravili. Zato so se zdravniki zatekli k znižanju krvnega tlaka pri starejših le ob prisotnosti kliničnih simptomov (pritožb), povezanih s povišanim krvnim tlakom. Vendar pa je bilo v začetku 90. let 20. stoletja dokazano, da redna dolgotrajna antihipertenzivna terapija znatno zmanjša tveganje za glavne srčno-žilne zaplete hipertenzije - možgansko kap, miokardni infarkt in srčno-žilno smrtnost. Metaanaliza 5 randomiziranih kliničnih preskušanj, ki je vključevala več kot 12 tisoč starejših bolnikov (starejših od 60 let), je pokazala, da je aktivno znižanje krvnega tlaka spremljalo zmanjšanje srčno-žilne umrljivosti za 23%, primeri koronarne arterijske bolezni - za 19%, primeri srčnega popuščanja - za 48%, pogostost kapi - za 34%.

Pregled glavnih prospektivnih randomiziranih preskušanj je pokazal, da pri starejših bolnikih s hipertenzijo z zdravili povzročeno znižanje krvnega tlaka za 3-5 let znatno zmanjša incidenco srčnega popuščanja za 48 %. Tako danes ni nobenega dvoma, da imajo starejši bolniki s hipertenzijo resnično korist od znižanja krvnega tlaka. Po postavitvi diagnoze in odločitvi o zdravljenju starostnika s hipertenzijo pa je treba upoštevati številne okoliščine.

Starejši ljudje se z znižanjem krvnega tlaka zelo dobro odzivajo na omejevanje soli in hujšanje.

Začetni odmerki antihipertenzivnih zdravil so polovica običajnega začetnega odmerka. Titracija odmerka je počasnejša kot pri drugih bolnikih. Prizadevati si morate za postopno znižanje krvnega tlaka na 140/90 mm Hg. (s sočasno sladkorno boleznijo in odpovedjo ledvic je ciljna vrednost krvnega tlaka 130/80 mm Hg). Upoštevati je treba začetno raven krvnega tlaka, trajanje hipertenzije, individualno toleranco znižanja krvnega tlaka.

Naslov članka je lahko za zdravnika zmeden, saj se tako na kliniki kot v bolnišnici srčno popuščanje (HF) pojavlja predvsem pri starejših bolnikih. Zakaj torej govoriti o »značilnostih« vodenja te kategorije bolnikov, če predstavljajo prevladujočo kohorto bolnikov s srčnim popuščanjem?

Srčno popuščanje je namreč bolezen, katere pomen s starostjo znatno narašča. Kljub velikim dosežkom medicinska znanost na področju kardiologije razširjenost srčnega popuščanja nenehno narašča - predvsem zaradi podaljševanja pričakovane življenjske dobe ljudi, tudi tistih s srčno-žilnimi boleznimi. Kot rezultat, v moderna družba pomemben delež ljudi, starejših od 60–65 let, trpi za srčnim popuščanjem različnih stopenj, medtem ko bi pred nekaj desetletji mnogi med njimi preprosto umrli zaradi osnovne bolezni srca in ožilja v mlajših letih.

V zvezi s tem se pojavi nekoliko paradoksalna situacija - čeprav pri starejših bolnikih prevladuje srčno popuščanje, so zdravniki slabo seznanjeni z značilnostmi vodenja starejših bolnikov, zlasti tistih z najbolj problematičnimi. starostna skupina– 75-80 let in več. Tudi zdravniki »starejše generacije« starejših bolnikov s srčnim popuščanjem niso srečevali tako pogosto, z njimi so se srečevali predvsem v bolnišnici, pribl. akutna dekompenzacija in končno srčno popuščanje, zdravljenje teh bolnikov pa je bilo v glavnem simptomatsko. Danes kardiologi diagnosticirajo HF na zgodnje faze, vključno z asimptomatskim srčnim popuščanjem in srčnim popuščanjem z ohranjeno funkcijo levega prekata (LV), in že vrsto let vodijo takšne bolnike s patogenetskim zdravljenjem, ki je dokazalo resne ugodne učinke na preživetje bolnikov. Zato postajajo vse bolj aktualna vprašanja, kako pravilno zdraviti starejšega bolnika s srčnim popuščanjem, da bi mu zagotovili dostojno kakovost življenja in njegovo maksimalno trajanje, hkrati pa se izognili številnim stranskim učinkom, povezanim z agresivno terapijo z različnimi zdravila pri starejših bolnikih (običajno s velika količina sočasne bolezni in dejavniki tveganja).

Hkrati tuji znanstveniki vse pogosteje razlikujejo starejše bolnike s srčnim popuščanjem v dve pogojni podskupini - "mlajšo" starost (do 75 let) in starejše (≥75 let). Medtem ko »mlajše« starejše ljudi aktivno proučujejo v različnih kliničnih raziskavah, starejših bolnikov vanje največkrat enostavno ne vključijo. Vendar pa je ta kategorija bolnikov vse pogostejša, zahteva ustrezno obravnavo, ki ima verjetno vrsto pomembnih značilnosti, vse bolj očitne pa so pomembne vrzeli v našem znanju o tem.

Poglejmo si podatke, ki so jih v zadnjih letih zajeli ocene tujih avtorjev na to temo.

Tveganja srčnega popuščanja pri starejših: ključne številke in trendi

Pogostost srčnega popuščanja se močno poveča pri moških in ženskah po 40-50 letih in doseže pomembno vrednost pri starejših (nad 75-80 let). Če v splošna populacija HF se pojavi pri 2-3% prebivalstva, nato pa se pri ljudeh, starih približno 70 let, pogostost te patologije večkrat poveča in doseže povprečno 10%, v naslednjem desetletju življenja pa ima prevalenca HF čas za dvakrat večja, med 80-letniki pa skoraj 20 %. Povprečna starost bolnikov s srčnim popuščanjem je 75 let. Še več, če je v mlajših letih tveganje za srčno popuščanje (pa tudi srčno-žilne bolezni nasploh) pri ženskah razmeroma nizko kot pri moških, je v starosti prevalenca srčnega popuščanja pri moških in ženskah približno enaka.

Slika prikazuje porazdelitev incidence srčnega popuščanja med posamezniki različne starosti in spol glede na letno poročilo Ameriškega združenja za srce (AHA), ki vključuje ključne statistike in trende v epidemiologiji srčno-žilnih in možgansko-žilnih bolezni (2009) .

Številne študije in registri jasno kažejo na porast prevalence srčnega popuščanja pri starejših v zadnjih letih (H. Johansen in sod., 2003; J.M. Arnold in sod., 2006 idr.). To je posledica številnih razlogov, predvsem pomembnega napredka praktične kardiologije pri zdravljenju srčno-žilnih bolezni in zmanjšanja tveganja smrti mnogih srčnih bolnikov v mlajši starosti. Če povzamemo, čeprav kardiopatologija povzroča manj smrti in akutnih srčno-žilnih dogodkov, pogosteje vodi v postopno upadanje kardiovaskularne funkcije, kar v luči daljšanja pričakovane življenjske dobe ljudi pomeni povečanje števila starejših bolnikov s srčnim popuščanjem. Takšna je neizogibna hrbtna stran medalje v dosežkih današnje sodobne medicine.

Iz istega razloga je srčno popuščanje eden glavnih vzrokov hospitalizacije pri starejših. Razlog za bolnišnično zdravljenje obstaja lahko tako akutno srčno popuščanje zaradi osnovne kardiovaskularne patologije kot manifestacije napredovanja kroničnega srčnega popuščanja s postopnim naraščanjem dekompenzacije. Zaradi tega postaja zdravljenje srčnega popuščanja pri starejših za družbo vse dražja zdravstvena postavka.

Tako so geriatrični problemi srčnega popuščanja trenutno med ključnimi vidiki sodobne kardiologije in praktičnega zdravstva nasploh.

Aktualna problematika srčnega popuščanja pri starejših

Obstaja razlog za domnevo, da pri starejših bolnikih s srčnim popuščanjem, kot tudi bolezni srca in ožilja na splošno ima številne klinične značilnosti, ki zahtevajo poseben pristop k zdravljenju takih bolnikov. Simptomi srčnega popuščanja pri starejših so pogosto netipični, prikriti s sočasnimi boleznimi ( kronične bolezni respiratorni sistem, kronična ledvična disfunkcija, koronarna srčna bolezen, periferna žilna bolezen, anemija, presnovne motnje itd.), pa tudi naravne starostne spremembe(zmanjšana toleranca na telesna aktivnost, izguba teže zaradi distrofičnih procesov, starostne značilnosti srčno-žilni sistem), zato je diagnoza srčnega popuščanja pri takih bolnikih težavna.

Starejši ljudje, tudi brez znane kardiovaskularne patologije, imajo običajno povečano togost arterijske stene, povečano labilnost arterijskega tlaka (po A. Sclater, K. Alagiakrishnan, 2004 se ortostatska hipotenzija pojavi pri tretjini vseh bolnikov, starejših od 65 let) , nagnjenost k bradikardiji, sklerotične in fibrozirajoče procese v miokardu in žilnih stenah, zmanjšanje minutnega volumna srca in poslabšanje drugih funkcionalnih kazalcev, zlasti med vadbo. V ozadju teh sprememb dodatno prispevajo starostne motnje glomerularne filtracije v ledvicah in zmanjšanje funkcionalnih sposobnosti dihalnega sistema. stagnirni procesi v perifernih tkivih in pljučih.

Vendar starec s srčnim popuščanjem brez komorbidnosti je izjemno redka. V tem primeru se praviloma soočamo s številnimi sočasnimi boleznimi različnih organov in sistemov. Po mnenju J.B. Braunstein et al. (2003) ima vsaj dve tretjini vseh bolnikov s srčnim popuščanjem poleg glavne kardiovaskularne patologije, ki je povzročila srčno popuščanje, tudi ≥2 sočasni bolezni nesrčne narave; pri več kot 25 % bolnikov je število takšnih komorbiditet vsaj 6. Najpogostejše nesrčne komorbidnosti so ledvična disfunkcija, anemija, kronična obstruktivna pljučna bolezen (KOPB), depresija, artritis, nevrološke in presnovne motnje. To je treba upoštevati tako pri ocenjevanju bolnikovega stanja kot pri razvoju režima zdravljenja. Nekatere od teh bolezni so neposredno neodvisni dejavniki tveganja, ki negativno vplivajo na prognozo bolnika s srčnim popuščanjem (npr. odpoved ledvic, anemija), drugi pa posredno otežujejo obravnavo bolnika s prikrivanjem ali poslabšanjem simptomov, poslabšanjem rezultatov nekaterih diagnostičnih preiskav, zmanjšanjem funkcionalnih sposobnosti telesa in zahtevajo terapijo, ki je pri srčnem popuščanju kontraindicirana ali povzroča neželene stranske učinke. Poleg tega so starejši bolniki iz več razlogov še posebej nagnjeni k kaheksiji, ki je povezana z izredno slaba prognoza s srčnim popuščanjem (pogosto slabše kot pri malignih novotvorbah).

Zaradi cerebrovaskularne patologije, ki se zelo pogosto pojavlja pri starejših bolnikih, pa tudi zaradi zmanjšanja kognitivnih sposobnosti, spomina, kritičnega odnosa do sebe in svojega počutja, depresije in drugih psihonevroloških vzrokov starejši bolniki podcenjujejo simptome oz. pravilno predstavite svoje pritožbe in anamnezo zdravniku. Iz istega razloga se skladnost praviloma močno poslabša.

Strokovnjaki Evropskega kardiološkega združenja (ESC) še ugotavljajo, da je pri starejših pogostejše SR z ohranjenim iztisnim deležem LV (EF), kar dodatno otežuje diagnostiko in zahteva posebne pristope pri obravnavi bolnika. Po mnenju M.R. Žile, D.L. Brutsaert (2002) je prevalenca diastoličnega srčnega popuščanja (tj. z ohranjeno LV EF) pri starosti 15 %.<50 лет, 33% в возрасте 50-70 лет и 50% у лиц старше 70 лет. Еще 15% больных СН преклонного возраста имеют очень небольшую систолическую дисфункцию (ФВ ЛЖ 45-54%), не обусловливающую клиническую симптоматику. Это связано с тем, что СН у пожилых больных чаще имеет гипертензивное происхождение. Главными причинами диастолической СН являются гипертрофия левого желудочка при артериальной гипертензии (доминирующая причина у пожилых лиц), гипертрофическая кардиомиопатия, аортальный стеноз, рестриктивная кардиомиопатия.

Poleg tega starejši ljudje pogosto jemljejo določena zdravila, pogosto v velikih količinah. Posledično je predvidevanje vpliva vse te terapije na srčno-žilni sistem in izogibanje škodljivim učinkom precej težko, še posebej glede na zmanjšane funkcionalne sposobnosti ledvic in jeter. Vse to ne le povečuje nagnjenost k srčnemu popuščanju, ampak povzroča tudi številne težave pri diagnosticiranju in zdravljenju te patologije pri starejših bolnikih. Tako lahko zaviralci angiotenzinske konvertaze (ACE) in nekateri diuretiki poslabšajo delovanje ledvic ob prisotnosti ledvične patologije. Številna zdravila prispevajo k razvoju anemije, edema, trombemboličnih ali hemoragičnih motenj in drugih neželenih učinkov. Nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID) ne povzročajo le resnih stranskih učinkov, kot je krvavitev iz zgornjega dela prebavil, ampak tudi zmanjšajo učinkovitost diuretikov in zaviralcev ACE, saj prispevajo k zastajanju natrija in tekočine v telesu.

Vendar pa vsa ta pomembna vprašanja žal ostajajo premalo raziskana. Starejši bolniki (75 let in več) redko sodelujejo v kliničnih preskušanjih. Hkrati je to glavnina bolnikov s srčnim popuščanjem (vsaj polovica celotne populacije oseb s srčnim popuščanjem). Poleg tega, tudi če je študija namenjena vključevanju starejših bolnikov, so praviloma izključeni bolniki z več komorbidnostmi, kar bistveno omejuje študij realne populacije starejših s srčnim popuščanjem. Zato je trenutno težko potegniti jasne zaključke o tem, koliko značilnosti poteka srčnega popuščanja v starejši starosti (≥75 let) vplivajo na strategijo vodenja bolnika.

Leta 2002 so ameriški znanstveniki A. Heiat, C.P. Gross in H.M. Krumholz je analiziral, kako aktivno so starejši bolniki s srčnim popuščanjem vključeni v randomizirana klinična preskušanja. Avtorji so analizirali objave, predstavljene v bazi Medline, za obdobje od 1985 do 1999. Izkazalo se je, da so se bolniki, vključeni v proučevane študije, pomembno razlikovali od realne populacije posameznikov s srčnim popuščanjem: povprečna starost udeležencev teh študij s srčnim popuščanjem je 61 let, medtem ko je povprečna starost bolnikov s srčnim popuščanjem v resničnem življenju, kot že je 75 let, starostniki (75 let in več) pa predstavljajo vsaj polovico celotne populacije bolnikov s srčnim popuščanjem, starejši od 65 let pa približno 80 %. Hkrati pa v analiziranem desetletju in pol ni bilo statistično značilnega trenda zviševanja povprečne starosti bolnikov, vključenih v študije HF, kar pomeni, da je vsaj do začetka novega tisočletja v zvezi s tem ni napredka. Avtorji pregleda so zaključili, da se klinična preskušanja osredotočajo na razmeroma majhen (in verjetno ne najpomembnejši) delež bolnikov s srčnim popuščanjem – mlajših posameznikov.

V zvezi s tem imajo starejši bolniki s srčnim popuščanjem številne naslednje značilnosti, ki vplivajo na učinkovitost terapije in klinične rezultate.

Posledično zaključki iz rezultatov randomiziranih kliničnih preskušanj ne odražajo v celoti klinične uporabnosti teh podatkov za resnično prakso pri zdravljenju bolnikov s srčnim popuščanjem. In čeprav je veliko pomembnih vidikov mogoče razjasniti prav v takšnih študijah, je vseeno treba razumeti, da je pomembne razlike med obstoječimi dokazi in dejansko učinkovitostjo priporočenih režimov zdravljenja mogoče pojasniti prav s tem.

Diagnoza HF pri starejših

Diagnoza srčnega popuščanja pri starejših bolnikih pogosto zahteva aktivno diagnostično iskanje. To je posledica atipičnih simptomov, sočasnih bolezni in številnih značilnosti poteka srčnega popuščanja (sistolična funkcija LV je pogosto ohranjena).

Kljub temu ostajajo ključni diagnostični pristopi standardni. Za diagnozo srčnega popuščanja so potrebni klinični dokazi srčnega popuščanja z objektivnimi dokazi sistolične in/ali diastolične disfunkcije (po možnosti z ehokardiografijo).

Pri dispneji, ki ni pojasnjena ali ne povsem pojasnjena z drugimi vzroki, je koristno določiti vsebnost možganskega natriuretičnega peptida (BNP). Normalna vsebnost BNP in/ali končne regije njegovega predhodnika NT-proBNP (<100 и <400 пг/мл соответственно) имеет высокую негативную диагностическую ценность, то есть позволяет с высокой вероятностью исключить СН; высокие уровни BNP и NT-proBNP (>400 oziroma> 2000 pg / ml) običajno kažejo na HF, čeprav so manj jasno povezani z njegovo prisotnostjo kot nizke ravni teh indikatorjev - z odsotnostjo te patologije. Na žalost povprečne vrednosti BNP in NT-proBNP (100–400 oziroma 400–2000 pg/ml) niso zelo informativne za diagnozo. Posebej pomembna je določitev BNP in NT-proBNP za diferencialno diagnozo srčnega popuščanja in KOPB ali odkrivanje srčnega popuščanja v ozadju znane KOPB.

Za pravilno diagnozo in oceno stanja starejšega bolnika s srčnim popuščanjem ameriški strokovnjaki priporočajo uporabo mnemotehničnega pravila DEFEAT-HF. Črka "D" v DEFEAT pomeni "Diagnosis" in to pomeni, da je srčno popuščanje klinična diagnoza, ki jo je treba postaviti pred ehokardiografijo (zlasti glede na to, da ima približno polovica starejših bolnikov s srčnim popuščanjem ehokardiografske znake intaktnega srčnega popuščanja). LV EF). Črka "E" pomeni "etiologija" (Etiologija) in opozarja zdravnike na dejstvo, da srčno popuščanje ni neodvisna bolezen, ampak le sindrom, vedno sekundarni, zato vedno zahteva iskanje osnovne kardiovaskularne patologije ki je povzročil HF. Posebej pomembno je odkriti miokardno ishemijo in njen vzrok (obliterirajoča ateroskleroza koronarnih žil, tromboza/trombembolija itd.). Črka "F" se nanaša na potrebo po oceni volumskega statusa (Fluid volume), ki vam omogoča pravilno zdravljenje bolnika za doseganje euvolemije in s tem znatno zmanjšanje tveganja hospitalizacij zaradi srčnega popuščanja in dolžine bolnikovega bivanja v bolnišnici. bolnišnica. Volemični status določa možnost predpisovanja tako bistveno pomembnih zdravil za bolnike s srčnim popuščanjem, kot so zaviralci beta, ki se lahko uporabljajo le pri stabilnih bolnikih z euvolemijo. Najbolj uporabna za oceno volemskega statusa pacienta je določitev tlaka v vratnih venah vratu. Črke "EA" pomenijo "iztisni delež" (Ejection frAction) in opozarjajo na potrebo po določitvi stanja sistolične funkcije LV. Rezultati ehokardiografije so izjemno pomembni za oceno bolnikove prognoze, pa tudi za določitev strategije zdravljenja in so najbolj informativen podatek po postavitvi klinične diagnoze. Končno črka »T« pomeni »zdravljenje« (Treatment/Therapy), ki mora temeljiti na dokazih in upoštevati vse značilnosti diagnoze srčnega popuščanja pri tem bolniku; optimalno bi moralo zdravljenje bolnika s srčnim popuščanjem temeljiti na uradnih kliničnih priporočilih strokovnjakov mednarodnih/nacionalnih kardioloških društev.

Značilnosti vodenja starejšega bolnika s srčnim popuščanjem

Večina vidikov problema razlik v strategijah vodenja starejših s srčnim popuščanjem ostaja slabo razumljenih. Toda nekatere značilnosti vodenja te specifične kategorije bolnikov so že razvidne iz nekaj dokazov, ki so nam zdaj na voljo. Te značilnosti mora zdravnik upoštevati pri delu s takšnimi bolniki tako ambulantno kot v bolnišnici.

Kljub pomanjkanju dokazov o obravnavi starejših bolnikov s srčnim popuščanjem strokovnjaki menijo, da so ključni pristopi k zdravljenju te kategorije bolnikov v osnovi enaki kot v splošni populaciji bolnikov s srčnim popuščanjem. Vendar je treba vedno zapomniti, da je pri starejših ljudeh to zdravljenje pretežno empirično, priporočljivo ne toliko v povezavi s prepričljivimi dokazi, pridobljenimi v randomiziranih kliničnih preskušanjih, temveč na podlagi ekstrapolacije ugotovitev, pridobljenih pri mlajših bolnikih.

Zato mora optimalni režim zdravljenja starejšega bolnika s srčnim popuščanjem vključevati boj proti dejavnikom tveganja, učenje bolnika samokontrole, jemanje zdravil, ki odpravljajo simptome (diuretiki, digoksin, inotropna podpora), izboljšajo kakovost življenja in ugodno vplivajo na prognozo. (zaviralci ACE, blokatorji receptorjev), angiotenzin II (ARB II), antagonisti aldosterona, zaviralci β), uporaba različnih nemedikamentoznih posegov (kardioresinhronizacija, ultrafiltracija, implantacija kardioverter-defibrilatorjev (ICD), presaditev srca itd. ), kot tudi zdravljenje sočasnih bolezni. Maloštevilni dokazi, pridobljeni neposredno za bolnike v višji starosti (70-80 let in več), praviloma potrjujejo učinkovitost terapevtskih posegov zanje, ki so svojo učinkovitost in varnost dokazali pri mlajših bolnikih s srčnim popuščanjem, kar omogoča za izvedbo te empirične ekstrapolacije.

Tako je eden redkih primerov študij, ki so se osredotočale na starejše bolnike s srčnim popuščanjem, študija SENIORS (2005). Avtorji so proučevali učinkovitost zaviralca β nebivolola pri bolnikih, starih ≥70 let, s srčnim popuščanjem (ne glede na EF LV). Izkazalo se je, da je uporaba tega zdravila v povprečju 21 mesecev zmanjšala tveganje smrti zaradi vseh vzrokov in pogostost hospitalizacij zaradi kardiovaskularnih razlogov. Prejšnje študije o uporabi zaviralcev β pri bolnikih s srčnim popuščanjem so vključevale pretežno mlajše bolnike (v vsakem primeru so bili bolniki, starejši od 80 let, vključeni v študije zelo redko) in z zmanjšano LVEF, čeprav so podanalize, ki so združile podatke o starejših, pokazale, da učinkovitost zdravil pri njih je primerljiva z rezultati študij za celotno populacijo bolnikov s srčnim popuščanjem. Rezultati raziskave SENIORS so zagotovili pomembne dokaze, da zaviralci β ugodno vplivajo na preživetje in klinične izide pri starejših bolnikih, vključno s tistimi z ohranjeno EF LV. Tako so zaviralci β zdaj prepričljivo indicirani za vse bolnike s srčnim popuščanjem, ne glede na starost in stanje sistolične funkcije LV.

Zanimivi so tudi podatki iz populacijske kohortne študije D.D. Sin, F.A. McAlister (2002), ki je zajel 11.942 starejših bolnikov s srčnim popuščanjem (povprečna starost 79 let). Čeprav ta študija ni bila prospektivna in randomizirana, je zagotovila pomembne dokaze, da ugoden učinek zaviralcev beta na preživetje pri tej kategoriji bolnikov ostaja, vključno z velikim številom sočasnih bolezni. Zaviralci adrenergičnih receptorjev β so zmanjšali tveganje smrti zaradi katerega koli vzroka, tveganje smrti zaradi srčnega popuščanja in tveganje hospitalizacije zaradi srčnega popuščanja. Koristi zdravil so bile pomembne v vseh podskupinah udeležencev študije, vključno s tistimi z ≥2 sočasnima boleznima. To lahko podpira tudi uporabo zaviralcev β tudi pri starejših bolnikih z več komorbidnostmi, čeprav so za dokončne zaključke potrebne ustrezne prospektivne študije.

Vendar nekatere značilnosti obravnave starejših bolnikov ostajajo premalo raziskane v randomiziranih kliničnih preskušanjih, čeprav v tem pogledu nedvomno obstajajo razlike od zdravljenja mlajših bolnikov.

Zato je pri predpisovanju zdravil starejšim bolnikom zelo pomembno, da se spomnimo posebnosti delovanja urinskega sistema. Tudi v odsotnosti nefrološke patologije ledvična funkcija s starostjo upada, pri osebah, starejših od 75–80 let, pa je lahko očistek kreatinina<50 мл/мин даже без какого-либо заболевания со стороны почек. Кроме того, диуретики менее эффективны в этой возрастной группе, учитывая склонность пожилых лиц к нарушениям выведения натрия и воды из организма, особенно на фоне использования ингибиторов АПФ и/или БРА II. Поэтому диуретики в старшем возрасте следует применять с особой осторожностью, медленно титруя дозы препаратов и контролируя вес тела пациента и уровень электролитов в крови. Еще один специфический аспект применения диуретиков у пожилых больных касается того факта, что у таких пациентов часто имеются проблемы с выведением мочи – частичное недержание (чаще у женщин) или, наоборот, затрудненное мочеиспускание (обычно у мужчин). Применение диуретиков усугубляет эту проблему, вынуждая пациента чаще испытывать неприятные ощущения и ассоциированные с непроизвольным или затрудненным мочевыделением сложности. При этом больные обычно стесняются говорить о таких проблемах с лечащим врачом и просто самостоятельно прекращают или ограничивают прием диуретиков на свое усмотрение. Поэтому врач, назначающий диуретики пожилому пациенту с СН, должен активно интересоваться наличием проблем с мочеиспусканием и помогать больному в их решении, а также акцентировать внимание на исключительной важности рационального приема диуретиков. Многие специалисты уверены, что недержание мочи и затруднения при мочеиспускании являются важными составляющими проблемы низкого комплайенса у пожилых больных с СН, значение которых на сегодняшний день врачи недооценивают .

Za zaviralce β veljajo številna opozorila. Vrednost zaviralcev β za osebe s srčnim popuščanjem je tako velika, da strokovnjaki ne priporočajo prenehanja njihove uporabe niti ob prisotnosti relativnih kontraindikacij, kot je na primer blaga KOPB. Razlogi za nejemanje zaviralcev β pri bolniku s srčnim popuščanjem so lahko resnejše težave: srčni utrip (HR)<60 уд/мин, систолическое артериальное давление <100 мм рт. ст., интервал PR >0,24 s, znaki hipoperfuzije perifernih tkiv, atrioventrikularni blok II-III stopnje, huda KOPB, bronhialna astma, huda obliterirajoča ateroskleroza arterij spodnjih okončin. Če pa se zdravnik odloči za nadaljevanje jemanja zaviralcev beta pri lahki KOPB, mora upoštevati, da lahko v tem primeru zdravila poslabšajo simptome in zmanjšajo toleranco za obremenitev. Za starejše bolnike s srčnim popuščanjem to še posebej velja, saj so v starosti zmanjšane funkcionalne rezerve pljuč in kardiovaskularnega sistema.

Pri starejših bolnikih postane pomembna hipertenzivna etiologija HF (ishemična etiologija prevladuje v mlajših letih). Zato je racionalna antihipertenzivna terapija pri teh bolnikih še posebej pomembna pri obvladovanju srčnega popuščanja. Vendar pa je tudi v tem pogledu nekaj pasti. Pri uporabi vseh zdravil, ki vplivajo na krvni tlak (zaviralci ACE, ARB II, diuretiki, zaviralci β-blokatorjev itd.), ne glede na namen, za katerega so predpisana, je treba upoštevati, da je pri starejših bolnikih večja verjetnost za razvoj ortostatske (posturalne) ) hipotenzija zaradi povečane žilne togosti in oslabljenega barorefleksa. Glede na to, da so starejši ljudje na splošno zelo nagnjeni k padcem iz različnih razlogov in h resnim poškodbam na tej podlagi (tudi zlom kolka), morajo biti starejši zelo previdni pri predpisovanju vseh zdravil, ki imajo antihipertenzivni učinek, počasi titrirati odmerke, skrbno spremljati toleranco. zdravila. Če pride do tovrstnih težav, si je treba prizadevati za ukinitev ali omejitev uporabe tistih antihipertenzivnih zdravil, ki imajo simptomatski učinek (npr. nitrati, diuretiki), če je le mogoče, v korist zdravil, ki dokazano vplivajo na preživetje (zaviralci ACE, β-blokatorji itd.).

Digoksin še ni bil obravnavan kot zdravilo, ki bi izboljšalo preživetje bolnikov s srčnim popuščanjem. Dokazano pa je, da uporaba tega zdravila zmanjša tveganje za hospitalizacije zaradi srčnega popuščanja, torej še vedno ugodno vpliva na prognozo (DIG, 1997). Vendar je treba poudariti, da je digoksin v študiji DIG dokazal prepričljivo zmanjšanje tveganja za hospitalizacije (iz kakršnega koli razloga in še posebej zaradi srčnega popuščanja) le pri večji skupini bolnikov s sistolično disfunkcijo LV; pri majhni podskupini bolnikov z diastoličnim srčnim popuščanjem (LV EF >45 %) so prav tako opazili podoben trend, vendar ni dosegel statistične pomembnosti, verjetno zaradi majhnega števila udeležencev. Možno je, da bodo druge študije potrdile koristi digoksina pri posameznikih z diastoličnim srčnim popuščanjem.

Post hoc analiza študije DIG (A. Ahmed et al., 2006) pa je pokazala, da so klinični rezultati odvisni od uporabljenih odmerkov digoksina in so bili ugodnejši pri nizkih odmerkih tega zdravila. Če digoksin dajemo v standardnih odmerkih 0,25 mg/dan, to dejansko ne vpliva na preživetje bolnikov, zmanjša pa tveganje za hospitalizacijo. Toda pri nižjih odmerkih (0,125 mg/dan in manj) lahko zdravilo zmanjša tudi smrtnost. Avtorji so pokazali, da se pri nizkih koncentracijah digoksina v krvnem serumu (0,5-0,9 ng / ml) zmanjša tveganje ne le za hospitalizacijo, ampak tudi za smrt zaradi vseh vzrokov. To je veljalo tudi za podskupino bolnikov ≥65 let, v zvezi s čimer so strokovnjaki ugotovili, da je pri bolnikih s srčnim popuščanjem, tudi starejših, digoksin v nizkih odmerkih indiciran kot zdravilo, ki ugodno vpliva na preživetje. Hkrati uporaba odmerkov ≤0,125 mg/dan ne zahteva rutinskega spremljanja koncentracije digoksina v krvnem serumu. V primerih, ko bolnik ob takšnih odmerkih digoksina še naprej doživlja simptome, je priporočljivo določiti raven zdravila v krvi, preden povečate odmerek na 0,25 mg / dan. Izogibati se je treba povečanju koncentracije digoksina v krvnem serumu nad 0,9 ng / ml.

Zdravljenje diastoličnega srčnega popuščanja, ki je tako pogosto pri starejših bolnikih, je pretežno empirično, saj je dokazna baza o tem vprašanju omejena. Očitno so najpomembnejše sestavine terapije za takšne bolnike nadzor krvnega tlaka, uporaba kardioprotektivnih zdravil, ki so dokazala ugoden učinek na remodeliranje miokarda (zaviralci ACE, ARB II, zaviralci kalcijevih kanalčkov), preprečevanje in zdravljenje miokardne ishemije, nadzor srčnega utripa in ritma.

Pomembno je tudi opozoriti zdravnike na dejstvo, da je atrijska fibrilacija pogostejša pri starejših s srčnim popuščanjem (ATRIA, 2001; J. Heeringa et al., 2006). Študija ATRIA (2001) je pokazala, da je približno 70 % vseh bolnikov z atrijsko fibrilacijo starejših od 65 let, 50 % pa jih je starejših od 75 let. Hkrati je v populaciji bolnikov s srčnim popuščanjem tveganje za atrijsko fibrilacijo od 10 do 30% (V-HeFT, 1993; W.G. Stevenson et al., 1996; SOLVD, 1998). Na žalost starejši ljudje praktično niso zastopani v kliničnih študijah kombinacije atrijske fibrilacije in HF. Medtem pa obstaja več problematičnih vprašanj, ki jih je treba razjasniti s pomočjo dokazov za to posebno kategorijo bolnikov. Tako je stalna skrb zdravnikov pri starejših bolnikih z atrijsko fibrilacijo in srčnim popuščanjem antikoagulantno zdravljenje zaradi povečanega tveganja za trombembolične in hkrati hemoragične zaplete, zlasti iz možganskega ožilja. Do danes strokovnjaki menijo, da zdravniki nekoliko precenjujejo tveganje za hemoragične zaplete pri starejših bolnikih z atrijsko fibrilacijo in srčnim popuščanjem, kar povzroča veliko število neupravičenih zavrnitev ustrezne antikoagulacije (M. Man-Son-Hing, A. Laupacis, 2003). ). In čeprav je na to temo malo ali nič dokazov, je treba zelo natančno pretehtati tveganja in koristi antikoagulantne terapije ter vse možne tuje vzroke za povečanje verjetnosti krvavitev (na primer uporaba nesteroidnih protivnetnih zdravil, ki jo izvajajo veliko starejših ljudi v povezavi z artritisom in drugimi kroničnimi vnetnimi boleznimi) je treba skrbno razmisliti.

Za nadzor srčnega utripa pri atrijski fibrilaciji v ozadju srčnega popuščanja so najbolj indicirani β-blokatorji - kot zdravila, ki so dokazano ugodno vplivala na preživetje bolnikov, tudi v starosti. I.A. Nasr et al. (2007) so v svoji metaanalizi potrdili, da so ta zdravila učinkovita in varna pri posameznikih z atrijsko fibrilacijo in srčnim popuščanjem, tudi pri KOPB. V primerih, ko so β-blokatorji kontraindicirani ali premalo učinkoviti, pa se priporoča tudi digoksin. Prednosti strategije nadzora srčnega utripa ostajajo premalo raziskane. Po nekaterih podatkih je učinkovitost biventrikularnega spodbujanja in ablacije atrioventrikularnega vozla približno enaka ne glede na starost bolnikov, stanje sistolične funkcije in resnost srčnega popuščanja.

Kar zadeva nefarmakološko zdravljenje HF pri starejših bolnikih, so trenutno klinična priporočila na to temo enaka za ljudi vseh starosti. Čeprav so bili starejši bolniki premalo zastopani v ustreznih kliničnih preskušanjih, so ločene podanalize potrdile, da je bila učinkovitost kardioresinhronizacije, ICD in drugih pristopov visoka tudi pri starejših bolnikih s srčnim popuščanjem. Tako so v podštudiji MADIT II (2003) preučevali skupino 204 bolnikov, starejših od 75 let. Ugotovitve so pokazale, da je bil CDI povezan s 46-odstotnim zmanjšanjem celotne umrljivosti (p=0,04), kar je še večji vpliv na preživetje kot v podskupini bolnikov.<75 лет, где было зарегистрировано снижение общей смертности на 32% (p=0,02). Однако следует учитывать, что из этого и других подобных исследований изначально исключались пациенты с высоким риском смерти вследствие цереброваскулярной или другой сердечно-сосудистой патологии. Это может вести к различиям между реальной эффективностью ИКД в общей популяции пожилых лиц с СН и теми данными, что были получены в клинических исследованиях. В связи с этим ИКД в настоящее время является стандартной рекомендацией только для пожилых пациентов с СН без высокого риска смерти. У лиц с множественными сопутствующими заболеваниями и другими факторами риска решение о возможности и целесообразности ИКД пока остается в ведении лечащего врача.

V primeru HF ishemične narave je treba razmisliti o reperfuziji. Učinkovitost revaskularizacije koronarnih arterij je bila potrjena tudi pri ljudeh, starejših od 75 let (B. Lernfelt in sod., 1990; A.Z. LaCroix in sod., 1990). Po mnenju A.Z. LaCroix et al. (1990) je tudi pri atipičnih simptomih koronarne arterijske bolezni revaskularizacija zagotovila 3-letno preživetje starejših bolnikov na enaki ravni kot pri mlajših bolnikih z značilnimi simptomi bolezni. Zavedati pa se je treba številnih sočasnih bolezni, ki lahko v realni klinični praksi pomembno vplivajo na učinkovitost revaskularizacije pri starejšem bolniku (N.K. Wenger et al., 2005).

Od spremljajočih bolezni velja izpostaviti tudi depresijo, ki se pojavlja pri večini starejših bolnikov s srčnim popuščanjem (do 25 % v splošni populaciji; do 70 % med hospitaliziranimi bolniki, po B. Stuart, 2007). Depresija bistveno poslabša komplianco in možnosti samoobvladovanja, ki sta tako potrebni pri zdravljenju srčnega popuščanja, zato je treba depresivne motnje aktivno zdraviti. Hkrati je pri zdravljenju depresije z zdravili v ozadju HF potrebna previdnost. Uporaba tricikličnih antidepresivov poveča raven norepinefrina in poveča tveganje za različne zaplete s strani kardiovaskularnega sistema (aritmije, posturalna hipotenzija). Bolj indicirani antidepresivi v prisotnosti kardiopatologije so selektivni zaviralci ponovnega privzema serotonina. Vendar pa zdravila te serije niso popolnoma varna - lahko prispevajo k hiponatremiji, zato je zaradi njihove uporabe potrebno nadzorovati raven elektrolitov v krvi.

Zaključek

Kljub napredku sodobne kardiologije je zdravljenje starejših bolnikov s srčnim popuščanjem še vedno izziv, zlasti pri hudem srčnem popuščanju. Povprečno preživetje takih bolnikov je manj kot 3 leta, saj s hudim srčnim popuščanjem 25-50% starejših bolnikov umre v 1 letu. Število takšnih pacientov nenehno narašča, izvajalec pa je vse pogosteje postavljen pred težke klinične odločitve. Hkrati pa trenutno baza dokazov o tej kompleksni kategoriji bolnikov ostaja s številnimi "belimi lisami". Večino odgovorov na vprašanja, ki so pomembna za nas, še vedno dobimo »na staromoden način«, to je v najboljšem primeru empirično, z ekstrapolacijo dokazov iz študij, ki so vključevale mlajše bolnike na starejše bolnike. Verjetno je v mnogih primerih to povsem razumno, saj se temeljni načini zdravljenja ne bi smeli bistveno razlikovati ne glede na starost bolnikov, vendar se je treba v zvezi s starejšimi bolniki vseeno zavedati številnih specifičnih tveganj, ki lahko bistveno poslabšajo učinkovitost in varnost pristopov, na katere smo vajeni.

To publikacijo smo pripravili, da bi praktike in znanstvenike opozorili na to aktualno temo. Upamo, da vam bodo predstavljeni dokazi, opozorila in izvedenski zaključki pomagali pri vsakodnevni praksi.

Literatura:

1. Lloyd-Jones D., Adams R., Carnethon M. et al.; Odbor za statistiko Ameriškega združenja za srce in pododbor za statistiko kapi. Statistični podatki o srčnih boleznih in kapi – posodobitev za leto 2009. Poročilo statističnega odbora Ameriškega združenja za srce in pododbora za statistiko kapi. Naklada 2009; 119(3):480-6.

2. Dickstein K., Cohen-Solal A., Filippatos G. et al.; Delovna skupina za diagnozo in zdravljenje akutnega in kroničnega srčnega popuščanja 2008 Evropskega kardiološkega združenja; Vahanian A., Camm J., De Caterina R. et al.; Odbor ESC za praktične smernice. Smernice ESC za diagnozo in zdravljenje akutnega in kroničnega srčnega popuščanja 2008: Delovna skupina za diagnozo in zdravljenje akutnega in kroničnega srčnega popuščanja 2008 Evropskega kardiološkega združenja. Razvito v sodelovanju z Združenjem za srčno popuščanje ESC (HFA) in odobreno s strani Evropskega združenja za intenzivno nego (ESICM). Eur Heart J 2008; 29 (19): 2388-442.

3. Hunt S.A., Abraham W.T., Chin M.H. et al. 2009 Usmerjena posodobitev, vključena v smernice ACC/AHA 2005 za diagnozo in obvladovanje srčnega popuščanja pri odraslih: poročilo fundacije American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Naklada 2009; 119; J Am Coll Cardiol 2009; štirinajst; 53(15): e1-e90.

4. Epstein A.E., Dimarco J.P., Ellenbogen K.A. et al. ACC/AHA/HRS 2008 Smernice za zdravljenje motenj srčnega ritma z napravami. Poročilo Delovne skupine American College of Cardiology/American Heart Association o smernicah za prakso (Odbor za pisanje za revizijo posodobitve smernic ACC/AHA/NASPE 2002 za vsaditev srčnih spodbujevalnikov in antiaritmijskih naprav), razvito v sodelovanju z Ameriškim združenjem za torakalno kirurgijo in Društvo torakalnih kirurgov. Naklada 2008; 117: e350e408; J Am Coll Cardiol 2008; 51: e1-e62.

5. Imazio M., Cotroneo A., Gaschino G. et al. Zdravljenje srčnega popuščanja pri starejših ljudeh. Int J Clin Pract 2008; 62 (2): 270-280.

6. Heiat A., Gross C.P., Krumholz H.M. Zastopanost starejših, žensk in manjšin v kliničnih preskušanjih srčnega popuščanja. Arch Intern Med 2002; 162:1682-8.

7. Meyer P., White M., Mujib M. et al. Digoksin in zmanjšanje hospitalizacije zaradi srčnega popuščanja pri kroničnem sistoličnem in diastoličnem srčnem popuščanju. Am J Cardiol 2008; 102 (12): 1681-6.

8. Wehrmacher W.H., Ahmed A. Kratka zgodovina znanstvene geriatrične kardiologije. Compr The 2008; 34(2):100-4.

9. Ahmed A. Povišan srčni utrip: nastajajoči dejavnik tveganja za srčno-žilne bolezni pri starejših odraslih. Am J Geriatr Cardiol 2008; 17(1):55-6.

10. Ahmed A. DEFEAT srčno popuščanje: klinične manifestacije, diagnostična ocena in etiologija geriatričnega srčnega popuščanja. Heart Fail Clin 2007; 3:389-402.

11. Rich M.W. Srčno popuščanje pri najstarejših bolnikih: vpliv komorbidnih stanj. Am J Geriatr Cardiol 2005; 14 (3): 134-41.

12. Leibundgut G., Pfisterer M., Brunner-La Rocca H.P. Zdravljenje kroničnega srčnega popuščanja pri starejših z zdravili. Staranje drog 2007; 24 (12): 991-1006.

13. Dulin B.R., Krum H. Zdravljenje kroničnega srčnega popuščanja pri starejših z zdravili: trenutno stanje dokazov kliničnih preskušanj. Curr Opin Cardiol 2006; 21(4):393-9.

14. Dobre D., Haaijer-Ruskamp F.M., Voors A.A., van Veldhuisen D.J. Antagonisti β-adrenergičnih receptorjev pri starejših bolnikih s srčnim popuščanjem: kritičen pregled njihove učinkovitosti in prenašanja. Staranje drog 2007; 24 (12): 1031-44.

15. Fu M. Zdravljenje z zaviralci beta pri srčnem popuščanju pri starejših. Int J Cardiol 2008; 125 (2): 149-53.

16. Owen A. Optimiziranje uporabe zaviralcev beta pri starejših bolnikih s srčnim popuščanjem. Staranje drog 2002; 19 (9): 671-84.

17. Ahmed A., Campbell R.C. Epidemiologija kronične ledvične bolezni pri srčnem popuščanju. Heart Fail Clin 2008; 4 (4): 387-99. 18. Ahmed A., Waagstein F. Nizki odmerki digoksina in zmanjšanje umrljivosti in obolevnosti pri srčnem popuščanju. Int J Cardiol 2008. .

18. Ahmed A., Waagstein F. Nizki odmerki digoksina in zmanjšanje umrljivosti in obolevnosti pri srčnem popuščanju. Int J Cardiol 2008. .

Po Medicine Review