Značilnosti poteka bronhialne astme pri starejših. Bronhialna astma pri starejših: značilnosti poteka, diferencialna diagnoza, zdravljenje

Bronhialna astma- značilnosti pojava kliničnih manifestacij, značilnosti poteka pri starejših in senilnih ljudeh.

AT Zadnja leta incidenca bolezni, kot je bronhialna astma pri starejših, se je dramatično povečala. To je mogoče pripisati trem glavnim dejavnikom. Prvič, povečana alergijska reaktivnost. Drugič, zaradi razvoja kemične industrije, onesnaženosti okolja in drugih okoliščin se stik z alergeni povečuje. Tretjič, kronične bolezni dihal postajajo vse pogostejše, kar ustvarja predpogoje za razvoj bronhialne astme. Spremenila se je tudi starostna struktura bolezni. Danes starejši in senilni ljudje predstavljajo 44% celotnega števila bolnikov s to boleznijo.

Razlogi

Pri starejših in senilni starosti se pojavlja predvsem infekcijsko-alergijska oblika bolezni. Bronhialna astma pri starejših se pogosteje pojavi kot posledica vnetnih bolezni dihal (kronična pljučnica, kronični bronhitis itd.). Iz tega infekcijskega žarišča je telo občutljivo na produkte razpadanja lastnih tkiv, bakterij in toksinov. Bronhialna astma pri starejših se lahko začne hkrati z vnetnim procesom v pljučih, pogosto z bronhitisom, bronhiolitisom, pljučnico.

Klinika

V večini primerov ima bronhialna astma pri starejših kroničen potek in je značilno stalno piskanje in težko dihanje, ki se povečuje s fizičnim naporom (zaradi razvoja obstruktivnega pljučnega emfizema). Periodična poslabšanja se kažejo s pojavom napadov astme. Obstaja kašelj z izločanjem majhne količine svetlega, debelega, sluzastega izpljunka.Najpogosteje imajo dominantno vlogo pri pojavu astme infekcijski in vnetni procesi v dihalnih organih (akutne respiratorne virusne okužbe, poslabšanja kroničnega bronhitisa). napadi in poslabšanje bolezni.

Napad astme se običajno začne ponoči ali zgodaj zjutraj. To je predvsem posledica kopičenja izločkov v bronhih med spanjem, kar draži sluznico, receptorje in povzroči napad. V tem primeru ima določeno vlogo povečanje tonusa vagusnega živca. Poleg bronhospazma, ki je glavna funkcionalna motnja astme v kateri koli starosti, pri starejših in starih ljudeh njen potek otežuje starostni emfizem. Zaradi tega se srčna insuficienca hitro pridruži pljučni insuficienci.

Ko se pojavi v mladosti, lahko vztraja pri starejših ljudeh. V tem primeru so napadi manj akutni. V povezavi s predpisovanjem bolezni opazimo izrazite spremembe v pljučih (obstruktivni emfizem, kronični bronhitis, pnevmoskleroza) in srčno-žilni sistem (cor pulmonale - cor pulmonale).

Med akutnim napadom ima bolnik sopenje, težko dihanje, kašelj in cianozo. Pacient sedi, nagnjen naprej, naslonjen na roke. Vse mišice, ki sodelujejo pri dihanju, so napete. Za razliko od ljudi mladosti med napadom opazimo hitro dihanje zaradi hude hipoksije. Pri tolkalu se zazna škatlasti zvok, ki se avskultira v velikem številu Določiti je mogoče tudi zvočno brnenje, žvižgajoče hrope, mokre hrope. Na začetku napada je kašelj suh, pogosto boleč. Po napadu s kašljem se sprosti majhna količina viskoznega sluzastega izpljunka. Reakcija na bronhodilatatorje (npr. teofilin, izadrin) med napadom pri starejših starostna skupina počasen, nepopoln.

Srčni toni so prigušeni, opažena je tahikardija. Na vrhuncu napada se lahko pojavi akutno srčno popuščanje zaradi refleksnega spazma koronarnih žil, povečanega tlaka v sistemu pljučne arterije, zmanjšane kontraktilnosti miokarda, pa tudi zaradi sočasnih bolezni srčno-žilnega sistema (hipertenzija, aterosklerotična kardioskleroza).

Bronhialna astma - značilnosti pojava kliničnih manifestacij, značilnosti poteka pri starejših in senilnih ljudeh. - pojem in vrste. Razvrstitev in značilnosti kategorije "Bronhialna astma - značilnosti pojava kliničnih manifestacij, značilnosti poteka pri starejših in senilnih." 2017, 2018.

L.A. Gorjačkina, O.S. šibrenica
Oddelek za klinično alergologijo Ruske medicinske akademije za podiplomsko izobraževanje, Moskva

Bronhialna astma (BA) je ena najpogostejših bolezni človeka, ki predstavlja resen socialni, epidemiološki in zdravstveni problem. AT sodoben pogled bronhialna astma je kronična vnetna bolezen dihalnih poti. Kronično vnetje povzroči sočasno povečanje hiperodzivnosti dihalnih poti, kar vodi do ponavljajočega piskajočega dihanja, kratkega dihanja, tiščanja v prsnem košu in kašlja, zlasti ponoči ali zgodaj zjutraj. Pogosteje se astma pojavi v otroštvu in mladosti, redkeje se bolezen začne v srednji in starejši starosti. Resnost simptomov astme je odvisna od aktivnosti vnetja dihalnih poti, ki ga lahko, čeprav je večinoma avtonomno, poslabšajo številni dejavniki (alergeni, nespecifični sprožilci, virusne in bakterijske okužbe itd.). Resnost kliničnih manifestacij bolezni se sčasoma spreminja, kar zahteva ustrezne spremembe v količini terapije. Glavno načelo zdravljenja bronhialne astme je stalno izvajanje protivnetne terapije, ki zmanjšuje količino kronični simptomi in preprečevanje poslabšanja bolezni na podlagi postopnega pristopa. Stopenjski pristop k osnovni terapiji bronhialne astme vključuje različen obseg in intenzivnost terapevtskega posega, ki je jasno reguliran s simptomi, kazalniki respiratorne funkcije in odzivom na terapijo. večina učinkovita sredstva protivnetna dolgotrajna osnovna terapija so inhalacijski glukokortikosteroidi.

Protivnetna terapija. Ko je osnova BA zdravljenje z zdravili je protivnetno zdravljenje z inhalacijskimi glukokortikosteroidi (IGCS). Sodobni inhalacijski glukokortikosteroidi so osnovna zdravila pri zdravljenju bolnikov z bronhialno astmo. Inhalacijski kortikosteroidi preprečujejo razvoj simptomov, poslabšanje astme, izboljšujejo pljučno funkcijo, zmanjšujejo bronhialno hiperreaktivnost in zavirajo preoblikovanje bronhialne stene (zlasti zadebelitev epitelne bazalne membrane in angiogenezo sluznice). Protivnetni učinek ICS je povezan z njihovim delovanjem na biološke membrane in zmanjšanjem prepustnosti kapilar. Stabilizirajo lizosomske membrane, kar vodi do omejitve sproščanja različnih proteolitičnih encimov zunaj lizosomov in preprečuje destruktivne procese v steni bronhialnega drevesa. Poleg tega glukokortikosteroidi zavirajo proliferacijo fibroblastov in zmanjšajo sintezo kolagena, kar upočasni razvoj sklerotičnega procesa v bronhialni steni. Inhalacijski glukokortikosteroidi zavirajo nastajanje protiteles in imunskih kompleksov, zmanjšujejo občutljivost efektorskih tkiv na alergijske reakcije, spodbujajo bronhialno ciliogenezo in obnovo poškodovanega bronhialnega epitelija ter zmanjšujejo nespecifično bronhialno hiperreaktivnost. Rezultati številnih raziskav so dokazali sposobnost ICS za zatiranje potekajočega vnetnega procesa dihalnih poti in preprečevanje razvoja strukturnih sprememb (fibroza, hiperplazija gladkih mišic itd.), ki so posledica kroničnega vnetja. ICS so indicirani za zdravljenje trdovratne astme katere koli resnosti. Glavno pravilo zdravljenja z glukokortikosteroidi je uporaba zdravil v najmanjšem učinkovitem odmerku in v najkrajšem možnem času, potrebnem za doseganje največjega učinka. Za izbiro optimalnega odmerka in režima inhalacijskih glukokortikosteroidov se je treba osredotočiti na kazalnike bolnikove respiratorne funkcije, idealno - dnevno spremljanje meritev največjega pretoka. Za dosego nadzora nad BA je potrebno dolgotrajno stalno jemanje ICS v odmerkih, primernih za posameznega bolnika. Odmerek zdravila je treba izbrati individualno, saj se optimalni odmerek razlikuje pri posameznih bolnikih in se lahko sčasoma spreminja. Učinkovitost ICS potrjuje zmanjšanje simptomov in poslabšanj BA, izboljšanje funkcionalnih pljučnih parametrov, zmanjšanje bronhialne hiperreaktivnosti, zmanjšanje potrebe po jemanju kratkodelujočih bronhodilatatorjev, pa tudi izboljšanje kakovosti življenja bolnikov z BA. Tako je merilo klinične ustreznosti odmerka ICS doseganje popolnega ali dobrega nadzora astme. Bronhialna astma je pod nadzorom, če bolnik nima nočnih in dnevnih simptomov, ni izrazitih poslabšanj, ni potrebe ali je potreba po hitro delujočih simptomatikih (β2-agonistov) zmanjšana, normalna vitalna aktivnost, vključno s telesno dejavnostjo, opazimo normalne (ali skoraj normalne) vrednosti indikatorjev respiratorne funkcije.
V zvezi z obravnavo bolnikov z astmo po stopenjskem pristopu se postavljajo tudi vprašanja o mestu novih zdravil proti astmi na teh stopnjah, kot so antagonisti levkotrienskih receptorjev, zaviralci 5-lipoksigenaze, zaviralci fosfodiesteraze, nova vrsta inhalacijskih steroidi, kombinirana zdravila (vključno s podaljšanimi agonisti β2 in steroidi za inhaliranje). Po konceptu postopnega zdravljenja je treba pri trdovratnih simptomih astme začeti z osnovno protivnetno terapijo z dajanjem IKS in šele v primeru izostanka učinka (če ni dosežen nadzor nad simptomi astme) potrebno preiti na naslednjo stopnjo in predpisati zdravljenje s kombinacijo ICS + dolgodelujoči β2-agonist (druge možnosti: IGCS + antilevkotriensko zdravilo, povečanje dnevnega odmerka IGCS). Najučinkovitejši je IGCS + dolgo delujoči β2-agonist. Dodajanje dolgodelujočih β2-agonistov nizkim in zmernim odmerkom ICS zagotavlja boljši nadzor nad astmo kot podvojitev odmerka ICS. Učinek inhalacijskih kortikosteroidov je odvisen od odmerka, astmo lahko hitreje dosežemo z višjimi odmerki, vendar se s povečevanjem odmerka inhalacijskih kortikosteroidov poveča tveganje za pojav neželenih učinkov. Dolgodelujoči β2-agonisti (salmeterol, formoterol) se priporočajo predvsem v kombinaciji z inhalacijskimi kortikosteroidi, ko je dosežen sinergistični učinek in je mogoče zmanjšati odmerek steroidov ob dobrem nadzoru bronhialne astme.
Pri predpisovanju osnovne terapije astme, vključno z inhalacijskimi kortikosteroidi, bi izpostavili skupino starejših bolnikov s to diagnozo. V vsakodnevni klinični praksi se zdravnik srečuje z dvema skupinama starejših bolnikov z astmo: s tistimi, pri katerih se prvič sumi na to bolezen, in s tistimi, ki so bolni že dlje časa. Astmo, ki jo prvič odkrijejo pri starejših, je težje diagnosticirati, kar je povezano z relativno redkostjo pojava bolezni v tej starosti, zamegljenostjo in nespecifičnostjo manifestacij, prisotnostjo sočasnih bolezni, ki so pogosto spremlja podobna klinična slika (kratka sapa, kašelj, zmanjšana toleranca za vadbo). V drugo skupino bolnikov spadajo ljudje, ki že več let trpijo za astmo, v starosti pa se astmi pogosto pridruži še druga bolezen - kronična obstruktivna pljučna bolezen (KOPB). Bronhialna astma in kronična obstruktivna pljučna bolezen sta samostojni kronični bolezni dihal, ko pa se pri bolnikih z astmo pojavi ireverzibilna komponenta bronhialne obstrukcije, diferencialna diagnoza med tema boleznima izgubi pomen. Dodatek KOPB k BA se lahko šteje za situacijo, ko v stabilno stanje Astma – nadzorovani simptomi, variabilnost nizkega najvišjega ekspiracijskega pretoka (PEV) – zmanjšan forsirani ekspiratorni volumen v 1 sekundi (FEV1) vztraja, tudi če pride do velikega povečanja vzorca β2-agonista. Pri dolgotrajnem spremljanju teh bolnikov opazimo napredovanje respiratorne odpovedi, ki je enakomerne narave, učinkovitost kortikosteroidov, ki so bili prej zelo učinkoviti, se zmanjša. Kombinacija astme in KOPB sta medsebojno oteževalna dejavnika, ki bistveno spremenita simptome bolezni, morebitni negativni učinki zaradi medsebojnega delovanja uporabljenih zdravil pa pogosto bistveno otežijo zdravljenje starejših in senilnih bolnikov. Pri predpisovanju topikalne protivnetne terapije pri starejših bolnikih je treba upoštevati, da imajo vsi znani in najpogosteje uporabljeni inhalacijski kortikosteroidi zadostno protivnetno delovanje za klinični učinek. Inhalacijske glukokortikosteroide pri starejših bolnikih je najbolje izvajati z distančnikom. Najpogostejši stranski učinki pri starejših bolnikih so hripavost, ustna kandidiaza in krvavitev kože. Visoki odmerki ICS lahko prispevajo k napredovanju osteoporoze, prisotne pri starejših. Metoda preprečevanja neželenih učinkov je tudi uporaba minimalnega odmerka ICS. To lahko dosežemo z njihovo kombinacijo z dolgodelujočimi β2-agonisti. Kombinirana uporaba teh zdravil pri starejših bolnikih z astmo zagotavlja učinkovitejši nadzor astme, v večji meri zmanjša pogostost hospitalizacij in smrti kot monoterapija z vsakim od zdravil posebej. V zadnjih letih so razvili fiksne kombinacije salmeterol/flutikazon (Seretide) in formoterol/budezonid (Symbicort). So bolj priročni, izboljšajo disciplino bolnikov in njihovo adherenco pri zdravljenju, zagotavljajo vnos inhalacijskih kortikosteroidov skupaj z bronhodilatatorji. Hkrati je možna takšna metoda kombinirane terapije, kot je budezonid / formoterol, 160/4,5 mcg (Symbicort turbuhaler), uporaba istega inhalatorja kot osnovna terapija v submaksimalnem odmerku in za lajšanje simptomov bronhialne astme (smart metoda), je treba skrbno predpisati ob upoštevanju bolnikove individualne zgodovine, ob upoštevanju prisotnosti sočasne kronične patologije in možnosti objektivne ocene bolnikovega stanja.
bronhodilatatorna terapija. S kombinacijo dveh vnetnih procesov, značilnih za BA in KOPB, je treba upoštevati progresivno naravo KOPB, ki se kaže na eni strani s povečanjem respiratorne odpovedi in na drugi strani z zmanjšanjem pri učinkovitosti obvladovanja bolezni s protivnetno terapijo in bronhodilatatorji. Mehanizem izgube občutljivosti na ta zdravila se uresničuje postopoma, predvsem zaradi povečanja pljučnega emfizema, remodeliranja bronhijev, kar se kaže s povečanjem ireverzibilne komponente bronhialne obstrukcije. Pri bronhodilatatorni terapiji se najpogosteje uporabljajo različni teofilinski pripravki, β2-agonisti in antiholinergiki. Jemanje teofilina v obliki tablet (eufilin, teofilin itd.) In peroralnih β2-agonistov (salbutamol itd.) Lahko povzroči razvoj neželenih učinkov. Zaradi možne toksičnosti jih v večini primerov ne smemo dajati starejšim in senilnim bolnikom. Pri zdravljenju starejših in senilnih bolnikov s sočasnimi boleznimi srčno-žilnega sistema je potrebna previdnost pri uporabi β2-agonistov.
Kratkodelujoči β2-agonisti. Kratkodelujoči inhalacijski β2-agonisti se uporabljajo za lajšanje ali preprečevanje epizod težkega dihanja, dispneje ali paroksizmičnega kašlja pri bolnikih z astmo. Simptomatsko zdravljenje - selektivni kratkodelujoči zaviralci β2 se uporabljajo samo za odpravo akutnih simptomov bronhialne astme in v kombinaciji z načrtovano protivnetno terapijo. V obdobju poslabšanja astme pri starejših je bolje uporabiti bronhodilatatorje skozi nebulator. Pri starejših in senilnih ljudeh lahko b2-agonisti seveda povzročijo neželene učinke, saj ima velik delež bolnikov sočasno bolezni srca in ožilja. Kratkodelujoči simpatikomimetiki (salbutamol, fenoterol), zlasti pri večkratni uporabi čez dan, lahko poslabšajo koronarno insuficienco, povzročijo neželene učinke, kot so tahikardija, motnje srčnega ritma, arterijska hipertenzija, hipokalemija. Pri razvoju taktike zdravljenja je treba upoštevati možnost koronarne srčne bolezni in arterijske hipertenzije pri starejših bolnikih, kar bistveno omejuje terapevtske možnosti β2-agonistov. Poleg tega je pri njihovi dolgotrajni uporabi možna izguba učinkovitosti zaradi blokade receptorjev β2.
Antiholinergična zdravila. β2-agonisti so najučinkovitejša zdravila za lajšanje astmatskega napada pri bolnikih z izolirano BA, pri BA + KOPB pa so slabša od antiholinergikov. Pomembna prednost inhalacijskih antiholinergičnih zdravil je minimalna pogostnost in resnost neželenih učinkov. Najpogostejši med njimi, suha usta, običajno ne vodi do prekinitve zdravljenja. Dobro jih prenašajo, možnost dolgotrajne uporabe brez opaznega zmanjšanja učinkovitosti (tahifilaksija). Ipratropijev bromid je trenutno najbolj znano in razširjeno inhalacijsko antiholinergično zdravilo. Ipratropijev bromid je zaviralec M-holinergičnih receptorjev, odpravlja bronhospazem, povezan z vplivom vagusnega živca, in pri vdihavanju povzroči bronhodilatacijo predvsem zaradi lokalnega in ne sistemskega antiholinergičnega delovanja. Ne upodablja negativen vpliv na izločanje sluzi v dihalnih poteh, mukociliarni očistek in izmenjavo plinov. Zdravilo se dobro prenaša, je učinkovito in varno za dolgotrajno uporabo, ne povzroča razvoja tahifilaksije in je brez kardiotoksičnih učinkov. Bronhodilatacijski učinek po enkratnem odmerku ipratropijevega bromida se običajno pojavi v 30-45 minutah in ga bolnik ne čuti vedno subjektivno. Običajno se bronhodilatacijski učinek ipratropijevega bromida poveča v 3 tednih neprekinjene uporabe, nato pa pride do stabilizacije, kar vam omogoča prehod na vzdrževalni odmerek, ki se določi posamično. Prednost te skupine zdravil je odsotnost stranskih učinkov iz srčno-žilnega in živčnega sistema. Holinolitiki so indicirani za starejše bolnike v primerih, ko se BA kombinira s KOPB, ob upoštevanju posebnosti poteka bronhialne astme pri tej kategoriji oseb. S starostjo pride do delnega zmanjšanja količine in kakovosti β2-adrenergičnih receptorjev, njihova občutljivost se zmanjša, medtem ko se občutljivost M-holinergičnih receptorjev s starostjo ne zmanjša. Kratkodelujoči antiholinergiki (ipratropijev bromid) redko povzročajo neželene učinke, niso kardiotoksični in ob dolgotrajni uporabi izraziteje izboljšajo prezračevalno funkcijo pljuč, zavirajo refleksno bronhokonstrikcijo. Uporaba antiholinergikov lahko izboljša prehodnost v perifernih delih bronhopulmonalnega sistema z omejevanjem izločanja bronhialne sluzi. Začetek delovanja antiholinergičnih učinkovin je nekoliko kasnejši, vendar je trajanje doseženega učinka daljše. Ne povzročajte tahifilaksije. Dokazano je, da je pri bolnikih s stabilno KOPB kombinacija β2-agonistov in antiholinergikov učinkovitejša kot posamezno.
Kombinirano zdravljenje z bronhodilatatorji. Dokazano je, da je kombinirano zdravljenje s kratkodelujočimi β2-agonisti in ipratropijem učinkovitejše pri preprečevanju poslabšanj KOPB v kombinaciji z astmo kot monoterapija s katerim koli od teh zdravil. Tudi uporaba kombinirane bronhodilatatorne terapije je lahko primerna pri bolnikih z astmo, ki ni odporna na monoterapijo z agonisti β2. Imenovanje kombiniranih zdravil vam omogoča, da delujete na različne receptorje in s tem na različne dele bronhijev (antiholinergična zdravila - predvsem na proksimalnem, β2-agonisti - na distalnem delu). Ta kombinacija omogoča krepitev farmakološkega učinka vsake komponente: dokazano je, da dodatek antiholinergikov β2-agonistom potencira bronhodilatacijski učinek. Kombinirano zdravilo je učinkovito tudi, če je učinek katere koli njegove sestavine nezadosten (bronhodilatacijski učinek nastopi hitreje, njegovo trajanje je daljše). Pomembno je, da se pri predpisovanju kombiniranih zdravil pojavi manj neželenih učinkov, saj za enak učinek prejmemo manjši odmerek vsakega od zdravil v primerjavi z odmerki zdravila v monoterapiji. Ne povzročajte tahifilaksije.
Vodilno mesto v tej skupini zavzema fiksna kombinacija fenoterola in ipratropijevega bromida (zdravilo Berodual-N). Berodual-N je kombinirano bronhodilatatorno zdravilo, katerega sestavine imajo različne mehanizme in lokalizacijo delovanja. Mehanizem delovanja β2-agonista fenoterola je povezan z aktivacijo vezanega receptorja adenilat ciklaze, kar povzroči povečanje tvorbe c-AMP, ki stimulira kalcijevo črpalko, zaradi česar se zmanjša koncentracija kalcija v miofibrilah in bronhodilatacija. Ipratropijev bromid je zaviralec M-holinergičnih receptorjev, odpravlja bronhospazem, povezan z vplivom vagusnega živca. Pri inhalaciji povzroči bronhodilatacijo predvsem zaradi lokalnega in ne sistemskega antiholinergičnega delovanja. Ne vpliva negativno na izločanje sluzi v dihalnih poteh, mukolični očistek in izmenjavo plinov.
Berodual-N je na voljo kot odmerni inhalator brez CFC in raztopina za zdravljenje z nebulatorjem. Odmerni inhalator Berodual-N vsebuje ipratropijev bromid - 20 mcg in fenoterol hidrobromid - 50 mcg v enem odmerku. Pri njegovi uporabi so stranski učinki manj pogosti, saj je odmerek β2-agonista v tem zdravilu za polovico manjši od standardnih inhalatorjev; medtem ko kombinacija dveh zdravil potencira delovanje drug drugega. Fenoterol začne delovati po 4 minutah, največji učinek opazimo po 45 minutah, trajanje delovanja je 5-6 ur.Dolgotrajna uporaba te kombinacije je pokazala visoko učinkovitost in varnost, tudi pri bolnikih s sočasnimi boleznimi kardiovaskularni sistem. Stranski učinki so izjemno majhni in se pojavijo predvsem pri prevelikem odmerjanju, tudi pri previsokih odmerkih ni kardiotoksičnih reakcij.
Kombinacija farmakoloških sestavin zagotavlja Berodualu-N:

Bolj izrazit in dolgotrajen bronhodilatacijski učinek kot vsaka od komponent;
širok spekter indikacij, vključno z bronhialno astmo, kroničnim obstruktivnim bronhitisom in kombinacijo teh bolezni pri enem bolniku;
večja varnost v kombinaciji s srčno patologijo kot monoterapija z β2-agonisti;
udobje za bolnike in stroškovna učinkovitost zdravljenja v primerjavi z uporabo dveh ločenih aerosolov;
možnost uporabe tako z dozirnim aerosolom kot z nebulatorjem;
pomanjkanje tahifilaksije pri dolgotrajni uporabi.

Pri bronhialni astmi inhalacija Berodual ni priporočljiva za trajno uporabo kot osnovno zdravljenje. Berodual je predpisan v načinu "na zahtevo", v kombinaciji z osnovno terapijo IGCS. Berodual inhalacije so učinkovite pri preprečevanju bronhospazma, ki ga povzroča telesna aktivnost, stik z alergenom. S povečanjem bronhialne obstrukcije zagotoviti nujno oskrbo Inhalacije Berodual se izvajajo z nebulatorjem, čeprav je treba opozoriti, da je kljub temu pri poslabšanju BA to zdravilo zdravilo druge izbire.
Z uporabo nebulatorja za inhalacijsko terapijo se izognemo potrebi po usklajevanju vdihavanja s sproščanjem zdravila, kar je pomembno za starejše in starejše, ki imajo težave pri izvajanju tega manevra. Terapija z nebulatorjem s kombinacijo β2-agonista in antiholinergičnega sredstva (ipratropijev bromid) lahko zagotovi izrazitejši bronhodilatacijski učinek kot samostojna zdravila (raven dokazov B) in mora biti pred dajanjem metilksantinov. Kombinacija β2-agonista in antiholinergičnega zdravila je povezana z zmanjšanjem stopenj hospitalizacij (raven dokazov A) in izrazitejšim povečanjem PEF in FVR1 (raven dokazov B) (GINA, revizija 2006). Poleg tega je s tem zagotovljen minimalen vstop zdravila v orofarinks in sistemski obtok, s čimer se zmanjša tveganje za neželene učinke. Raztopina za inhalacijo z nebulatorjem vsebuje 100 mcg fenoterola in 250 mcg ipratropijevega bromida v 1 ml; Terapevtski odmerek, odvisno od resnosti poslabšanja, je od 20 do 80 kapljic (1-4 ml raztopine). Začetek delovanja zdravila po 30 sekundah, največ - po 1-2 urah, trajanje - 6 ur.
Indikacije za uporabo Berodualove raztopine skozi nebulator:

Če je potrebno, uporaba velikih odmerkov bronhodilatatorjev;
v odsotnosti možnosti usklajevanja vdiha in pritiska na vložek inhalatorja z odmerjenim odmerkom;
s FEV1

Osnovno zdravljenje z bronhodilatatorji prek nebulatorja doma se izvaja, če je potrebno predpisati visoke odmerke bronhodilatatorjev, če ni mogoče uporabiti odmerjenih aerosolov, s subjektivno prednostjo nebulatorja. Hkrati je treba opazovati zdravnika za bolnike, ki prejemajo bronhodilatatorje doma prek nebulatorja.
Zato je pri obravnavi bolnikov z bronhialno astmo, zlasti pri starejših, zelo pomemben individualni pristop k predpisovanju osnovne terapije, ki jo je treba izvajati ob upoštevanju spremljajočih bolezni in oceni možen vpliv uporabljali droge za svoj tečaj.

Literatura
1. Globalna strategija za zdravljenje in preprečevanje bronhialne astme. Revizija 2006 // M .: Založba Atmosfera, 2007; 103.
2. Klinična priporočila. Bronhialna astma / Uredil Chuchalin A.G. Moskva: založba Atmosfera, 2008; 224.
3. Gorjačkina L.A., Drobik O.S. Terapija bronhialne astme pri starejših Mesto kombiniranega zdravila Berodual-N // Priročnik zdravnika poliklinike. 2007; 4:6-8
4. Gorjačkina L.A., Nenaševa N.M. Sodobna terapija bronhialne astme // Lečeči zdravnik. 2008; 5:9-10.
5. Knyazheskaya N.P., Chuchalin A.G. Osnova protivnetnega zdravljenja bronhialne astme so inhalacijski glukokortikosteroidi (IGCS). Učinkovitost, varnost in uporaba suspenzije Pulmicort (budezonid) // Russian Medical Journal. 2008; 16:22:1115-1120.
6. Nenasheva N.M. Nove priložnosti za doseganje nadzora astme: začetno vzdrževalno zdravljenje s kombiniranim zdravilom salmeterol/flutikazonpropionat. // Vzdušje. Pulmologija in alergologija. 2009; 2:31-35.
7. Ovcharenko S.I. Starejši bolnik z bronhialno astmo: značilnosti inhalacijske terapije // Consilium medicum. 2006; 4:4:425-430.
8. Shmelev E.I. Bronhialna astma v kombinaciji s kronično obstruktivno pljučno boleznijo: strateški problemi zdravljenja. Consilium medicum. 2006; v. 8; 3: 846-851.
9. Emelyanov A.V. Bronhialna astma pri starejših in senili // Consilium medicum. 2006; 12:927-932.
10. Gorjačkina L.A., Drobik O.S. Farmakoterapija obstruktivnih pljučnih bolezni: kombinirani bronhodilatator Berodual N // Consilium Medicum. Referenčna knjiga zdravnika poliklinike. 2006; osem.
11. Avdeev S.N. Vloga antiholinergičnih zdravil pri obstruktivnih pljučnih boleznih // Consilium medicum. 2002; štiri; 9:927-432.
12. Knežji N.P. Kombinacija antiholinergikov in BETA2-agonistov pri zdravljenju bronhialne astme // Consilium medicum. 2006; 4:3:351-357.

Akademik Ruske akademije medicinskih znanosti N.R. Paleev, profesor N.K. Čerejska
Moskovski regionalni raziskovalni klinični inštitut. M.F.Vladimirsky (MONIKI), Moskva

Bronhialna astma (BA) se lahko pojavi v otroštvu in mladosti in bolnika spremlja vse življenje. Manj pogosto se bolezen začne v srednji in starejši starosti. Starejši kot je bolnik, težje je diagnosticirati bronhialno astmo, saj so klinične manifestacije zamegljene zaradi številnih značilnosti, ki so značilne za starejše in starejše ljudi (starostne morfološke in funkcionalne spremembe v dihalnem sistemu, množica patoloških sindromi, zamegljenost in nespecifične manifestacije bolezni, težave pri pregledu bolnikov, izčrpanost prilagoditvenih mehanizmov, vključno s sistemom hipotalamus-hipofiza-nadledvična žleza).

Za potek večine bolezni pri starejših je v odsotnosti pravočasnega zdravljenja značilno hitro poslabšanje stanja, pogost razvoj zapletov, ki jih povzroča tako bolezen kot (pogosto) in tekoče zdravljenje. Izbira zdravil za zdravljenje bronhialne astme in sorodnih bolezni zahteva poseben pristop.

Neizogibne procese človekovega staranja spremlja omejitev funkcionalnih rezerv vseh organov in sistemov, vključno z dihalnim aparatom. Spremembe se nanašajo na mišično-skeletni skelet prsnega koša, dihalnih poti, pljučnega parenhima. Involucijski procesi v elastičnih vlaknih, atrofija ciliiranega epitelija, degeneracija celic žleznega epitelija z zgoščevanjem sluzi in zmanjšanim izločanjem, oslabitev bronhialne gibljivosti zaradi atrofije mišičnega sloja in zmanjšanje refleksa kašlja vodijo do oslabljene fiziološke drenaže in samočiščenje bronhijev. Vse to v kombinaciji s spremembami mikrocirkulacije ustvarja predpogoje za kronični potek vnetnih bolezni bronhopulmonalnega sistema. Zmanjšanje prezračevalne zmogljivosti pljuč in izmenjave plinov ter diskoordinacija ventilacijsko-perfuzijskih odnosov s povečanjem volumna prezračevanih, vendar neperfuziranih alveolov prispevajo k napredovanju dihalne odpovedi.

V vsakdanji klinični praksi se zdravnik srečuje z dvema skupinama starejših bolnikov z bronhialno astmo: tistimi, ki imajo to bolezen prvič, in tistimi, ki so bolni dolgo časa. V prvem primeru se je treba predvsem odločiti, ali je klinična slika (kašelj, težko dihanje, telesni znaki bronhialne obstrukcije itd.) manifestacija bronhialne astme. S predhodno potrjeno diagnozo so možni zapleti dolgotrajne bronhialne astme in posledice njenega zdravljenja, pa tudi sočasne bolezni, ki poslabšajo bolnikovo stanje ali zdravljenje teh bolezni. Ob upoštevanju starostne značilnosti pri bolnikih obeh skupin obstaja veliko tveganje za hitro napredujočo dekompenzacijo vseh organov in sistemov že ob blagem poslabšanju ene od bolezni.

Bronhialno astmo, ki se je prvič pojavila pri starejših, velja za najtežje diagnosticirati, kar je povezano z relativno redkostjo pojava bolezni v tej starosti, zamegljenostjo in nespecifičnimi manifestacijami, zmanjšanjem resnosti simptomov bolezni in podcenjenih zahtev po kakovosti življenja starejših. Prisotnost sočasnih bolezni (predvsem srčno-žilnega sistema), ki jih pogosto spremlja podobna klinična slika (zasoplost, kašelj, zmanjšana toleranca za vadbo), prav tako otežuje diagnozo bronhialne astme. Prav tako je pri starejših težko objektivno potrditi prehodno bronhialno obstrukcijo zaradi težavnosti izvajanja diagnostičnih preiskav spirometrije in peakflowmetrije.

Za postavitev diagnoze "bronhialne astme" pri starejših bolnikih najvišjo vrednost imate težave (kašelj, običajno paroksizmalen, napadi astme in/ali piskajoče dihanje). Zdravnik mora bolnika aktivno spraševati in iskati maksimum popoln opis narava teh manifestacij in verjetnih vzrokov njihov pojav. Pogosto se astma pri starejših pojavi po akutni bolezni okužba dihal, pljučnica.

Atopija ni odločilni dejavnik pri pojavu bronhialne astme pri starejših. Hkrati je treba pojasniti podatke o vseh sočasnih boleznih alergijske in nealergijske geneze, kot so atopični dermatitis, Quinckejev edem, ponavljajoča se urtikarija, ekcem, rinosinusopatija, polipoza različnih lokalizacij, prisotnost bronhialne astme pri sorodnikih. .

Da bi izključili bronhialno obstrukcijo, ki jo povzroči zdravilo, je treba pojasniti, katera zdravila je bolnik jemal pred kratkim.

Izjemnega pomena so telesni znaki bronhialne obstrukcije in učinkovitost bronhospazmolitika, ki jo lahko ocenimo neposredno pri zdravniku ob predpisu b2-agonista (fenoterol, salbutamol) ali njegove kombinacije z antiholinergikom (berodual) v obliki vdihavanje skozi nebulator. V prihodnosti se prisotnost bronhialne obstrukcije in stopnja njene variabilnosti razjasnijo s preučevanjem funkcije zunanjega dihanja (spirometrija ali spremljanje najvišjega izdihanega pretoka z uporabo peak flowmetrije). Povečanje forsiranega ekspiracijskega volumna v 1 sekundi za 12 % in najvišjega ekspiracijskega pretoka za 15 % glede na izhodiščno vrednost se šteje za diagnostično pomembno. Vendar je treba poudariti, da starejši bolniki ne morejo vedno pravilno izvesti takšnih študij prvič, številni bolniki pa sploh ne morejo izvajati priporočenih dihalnih manevrov. V teh primerih je priporočljivo oceniti učinkovitost kratkotrajne simptomatske (bronhospazmolitiki) in razširjene patogenetske (glukokortikosteroidi - GCS) terapije v kombinaciji s simptomatsko antiastmo.

Rezultati kožnega testiranja nimajo velikega diagnostičnega pomena, saj pojav bronhialne astme pri starejših ni povezan s specifično alergijsko preobčutljivostjo. Zaradi velikega tveganja zapletov pri starejših bolnikih se je treba izogibati provokativnim medikamentoznim testom (z obzidanom, metaholinom).

Prav tako je treba zapomniti, da je lahko bronhoobstruktivni sindrom (tj. Kršitev bronhialne prehodnosti) posledica različnih razlogov: mehanska obstrukcija znotraj bronhusa; stiskanje bronhusa od zunaj; oslabljena pljučna hemodinamika zaradi odpovedi levega prekata, trombembolija v sistemu pljučne arterije (tabela 1).

Tako je seznam nosoloških oblik in sindromov, s katerimi je treba razlikovati novo nastalo bronhialno astmo pri starejših, precej velik.

V starosti je meja med bronhialno astmo in kronično obstruktivno pljučno boleznijo (KOPB) precej zabrisana. V tem primeru se izvede poskusno zdravljenje (1-3 tedne) GCS v odmerku 30-40 mg / dan glede na prednizon. Pri bronhialni astmi se občutno izboljša počutje in stanje bolnika, zmanjša se potreba po bronhodilatatorjih, izboljšajo se hitrostni kazalniki spirometrije. V nadaljevanju bolniku izberemo osnovno terapijo, ki naj temelji na inhalacijskih glukokortikoidih (IGCS).

Določene težave nastanejo pri diferencialni diagnozi bronhialne astme s stenozo zgornjih dihalnih poti. Za stenozo je značilno stridorno dihanje, pretežno povečanje aerodinamičnega upora v inspiratorni fazi, spremembe v zanki pretok-volumen, ki so značilne za ekstratorakalno obstrukcijo. Hkrati ni kliničnih, laboratorijskih in instrumentalnih znakov prave bronhialne obstrukcije. Pravočasno posvetovanje z otorinolaringologom je v takih primerih še posebej pomembno.

Pogost vzrok paroksizmalnega kašlja in zadušitve pri starejših je lahko traheobronhialna diskinezija (ali funkcionalna ekspiratorna stenoza) sapnika - sindrom, za katerega je značilna patološka raztegljivost in šibkost membranske stene sapnika s prolapsom v lumen sapnika in delno ali popolno prekrivanje (ekspiratorni kolaps). Kašelj in zadušitev v tem sindromu se pogosto pojavita s smehom, glasnim govorom. Neskladje med pritožbami in fizikalnimi podatki, pomanjkanje učinka med poskusno terapijo z bronhospazmolitiki in kortikosteroidi, patološka gibljivost membranske stene sapnika med traheoskopijo omogočajo razjasnitev diagnoze.

V diferencialni seriji je treba GERB upoštevati kot vzrok za paroksizmalni kašelj in prehodno bronhialno obstrukcijo, zlasti pri starejših, saj je ta bolezen, tako kot mnoge druge, povezana s starostjo. Če obstaja sum na povezavo med kašljem in bronhospazmom z refluksnim ezofagitisom, je indiciran endoskopski pregled in dnevna pH-metrija in ezofagealna manometrija vzporedno s spremljanjem bronhialne prehodnosti s peakflowmetrijo. Ustrezno zdravljenje GERB lahko povzroči popolno regresijo ali znatno zmanjšanje vseh njegovih manifestacij, vključno z bronhopulmonalnimi.

Upoštevati je treba, da lahko pri bronhialni astmi nekatera zdravila vplivajo na funkcionalno stanje spodnjega ezofagealnega sfinktra. Torej, eden od stranskih učinkov teofilina je sprostitev spodnjega ezofagealnega sfinktra, kar seveda poslabša njegovo odpoved pri GERB. Predpisovanje teh zdravil starejšim bolnikom z bronhialno astmo, zlasti ponoči, lahko poveča nočne simptome bronhialne astme. Druga zdravila in živila, ki povzročajo ali poslabšajo gastroezofagealni refluks, so prikazana v tabeli. 2.

Primerno je predlagati več pravil, ki jih je treba upoštevati pri razjasnitvi diagnoze in zdravljenju starejših: več dvomov, skrbno pregledati bolnika za zgodnje faze bolezni, prekličite zdravila z neželenimi stranski učinek, optimizirajte prehrano, če obstaja sum na kašelj, ki ga povzroča refluks, ali bronhialna obstrukcija. Po indikacijah se priporoča poskusno zdravljenje z diuretiki za kongestivno srčno popuščanje, zaviralci protonske črpalke, antacidi, prokinetiki itd. z GERB, bronhospazmolitiki in kortikosteroidi z verjetno bronhialno astmo.

V zadnjih letih se povečuje število bolnikov s kombinacijo kroničnih bolezni dihal in koronarne arterijske bolezni. S tipičnim potekom koronarne arterijske bolezni anamneza, fizični pregled v povezavi z rezultati instrumentalnih študij (EKG, ehokardiografija - EchoCG, Holterjev nadzor itd.) Omogočajo diagnosticiranje KVČB v več kot 75% primerov, Čeprav je znano, da je pri bolnikih z bronhialno astmo in KOPB pogostejši kot pri splošna populacija(oziroma 66,7 in 35-40%), poteka atipično, tj. brez angine. To še posebej velja za bolnike s hudo obliko bronhialne astme in KOPB, ko simptomi bronhopulmonalne bolezni in njeni zapleti določajo klinično sliko, koronarna bolezen pa ostane v senci. Po naših podatkih s podobno kombinirano patologijo 85,4% bolnikov s koronarno arterijsko boleznijo poteka brez angine pektoris.

Cilj zdravljenja bronhialne astme, ne glede na starost bolnika, mora biti popolna odprava ali bistveno zmanjšanje simptomov, doseganje najboljših kazalcev respiratorne funkcije, zmanjšanje števila in resnosti poslabšanj, optimizacija zdravljenja same bolezni in njeni zapleti, pa tudi sočasne bolezni, racionalna uporaba zdravil.

Da bi dosegli najboljši nadzor nad potekom bronhialne astme pri starejših, je pomembno, da ne le bolniku, temveč tudi (kar je še posebej pomembno) njegovim svojcem in bližnjim zagotovimo potrebne informacije o bolezni, metodah nadzora pri doma, pravila za uporabo zdravil, zlasti inhalatorjev. Treba je opozoriti, da učinkovitost izobraževalni programi v šolah astme pri starejših nižja kot pri bolnikih mladih in srednjih let zaradi psiho-čustvenih, vedenjskih značilnosti. Težave se lahko pojavijo pri rednem obiskovanju pouka (če bolnik ni v bolnišnici) itd. Zato je prednost dana individualne seje izvaja tako zdravnik kot reševalno osebje (po potrebi doma). Starejši bolnik potrebuje sistematično in natančnejše spremljanje. Za starejše in starejše je treba sestaviti podrobne opombe o režimu jemanja in odmerjanja zdravil, nadzorovati pravilno izvajanje inhalacijske tehnike in oceniti hitrost vdihavanja. Pri starejših je uporaba distančnika še posebej pomembna.

Imunoterapija (specifična hiposenzibilizacija) se praktično ne izvaja pri starejših in starejših, saj je najbolj učinkovita v zgodnjih fazah bolezni in ima določene kontraindikacije, katerih verjetnost se povečuje s starostjo.

Večini starejših bolnikov z bronhialno astmo je prikazana kompleksna, individualno izbrana osnovna terapija z zdravili, vključno s protivnetnimi in bronhospazmolitičnimi sredstvi. Kot zdravila za dolgoročno obvladovanje bronhialne astme je treba dati prednost ICS. V primeru velike, kljub optimalnim odmerkom ICG, potrebe po kratkodelujočih bronhospazmolitikih lahko osnovni terapiji dodamo dolgodelujoče inhalacijske bb2-adrenergične agoniste.

Dolgodelujoči teofilini so ob upoštevanju znanih stranskih učinkov (aritmogeni, gastrointestinalni itd.) pri starejših omejeno uporabni. Njihovo imenovanje je upravičeno v primeru nezadostne terapije, nestrpnosti do b2-agonistov, pa tudi pri bolnikih, ki imajo raje peroralno zdravljenje (v odsotnosti GERB).

Kratkodelujoči inhalacijski b2-agonisti se uporabljajo za zaustavitev ali preprečevanje epizod zasoplosti, dušenja ali paroksizmičnega kašlja pri starejših. Če se pojavijo neželeni učinki (stimulacija srčno-žilnega sistema, tremor skeletnih mišic ipd.), lahko njihov odmerek zmanjšamo s kombiniranjem z antiholinergiki, ki so priznani kot alternativni bronhodilatatorji za zaustavitev astmatičnih napadov pri starejših. Med poslabšanjem bronhialne astme pri starejših bolnikih je priporočljivo preiti na uporabo bronhospazmolitikov skozi nebulator.

Zdravljenje bronhialne astme pri starejših mora biti racionalno (zmanjšanje števila zdravil brez zmanjšanja učinkovitosti zdravljenja) in čim bolj varčno (izključitev zdravil, ki lahko povzročijo Negativni vpliv o poteku bronhialne astme) ob upoštevanju sočasnih bolezni, ki praviloma zahtevajo dodatna zdravila. Splošna načela vodenje starostnikov z astmo so predstavljeni v tabeli. 3.

Pri predpisovanju topikalne protivnetne terapije starejšim je treba upoštevati, da imajo vsi znani in najpogosteje uporabljeni IG protivnetno delovanje, ki zadostuje za klinični učinek. Uspešnost zdravljenja je odvisna predvsem od bolnikovega upoštevanja zdravnikovih priporočil, optimalnega načina vnosa zdravila (inhalator, distančnik) in tehnike vdihavanja, ki mora biti za bolnika udobna in enostavna.

Število bolnikov, ki dosledno upoštevajo zdravnikova priporočila, je zelo različno (od 20 do 73 %). Pri uporabi običajnih odmernih aerosolnih inhalatorjev (MAI) približno 50% bolnikov (med starejšimi - še več) ne more sinhronizirati vdiha z aktivacijo vložka inhalatorja, zaradi česar je učinkovitost zdravljenja zmanjšana. Neučinkovita uporaba inhalatorja ustvarja pogoje, v katerih se ICS uporabljajo v nenadzorovanih, pogosto neoptimalnih odmerkih, kar povzroča sistemske neželene učinke, povezane predvsem s povečanjem orofaringealne frakcije zdravila, poleg tega pa povečuje stroške zdravljenja.

Znano je, da je volumen vdihane frakcije pomemben tako pri učinkovitosti kot varnosti zdravljenja; Po drugi strani pa je porazdelitev zdravila v dihalnem traktu v veliki meri odvisna od naprave za inhalacijo. Uporaba z dihanjem aktiviranih IPČ (Beclazone Eco Easy Breathing®) ne zahteva sinhronizacije pacientovega vdiha in aktivacije inhalatorja. V študiji J. Lenneyja in sod. dokazano je, da 91 % pacientov pravilno izvaja inhalacijsko tehniko z Easy Breathing® ppm, ki se aktivira z dihanjem.

Nedvomno preprosta inhalacijska tehnika za bolnika z uporabo PPI Easy Breathing®, ki se aktivira na dihanje, pripomore k večjemu medsebojnemu razumevanju med zdravnikom in bolnikom, uresničevanju zdravnikovih priporočil o režimu zdravljenja in posledično k učinkovitejšemu zdravljenju bolnikov. z bronhialno astmo, zlasti pri starejših. Inspiratorna hitrost pri uporabi PDI, ki se aktivira z dihanjem (Beklazone Eco Easy Breathing® ali Salamol Eco Easy Breathing®), je lahko minimalna (10 - 25 l/min), kar je tudi pri hudi bronhialni astmi v moči večine bolnikov in zagotavlja dostavo zdravila v dihalni trakt, kar bistveno izboljša kakovost inhalacijske terapije.

Nobenega dvoma ni, da so kortikosteroidi najučinkovitejše, patogenetsko utemeljeno sredstvo za zdravljenje bronhialne astme in da jih večina bolnikov uporablja že vrsto let. Pogostnost zapletov dolgotrajnega zdravljenja s kortikosteroidi (tabela 4) se v zadnjih letih zmanjšuje zaradi pretežno inhalacijskega načina njihovega dajanja. Hkrati je število starejših bolnikov z bronhialno astmo pri nas, ki dolgo časa prejemajo sistemske kortikosteroide, še vedno precej veliko. V zvezi s tem je še posebej pomemben problem osteoporoze - steroidno povzročene v kombinaciji s senilno. Pravočasen prehod bolnikov na zdravljenje z inhalacijskimi kortikosteroidi, dinamično spremljanje stanja kostnega tkiva (denzitometrija), preventiva z zdravili in zdravljenje osteoporoze bistveno izboljšajo kakovost življenja bolnikov.

Najpogostejša pri starejših je patologija srčno-žilnega sistema, predvsem koronarna arterijska bolezen in hipertenzija. Splošni zdravniki, kardiologi, pulmologi se morajo pogosto odločiti, kako zdraviti ta stanja pri bolnikih z bronhialno astmo. Težave pri komorbidnosti so posledica povečanega tveganja iatrogene izpostavljenosti. Nujnost problema poudarja dejstvo, da so nekatera zdravila, predpisana za koronarno arterijsko bolezen in hipertenzijo, nezaželena ali kontraindicirana pri bolnikih z bronhialno astmo. Nasprotno pa lahko zdravila za zdravljenje bronhialne astme negativno vplivajo na srčno-žilni sistem. Literatura ponuja nasprotujoče si podatke o učinku b2-agonistov na miokard pri izolirani KOPB, pa tudi v kombinaciji s koronarno arterijsko boleznijo. V praksi imajo prednost zdravila z največjo selektivnostjo, predvsem albuterol (Salamol Eco Easy Breathing®, ventolin itd.).

Po mnenju večine raziskovalcev je selektivnost b2-agonistov odvisna od odmerka. S povečanjem odmerka zdravila se stimulirajo tudi b1-receptorji srca. To pa spremlja povečanje moči in frekvence srčnih kontrakcij, minutnega in utripnega volumna. Hkrati so b2-agonisti prepoznani kot najmočnejši bronhospazmolitiki, najpomembnejša zdravila za zdravljenje KOPB; s pravilnim režimom odmerjanja ne povzročajo aritmogenega učinka in ne poslabšajo obstoječih motenj srčnega ritma.

Nekatera zdravila lahko povzročijo kašelj pri bolnikih brez KOPB ali poslabšajo astmo ali KOPB. To je približno o zdravilih, ki se najpogosteje uporabljajo pri starejših bolnikih. Pri zdravljenju koronarne arterijske bolezni, hipertenzije, srčnega popuščanja se uspešno uporabljajo zaviralci beta-blokatorjev, zaviralci ACE.

B-blokatorji v zadnjih letih zasedajo vodilno mesto pri zdravljenju hipertenzije. Zaradi blokade b2-adrenergičnih receptorjev pa obstaja velika verjetnost stranskega učinka v obliki bronhospazma, ki lahko neposredno ogrozi življenje, zlasti ob že obstoječem sindromu bronhialne obstrukcije, tudi pri bolnikih z bronhialno astma. Z imenovanjem kardioselektivnih zaviralcev b-blokatorjev - kot so betoprolol, atenolol, bisoprolol, karvedilol, je verjetnost tako močnega stranskega učinka veliko manjša. Vendar pa je bolje, da ne predpisujete zdravil te podskupine, če ni posebnih indikacij (intoleranca ali neučinkovitost drugih zdravil).

Eden najpogostejših (do 30%) neželenih učinkov pri zdravljenju z zaviralci ACE je trdovraten suh kašelj, ki se pojavlja v različnih (!) obdobjih od začetka zdravljenja. Mehanizem razvoja kašlja je povezan z učinkom te skupine zdravil na sintezo prostaglandinov, kar povzroči povečano aktivnost bradikininskega sistema. Praviloma po ukinitvi zaviralcev ACE kašelj izgine. Ta zdravila niso kontraindicirana pri bolnikih z bronhialno astmo, vendar lahko pri približno 4% bolnikov povzročijo poslabšanje bolezni. Pri jemanju zdravil te skupine je potreben skrben nadzor in njihova odpoved v primeru pojava ali okrepitve kašlja. Pri nekaterih bolnikih se kašelj ne pojavi kot odziv na vsa zdravila iz te skupine, zato je v nekaterih primerih mogoče eno zdravilo zamenjati z drugim iz iste skupine. V zadnjih letih se je pojavila nova generacija antihipertenzivnih zdravil - antagonistov receptorjev angiotenzina II, ki so brez tega stranskega učinka.

Upoštevati je treba, da se intoleranca za zaviralce beta in zaviralce ACE lahko pojavi pri bolnikih, ki so jih jemali dolgo časa, med ali kmalu po akutni bolezni dihal, pljučnici.

Trenutno so od 7 skupin antihipertenzivnih zdravil (b-blokatorji, diuretiki, kalcijevi antagonisti, zaviralci ACE, antagonisti receptorjev angiotenzina II, b-blokatorji, centralni simpotolitiki) za zdravljenje hipertenzije pri starejših bolnikih z bronhialno astmo priznani kalcijevi antagonisti. kot zdravila prve izbire.

Večina starejših in starejših ljudi ima bolezni mišično-skeletnega sistema, pri katerih so artralgije vodilne, nesteroidna protivnetna zdravila pa so glavno zdravljenje. Pri bolnikih z aspirinsko astmo lahko ta zdravila povzročijo hudo poslabšanje bolezni, vse do smrti. V vseh drugih primerih je treba pri predpisovanju teh zdravil bolnike skrbno spremljati.

Individualni pristop k zdravljenju hipertenzije in koronarne bolezni pri bolnikih z bronhialno astmo vključuje:

1. izključitev nekaterih zdravil (neselektivni zaviralci b-blokatorjev);
2. skrbno spremljanje tolerance vseh zdravil, zlasti selektivnih zaviralcev b (v primeru posebnih indikacij za njihovo imenovanje), zaviralcev ACE, nesteroidnih protivnetnih zdravil;
3. zaporedno vključevanje zdravil v režim zdravljenja z indikacijami za kombinirano terapijo.

Tako zdravljenje starejših bolnikov z bronhialno astmo od zdravnika zahteva poznavanje širokega nabora internističnih disciplin, zdravljenje pa zahteva celovit pristop ob upoštevanju vseh sočasnih bolezni.

Literatura

1. Belenkov Yu.N. Neinvazivne metode za diagnosticiranje koronarne srčne bolezni // Kardiologija. - 1996. - št. 1. - Str.4-11.
2. Globalna strategija za zdravljenje in preprečevanje bronhialne astme // Ed. Čučalina A.G. - M .: Atmosfera. - 2002. - 160 str.
3. Kotovskaya Yu.V., Kobalava Zh.D., Ivleva A.Ya. Kašelj med zdravljenjem z zaviralci angiotenzinske konvertaze. Zdravnik. - 1997. - št. 11 (4). - S. 12.
4. Matveeva S.A. Kronični bronhitis in ishemična bolezen srca pri starejših // Zbornik 4. nacionalnega kongresa o boleznih dihal. - 1994. - S. 1084.
5. Olbinskaya L.I., Andrushishina T.B. Racionalna farmakoterapija arterijska hipertenzija// RMJ. - 2001. - T. 9. - št. 15 (134). - S.615-621.
6. Paleev N.R., Chereiskaya N.K., Afonasjeva I.A., Fedorova S.I. Zgodnja diagnoza IHD pri bolnikih s kronično obstruktivno pljučno boleznijo // Ter. arhiv. - 1999. - št. 9. - S. 52-56.
7. Paleev N.R., Chereiskaya N.K., Raspopina N.A. Diferencialna diagnoza obstrukcije ekstrapulmonalnih dihalnih poti // RMJ. - 1999. - št. 5. - S.13-17.
8. Chereiskaya N.K., Afonas'eva I.A., Fedorova S.I., Pronina V.P. Značilnosti klinike in diagnoze koronarne arterijske bolezni pri starejših s kronično obstruktivno pljučno boleznijo // Sat. povzetki moskovske regionalne znanstveno-praktične konference Aktualna vprašanja gerontologije in geriatrije. - 1999. - S.54-56.
9. Čučalin A.G. Huda bronhialna astma // RMJ. - 2000. - Letnik 8. - Št. 12 (113). - S. 482-486.
10. Coulter D. M., Edwarls I. R. Kašelj, povezan s kaptoprilom in enalaprilom // Brit. med. J. - 1987. - Zv.294. - R.1521-1523.
11. Ferner R.E., Simpson J.M., Rawlins M.D. Učinek intradermalnega bradikinina po zaviranju angiotenzinske konvertaze // Brit. Med.J. - 1987. - Letn. 294. - Str. 119-120.
12. Hall I.P., Woodhead M., Johnston D.A. Učinek nebuliziranega salbutamola na srčne aritmije pri osebah s hudo kronično obstrukcijo pretoka zraka - kontrolirana študija. // Am. Rev. od Respir. Dis. - 1990. - Letn. 141. - Št. 4. - Str.752.
13. John O., Chang B.A., Maureen A. et al. KOPB pri starejših. Reverzibilni vzrok funkcionalne okvare // Prsni koš. - 1995. - Letn. 108. - Str. 736-740.
14. Jousilanti P., Vartiainen E., Tuomilenhto J., Puska P. Simptomi kroničnega bronhitisa in tveganje za koronarno bolezen // Lancet. - 1996. - Letn. 348.-P.567-572.
15. Lenney J., Innes J.A., Crompton G.K. Neustrezna uporaba inhalatorja: ocena uporabe in bolnikovih preferenc sedmih inhalacijskih naprav // Resp. med. - 2000; 94:496-500.
16. Sears M.R., Taylor D.R., Print C.G., et al. Redno zdravljenje z inhalacijskimi beta-agonisti pri bronhialni astmi // Lancet. - 1990. - Letn. 336. - Str. 1391-1396.
17. Yeo W.W., Ramsay L.E. Vztrajen suh kašelj z enalaprilom: incidenca je odvisna od metode // J. Human Hypertens. - 1990. - Zv.4. - Str. 517-520.

Bronhialna astma se imenuje posebna vrsta kronična bolezen dihal. Kaže se s povečano občutljivostjo na zunanje in notranje dražljaje, pa tudi z napadi zadušitve. Najpogosteje se ta bolezen prvič diagnosticira v otroštvo in človeka spremlja vse življenje. Vendar pa se včasih bronhialna astma lahko manifestira pri starejši osebi.

Težave pri diagnozi

Diagnoza bronhialne astme pri starejših je precej težka. Dejstvo je, da v tem primeru pogosto pride do motenj delovanja različnih organov, vključno z dihalnim sistemom, povezanih predvsem s staranjem telesa. Zato je pri ugotavljanju vzroka določenih težav zelo enostavno narediti napako. Podobno klinično sliko (zasoplost, šibkost, kašelj) odlikujejo na primer različne bolezni srca in ožilja. Poleg tega lahko kršitev bronhialne prehodnosti povzroči trombembolija v pljučni arteriji, mehanska obstrukcija v samem bronhu, njegovo stiskanje itd.

Težava pri diagnosticiranju je v tem, da starejši ljudje precej težko izvajajo teste s peakflowmetrijo in spirometrijo. Med drugim v tem primeru ni priporočljivo izvajati provokativnih medicinskih testov z uporabo na primer metaholina in obzidana.

Kako se bronhialna astma manifestira pri starejših?

V starosti ima ta bolezen običajno alergijsko obliko ali se kaže kot posledica vnetja dihalnih poti. Zelo pogosto se astma začne hkrati s pljučnico. Njegov potek spremljajo težko dihanje in težko dihanje s piskajočim dihanjem. Pri fizičnem naporu so ti simptomi bolj izraziti. To je predvsem posledica obstruktivnega pljučnega emfizema. Poleg tega bolniki doživljajo občasne napade zadušitve, ki se običajno pojavijo v ozadju akutnih okužb dihal. Kašelj spremlja ločevanje gostega in svetlega izpljunka.

Najpogosteje se napadi astme pojavijo pri bolnikih zjutraj ali ponoči. Med spanjem se proizvaja poseben encim, ki izzove zadušitev. Zelo pogosto se skupaj s pljučno insuficienco razvije tudi srčna insuficienca. Med napadom starejši bolnik običajno sedi, naslonjen na roke in rahlo nagnjen naprej. Njegovo dihanje je pospešeno, kar je razloženo s hudo hipoksijo. Na samem začetku napada bolnika muči suh kašelj, na koncu pa lahko izstopi majhna količina gostega izpljunka. Tudi opaženo. Zaradi spazma koronarnega ožilja lahko pride do srčnega popuščanja. Največkrat se tak zaplet pojavi pri bolnikih z aterosklerozo oz.

Da bi se izognili tej bolezni, zdravniki priporočajo, da starejši ljudje skrbno zdravijo vsako akutno bolezen dihal. Občasno se morate tudi cepiti proti gripi (vsaj enkrat letno). Kot je navedeno zgoraj, različne alergijske reakcije izzovejo razvoj bronhialne astme. Posebno previdni moramo biti pri uživanju citrusov, piščančjega rumenjaka, jagod, paradižnika in kravje mleko. Zelo pogosto alergije povzročajo tudi pršice, ki se razmnožujejo v hišnem prahu. Poleg tega so starejši ljudje, ki kadijo, izpostavljeni povečanemu tveganju. Ne smete vdihavati formaldehida, zato je treba k izbiri domačega pohištva pristopiti odgovorno. Pogosto se pojavi alergijska reakcija na dlake hišnih ljubljenčkov in ptičje perje.

Če govorimo o preprečevanju napadov pri ljudeh, ki so že bolni, se po rezultatih študij najpogosteje pojavijo napadi pri debelih bolnikih z bronhialno astmo. Pogosto je boj proti odvečni teži pomemben dogodek za astmatike. Ti bolniki imajo petkrat večjo verjetnost za napade nenadzorovane astme, ki jih je skoraj nemogoče ustaviti s farmakološkimi sredstvi. Zato morajo veliko časa preživeti v bolnišnicah. drugačne vrste diete so več kot zaželene.

Da bi se izognili pogostim napadom, ne hodite ven med prometnimi konicami. Če je hiša, v kateri živi bolnik, blizu avtoceste, naj bodo okna zaprta. In še bolje bi bilo spremeniti kraj bivanja in oditi na območje z dobro ekološko situacijo.

Zdravljenje astme pri starejših

Da bi ustavili napad, lahko vnesete katerega koli od purinov. Lahko je diafilin, eufilin, diprofilpin itd. Včasih se bolniku daje injekcija, včasih se ta zdravila uporabljajo z aerosolno metodo. Ukrep je v obeh primerih enak. Uvedba teh zdravil ni kontraindicirana pri hipertenziji, koronarni bolezni srca in aterosklerozi. Med drugim lahko takšna zdravila dodatno spodbudijo ledvično in koronarno cirkulacijo.

Adrenalin velja za najbolj radikalno sredstvo za lajšanje napada bronhialne astme. Ker pa je zdravilo hormonsko, se redko predpisuje starejšim. Lahko ga vzamete le, če nobeno drugo zdravilo ne pomaga. Drugo orodje, ki se včasih uporablja v ta namen, je. To zdravilo ne deluje tako hitro kot adrenalin, vendar z njegovo pomočjo lahko dosežete stabilnejši učinek. Tega zdravila ne morete jemati starejšim ljudem z boleznijo, kot je adenom prostate. Napad je mogoče odstraniti s tako metodo, kot je novokainska enostranska blokada po A. Vishnevsky. Dvostranska uporaba ni priporočljiva, saj lahko pri starejših ljudeh povzroči cerebrovaskularne inzulte in druge stranske učinke.

Pri bronhialni astmi se bolniku pogosto predpisujejo zdravila, ki izboljšajo odvajanje izpljunka. Običajno je to kimotripsin ali tripsin. Hkrati morate jemati antihistaminike (suprastin, dimidrol, tavegil), saj včasih povzročijo alergijske reakcije. Da bi izboljšali prehodnost bronhijev, zdravniki predpisujejo bronhodilatatorje. Pri bronhialni astmi so bolniku predpisana tudi zdravila za normalizacijo delovanja srčno-žilnega sistema. To so lahko na primer diuretiki ali glikozidi.

Hormonska zdravila se včasih uporabljajo kot radikalno zdravilo. Vendar pa je redko predpisan tečaj, daljši od 3 tednov. Glukokortikosteroidi so predpisani le z močnim poslabšanjem bolnikovega stanja. Običajno se v tem primeru uporablja aerosolna metoda jemanja zdravil. To zmanjša tveganje neželenih učinkov. Intravensko se ta vrsta zdravila daje samo za lajšanje akutnega napada. Poleg tega lahko uporabite tudi gorčične obliže in vroče kopeli za noge. Med drugim so bolniku z bronhialno astmo pogosto predpisane dihalne vaje. Vrsto in obseg vaj se razvije individualno.

Seveda pa starejši bolnik potrebuje bolj natančno spremljanje zdravnika. Običajno poteka pogovor s svojci takšnih bolnikov, na katerem zdravnik razloži, kako se obnašati ob napadih in katere aktivnosti v zvezi z nego bolnika je treba izvesti.

V zadnjih letih se je pojavnost bolezni, kot je bronhialna astma, pri starejših močno povečala. To je mogoče pripisati trem glavnim dejavnikom. Prvič, povečana alergijska reaktivnost. Drugič, zaradi razvoja kemične industrije, onesnaženosti okolja in drugih okoliščin se stik z alergeni povečuje. Tretjič, kronične bolezni dihal postajajo vse pogostejše, kar ustvarja predpogoje za razvoj bronhialne astme. Spremenila se je tudi starostna struktura bolezni. Trenutno starejši in senilni ljudje predstavljajo 44% celotnega števila bolnikov s to boleznijo.

Kaj povzroča astmo pri starejših?

Kako se bronhialna astma manifestira pri starejših?

V večini primerov ima bronhialna astma pri starejših kroničen potek in je značilno stalno piskanje in težko dihanje, ki se povečuje s fizičnim naporom (zaradi razvoja obstruktivnega pljučnega emfizema). Periodična poslabšanja se kažejo s pojavom napadov astme. Obstaja kašelj z majhno količino svetlega, gostega, sluzastega izpljunka.Najpogosteje imajo infekcijski in vnetni procesi v dihalnih organih (akutne respiratorne virusne okužbe, poslabšanja kroničnega bronhitisa) prevladujočo vlogo pri pojavu napadov in poslabšanj astme. bolezni.

Napad astme se običajno začne ponoči ali zgodaj zjutraj. To je predvsem posledica kopičenja izločkov v bronhih med spanjem, kar draži sluznico, receptorje in povzroči napad. Določeno vlogo igra povečanje tona vagusnega živca. Poleg bronhospazma, ki je glavna funkcionalna motnja astme v kateri koli starosti, pri starejših in starih ljudeh njen potek otežuje starostni emfizem. Zaradi tega se srčna insuficienca hitro pridruži pljučni insuficienci.

Med akutnim napadom ima bolnik sopenje, težko dihanje, kašelj in cianozo. Pacient sedi, nagnjen naprej, naslonjen na roke. Vse mišice, ki sodelujejo pri dihanju, so napete. Za razliko od mladih med napadom opazimo hitro dihanje zaradi hude hipoksije. Pri tolkalu se zazna škatlast zvok, v velikem številu se slišijo zvočno brenčanje, žvižgajoče hripe, lahko pa se določijo tudi mokre hrope. Na začetku napada je kašelj suh, pogosto boleč. Po napadu s kašljem se sprosti majhna količina viskoznega sluzastega izpljunka. Odziv na bronhodilatatorje (npr. Teofilin, izadrin) med napadom pri starejših je počasen, nepopoln.

Kako se zdravi astma pri starejših?

Za lajšanje bronhospazma, tako med napadom kot v interiktalnem obdobju, si zaslužijo pozornost purini (eufilin, diafilin, diprofilpin itd.), Ki jih je mogoče dajati ne le parenteralno, ampak tudi v obliki aerosolov. Prednost predpisovanja teh zdravil pred adrenalinom je, da njihova uporaba ni kontraindicirana pri hipertenziji, srčni astmi, koronarni bolezni srca, cerebralni aterosklerozi. Poleg tega eufilin in druga zdravila iz te skupine izboljšajo koronarno, ledvično cirkulacijo. Vse to določa njihovo široko uporabo v geriatrični praksi.

Kljub dejstvu, da epinefrin običajno omogoča hitro lajšanje bronhospazma in s tem lajšanje napada, ga je treba predpisati starejšim in starim ljudem zaradi njihove povečane občutljivosti na hormonska zdravila. zateči k subkutani oz intramuskularna injekcija adrenalin je mogoč le, če napada ni mogoče ustaviti z nobenimi zdravili. Odmerek zdravila ne sme presegati 0,2-0,3 ml 0,1% raztopine. Če ni učinka, lahko dajanje adrenalina v enakem odmerku ponovite šele po 4 urah.Imenovanje efedrina zagotavlja manj hiter, a trajnejši učinek. Treba je opozoriti, da je efedrin kontraindiciran pri adenomu prostate.

Pripravki izopropilnoradrenalina (izadrin, orciprenalin sulfat, novodrin itd.) Imajo bronhodilatatorsko lastnost.

Pri uporabi tripsina, kimotripsina in drugih sredstev v aerosolih za izboljšanje odvajanja izpljunka so možne alergijske reakcije, povezane predvsem z absorpcijo produktov proteolize. Pred njihovo uvedbo in med zdravljenjem je treba predpisati antihistaminike. Bronhodilatatorji se uporabljajo za izboljšanje bronhialne prehodnosti.

Holinolitiki so zdravila izbire. V primeru nestrpnosti do adrenomimetikov (izadrin, efedrin), obilnega izpljunka in v kombinaciji z boleznijo koronarnih arterij, ki se pojavi z bradikardijo, moteno atrioventrikularno prevodnost, so predpisana antiholinergična zdravila (atrovent, troventol, truvent, berodual).

V kompleksni terapiji bronhialne astme so vključeni antihistaminiki (difenhidramin, suprastin, diprazin, diazolin, tavegil itd.).

Pri nekaterih bolnikih ima ugoden učinek novokain: intravensko 5-10 ml 0,25-0,5% raztopine ali intramuskularno 5 ml 2% raztopine. Za zaustavitev napada je mogoče uspešno uporabiti enostransko novokainsko vagosimpatično blokado po A.V. Višnevskega. Dvostranska blokada ni priporočljiva, saj pri takšnih bolnikih pogosto povzroči neželene učinke (motnje možganske cirkulacije, dihanja itd.).

Ganglioblokatorji niso priporočljivi pri starejših zaradi pojava hipotenzivne reakcije.

Če se bronhialna astma pri starejših kombinira z angino pektoris, je indicirano vdihavanje dušikovega oksida (70-75%) s kisikom (25-30%) s hitrostjo injiciranja 8-12 l / min.

Poleg bronhodilatatorjev med napadom je vedno potrebna uporaba kardiovaskularnih zdravil, saj lahko napad hitro pripelje kardiovaskularni sistem starejše osebe iz stanja relativne kompenzacije.

Hormonska terapija (kortizon, hidrokortizon in njihovi derivati) daje dober učinek, zaustaviti akutni napad in ga opozoriti. Vendar pa je treba glukokortikosteroide dajati starejšim in senilni dobi v odmerkih, ki so 2-3 krat nižji od tistih, ki se uporabljajo za mlade. Pri zdravljenju je pomembno določiti najmanjši učinkovit odmerek. Hormonska terapija, daljša od 3 tednov, je nezaželena zaradi možnosti stranskih učinkov. Uporaba glukokortikosteroidov nikakor ne izključuje sočasne uporabe bronhodilatatorjev, ki lahko v nekaterih primerih zmanjšajo. odmerek hormonskih zdravil. Pri sekundarni okužbi so indicirani antibiotiki skupaj s kortikosteroidi. Pri zdravljenju tudi z majhnimi odmerki kortikosteroidov pri starejših pogosto opazimo stranske učinke. V zvezi s tem se glukokortikosteroidi uporabljajo le v naslednjih pogojih:

hud potek, ki ga ni mogoče zdraviti z drugimi sredstvi;
astmatično stanje;
močno poslabšanje bolnikovega stanja v ozadju sočasne bolezni.

Zelo obetavna je uvedba glukokortikosteroidov v obliki aerosolov, saj z manjšim odmerkom zdravila dosežemo klinični učinek in s tem zmanjšamo pogostost neželenih učinkov. Na dan lajšanja akutnega napada lahko hormonske pripravke dajemo tudi intravensko.

Cromolyn sodium (Intal) je našel široko uporabo pri bronhialni astmi. Zavira degranulacijo mastocitov (mastocitov) in upočasni sproščanje mediatorskih snovi iz njih (bradikinina, histamina in tako imenovanih počasi reagirajočih snovi), ki prispevajo k bronhospazmu in vnetju. Zdravilo ima preventivni učinek pred razvojem astmatičnega napada. Intal se uporablja v inhalacijah v odmerku 0,02 g 4-krat na dan. Po izboljšanju stanja se število inhalacij zmanjša z izbiro vzdrževalnega odmerka. Učinek pride v 2-4 tednih. Zdravljenje mora biti dolgotrajno.

Pri bronhialni astmi, če odkrijemo alergen, ki je odgovoren za bolezen, ga je treba po možnosti odstraniti in izvesti specifično desenzibilizacijo na to snov. Starejši bolniki so manj občutljivi na alergene, zato je njihovo pravilno prepoznavanje zelo težko. Poleg tega so polivalentno senzibilizirani.

Z razvojem srčnega popuščanja so predpisani srčni glikozidi, diuretiki.

Pri zelo nemirnih bolnikih je možna uporaba pomirjeval (trioksazin), derivatov benzodiazepina (klordiazepoksid, diazepam, oksazepam), karbominskih estrov propandiola (meprobamat, izoprotan), derivatov difenilmetana (aminil, metamizil).

Kot ekspektoranti in sekretolitiki se najpogosteje uporabljajo bromheksin, acetilcistein in fizioterapija.

Imenovanje gorčičnih obližev, vročih kopeli za noge prinaša določen učinek pri akutnem napadu. Bronhialno astmo pri starejših je treba zdraviti tudi z fizioterapevtske vaje, dihalne vaje. Vrsta in prostornina telovadba se določajo individualno.