Prezgodnji odstop normalno nameščene posteljice (separatio placentae normaliter inserte spontanea, PONRP) - njen odstop pred rojstvom ploda, t.j. med nosečnostjo ali porodom (v prvem in drugem obdobju). Ta patologija je nevarna za zdravje in včasih za življenje ženske; je izjemno nevarno za plod.

Posteljica se med nosečnostjo in porodom zaradi svoje gobaste zgradbe zlahka prilagodi spremembam intrauterinega tlaka in pritisku mišic maternične stene, s katero je tesno povezana. Pritisk mišic maternice na posteljico se kompenzira z intrauterinim pritiskom, ki preprečuje njegovo odvajanje. Pri uravnovešanju dveh nasprotno smernih sil se povezava med posteljico in steno maternice ne prekine. Poleg tega ohranitev povezave med placento in maternico olajšata pomembna elastičnost placentnega tkiva in nizka intenzivnost kontrakcije maternice med porodom na območju posteljice ("progesteronski blok") . Vsako kršitev povezave posteljice s steno maternice med nosečnostjo in porodom spremlja krvavitev.

Prezgodnji odmik normalno locirane posteljice se po literaturi pojavi v 0,4-1,4% primerov. Običajno pa se upoštevajo samo tisti primeri odcepitve posteljice, ki so bili eksplicitno diagnosticirani. Pravzaprav je ta patologija veliko pogostejša, zlasti pri spontani prezgodnji prekinitvi nosečnosti v zgodnjih in poznih fazah. Pogosto, ko umetna prekinitev nosečnosti, lahko vidite temne krvne strdke kot posledico odcepitve posteljice. Pogosto se ne upoštevajo primeri odcepitve posteljice, ki se pojavijo brez kliničnih manifestacij in šele po rojstvu se na materini površini posteljice odkrijejo krvni strdki ali odtisi hematoma (slika 21.4).

Razvrstitev. Do danes ni enotne klasifikacije prezgodnjega odcepitve normalno locirane posteljice.

riž. 21.4.

Globoka depresija v placentnem tkivu po odstranitvi krvnega strdka.

Glede na stopnjo (območje) odcepitve ločimo delno (progresivno in neprogresivno) in popolno odcepitev normalno locirane posteljice. Tuji avtorji imenujejo neprogresivno odlepljenje posteljice kronično odlepljenje posteljice.

Glede na resnost klinične slike PONRP ločimo blago, zmerno in hudo. Resnost patologije je odvisna od izgube krvi, katere obseg je določen s površino in hitrostjo odcepitve posteljice.

Glede na vrsto krvavitve ločimo tri oblike:

Zunanja ali vidna krvavitev, pri kateri pride do izločanja krvi iz nožnice (slika 21.5, a);

Notranja ali skrita krvavitev, pri kateri se kri nahaja med posteljico in steno maternice (retroplacentni hematom) (slika 21.5, b);

Kombinirana ali mešana krvavitev, pri kateri je krvavitev delno vidna in delno skrita (slika 21.5, c).

Etiologija in patogeneza. Vzroka za prezgodnji odmik normalno locirane posteljice ni vedno mogoče ugotoviti. Pogosteje je treba abrupcijo posteljice obravnavati kot zadnjo stopnjo hudih, ne vedno klinično ugotovljenih patoloških stanj, v patogenezi katerih je bistvena vaskulopatija. Vaskularne motnje na področju uteroplacentalnega kompleksa so glavni predispozicijski dejavniki za kakršne koli druge dodatne udarce, ki vodijo do odcepitve: mehanske poškodbe, padci na trebuh, udarci po njem, prometne nesreče itd.

Med nosečnostjo ekstragenitalna patologija (arterijska hipertenzija različnega izvora, glomerulonefritis, pielonefritis, endokrinopatije) prispeva k razvoju prezgodnjega odvajanja normalno locirane posteljice; avtoimunska stanja (sindromi antifosfolipidov in sistemskega eritematoznega lupusa), ki prispevajo k imunološkemu konfliktu med tkivi matere in ploda z zavrnitveno reakcijo; alergijske reakcije (na zdravila, plazmo, dekstrane, beljakovinske pripravke, transfuzijo krvi); razvojne anomalije (dvorogi, sedlasti) in tumorji (miomi) maternice. Verjetnost PONRP se poveča z lokacijo posteljice na območju lokalizacije miomatoznih vozlov.

Od zapletov nosečnosti preeklampsija še posebej pogosto vodi do PONRP. Hkrati sta pomembna njegovo trajanje in resnost, prisotnost intrauterine zaostalosti rasti ploda. Posebno rizično skupino predstavljajo nosečnice z dolgotrajno preeklampsijo ali nosečnice s hitro naraščajočo resnostjo bolezni.

Med porodom lahko opazimo prezgodnji odmik normalno nameščene posteljice s polihidramnijem, v času izlitja vode ali z večplodno nosečnostjo po rojstvu prvega ploda, ko se intrauterini volumen močno zmanjša in pride do izrazite kontrakcije maternice; s kratko popkovino in zapoznelim pretrganjem amnijska vreča ko se posteljica lušči v obdobju izgnanstva zaradi srkanja s svojo kratko popkovino med napredovanjem ploda ali neprekinjenosti plodovih ovojnic kljub popolnemu odprtju materničnega vratu; s hiperstimulacijo maternice zaradi uvedbe uterotoničnih zdravil. Prezgodnji odmik normalno nameščene posteljice lahko povzročijo porodniške operacije: zunanja porodniška rotacija, amniocenteza.

riž. 21.5.

A - delna arupcija posteljice z zunanjo krvavitvijo; b - popolna odcepitev posteljice (retroplacentni hematom, notranja krvavitev); c - popolna arupcija posteljice z notranjo in zunanjo krvavitvijo.

Abrupcija placente se začne s krvavitvijo v decidua basalis, ki krši celovitost vseh plasti decidue z odstopom od mišičnega sloja maternice. Zaradi progresivnega pokanja krvnih žil nastane hematom, ki vodi do odcepitve, stiskanja in uničenja posteljice, ki meji na to območje.

Odpad placente, ki se je začel na majhnem območju, se iz enega ali drugega razloga morda ne bo razširil; krvni strdek se postopoma zgosti in delno razreši, na mestu odcepitve posteljice pa nastanejo infarkti in solne obloge, ki jih po porodu zlahka odkrijemo ob natančnem pregledu posteljice.

Pri nekaterih nosečnicah se lahko območje odcepitve posteljice hitro poveča. Ko se maternica razteza zaradi rasti hematoma, se kontraktilna sposobnost miometrija zmanjša, zaradi česar se razpokane žile placentnega mesta v območju placentne abrupcije ne stisnejo in krvavitev iz njih se lahko nadaljuje. Kopičenje krvi odlušči membrane iz stene maternice in izteče iz genitalnega trakta. Če kri ne najde izhoda, se lahko kopiči med steno maternice in posteljico v obliki hematoma. V tem primeru kri prodre tako v posteljico kot v debelino miometrija, kar vodi do prekomernega raztezanja sten maternice. To raztezanje je lahko tako pomembno, da nastanejo razpoke v steni maternice, ki segajo do serozne membrane in celo vanjo. V tem primeru je celotna stena maternice nasičena s krvjo, ki lahko prodre v parauterino tkivo, v nekaterih primerih pa skozi razpoke v serozni membrani in v trebušno votlino. To patološko stanje se imenuje uteroplacentalna apopleksija. Prvi jo je opisal A.Couvelaire (1911) in jo poimenovali "Couvelairjeva maternica". V maternici Kuvelerja po porodu je kontraktilnost miometrija pogosto oslabljena, kar vodi do hipotenzije, napredovanja DIC (diseminirane intravaskularne koagulacije krvi) in velike krvavitve.

Klinična slika in diagnoza. Glavne klinične manifestacije PONRP so krvavitve, bolečine v trebuhu in ledvenem delu, bolečina in hipertoničnost maternice, akutna hipoksija ploda. Krvavitev je lahko notranja (retroplacentni hematom) in zunanja. Stopnja krvavitve je odvisna od mesta in območja odcepitve posteljice, hemostatskih lastnosti krvi. Kri, ki teče iz genitalnega trakta, je različnih barv. Če se je zunanja krvavitev pojavila takoj po ločitvi, je kri, ki izteka, običajno svetlo škrlatna; če je od trenutka odvajanja do pojava krvi minilo določeno obdobje, potem je kri temne barve, s strdki. Če kri prehaja na kratki razdalji od spodnjega pola izluščene posteljice do zunanjega žrela, potem ima škrlatno barvo; če kri teče iz "starega" retroplacentnega hematoma, ki se nahaja visoko na dnu maternice, potem ima izcedek iz nožnice pogosto serozno-krvav značaj.

Bolečina v trebuhu je še en glavni simptom PONRP. Nastane zaradi raztezanja stene maternice, vpijanja njene stene s krvjo, draženja peritoneja. Sindrom bolečine je še posebej izrazit pri notranji krvavitvi. Med stopnjo krvavitve in intenzivnostjo bolečine ni vedno neposredne povezave. Včasih je bolečina tako huda, da jo lahko primerjamo le z bolečino ob razpadu maternice (občutek, kot da nekaj »poči« v trebuhu) ali počeni javode pri zunajmaternični nosečnosti. Včasih bolečine sevajo v simfizo, stegno, so pogosto dolgotrajne in pogosto paroksizmalne. S prezgodnjim odstopom posteljice, ki se nahaja na zadnja stena maternice, izrazite bolečine v ledvenem delu.

Hipertoničnost maternice praviloma opazimo pri notranji krvavitvi in ​​je posledica prisotnosti retroplacentarnega hematoma, imbibicije krvi in ​​prekomernega raztezanja stene maternice. Kot odgovor na stalen dražljaj v steni maternice se ta skrči in ne sprosti.

Akutna fetalna hipoksija pri PONRP se lahko razvije na zgodnje faze proces, zlasti z notranjimi krvavitvami. Razvoj fetalne hipoksije je neposredno posledica samega odvajanja in hipertoničnosti maternice, kar vodi do močnega zmanjšanja uteroplacentalnega pretoka krvi. Z odstopom več kot "/z materine površine posteljice plod umre zaradi hipoksije. V zelo redkih primerih pride do odcepitve celotne posteljice, kar vodi do hitre smrti ploda.

obrazci PONRP. Glede na klinični potek, odvisno od območja placente, resnosti stanja, ločimo blage, zmerne in hude oblike.

V blagi obliki, ko pride do odcepitve majhnega območja, ni bolečinskih simptomov, maternica je v normotonusu, srčni utrip ploda ne trpi. Vidne sluznice in kožo običajno rožnate barve, pulz je včasih pospešen, vendar je dobro polnjenje.

Edini simptom PONRP je lahko redek temen izcedek iz genitalnega trakta. Z ultrazvokom je mogoče določiti retroplacentni hematom. Če se kri sprosti zunaj, potem ni mogoče ugotoviti nobenih sprememb v posteljici. Po porodu pri pregledu posteljice na njeni materini površini najdemo kratersko vdolbino (glej sliko 23.6), ki jo tvori krvni strdek, in sam strdek.

Vrsta in gostota strdka sta odvisni od časa, ki je pretekel po odstopu. Mesto, kjer je prišlo do odcepitve posteljice, je pogosto belkasto ali rumenkasto obarvano in je lahko zaradi kalcifikacije čvrsto in hrapavo na otip. Če je med porodom prišlo do rahlega odstopa, se popadki (poskusi) okrepijo ali oslabijo, včasih postanejo nepravilni, pojavijo se znaki hipoksije ploda, ob koncu obdobja razkritja ali v obdobju izgona s celim plodovim mehurjem se pogosto pojavijo. krvavitev.

Z zmerno resnostjo pride do odcepitve "/4 površine posteljice. Začetni simptomi se lahko razvijejo postopoma ali nenadoma s pojavom stalne bolečine v trebuhu in sproščanjem temne krvi s strdki, včasih škrlatnimi, v znatni količini iz genitalnega trakta.Tonus maternice se poveča, maternica je popolnoma sproščena med kontrakcijami zaradi retroplacentarnega hematoma, maternica ima lahko asimetrično obliko.Opaziti je bolečino maternice.Zaradi izrazitega tonusa maternice je težko sliši plodov srčni utrip.Plod trpi zaradi hipoksije, lahko umre v maternici.Pojavijo se lahko hudi simptomi šoka: bledica vidnih sluznic in kože, koža je hladna, vlažna na dotik.Utrip je pogost ,šibka polnitev in napetost.Arterijski tlak je znižan, dihanje je pospešeno.Z ultrazvokom lahko razkrijemo mesto abrupcije placente v obliki ehonegativnega sloja med steno maternice in posteljico.

Hudo obliko (akutno placentno insuficienco) opazimo z odstopom več kot 2/3 posteljice. Začetek bolezni je običajno nenaden: pojavijo se bolečine v trebuhu. Simptomi hemoragičnega šoka se hitro razvijejo: šibkost, omotica, pogosto omedlevica. Pacient je nemiren, stoka. Koža in sluznice so blede, obraz je prekrit s hladnim znojem. Dihanje in utrip šibkega polnjenja in napetosti. Arterijski tlak se zmanjša. Pri pregledu je trebuh močno napihnjen, maternica napeta, z "lokalno oteklino", boleča, majhnih delov medenice in srčnega utripa ni zaznati. Slika notranje krvavitve je dopolnjena z zunanjo krvavitvijo. Slednje vedno prihaja zgodovinsko in je v primerjavi z notranjim manj izdatno.

Resnost stanja pri prezgodnji odcepitvi posteljice ni odvisna le od obsega in hitrosti izgube krvi, obstoja žarišča stalnega draženja, temveč tudi zaradi prodiranja velikega števila aktivnih tromboplastinov, ki nastanejo v materinem krvnem obtoku. mesto abrupcije placente, ki pogosto povzroči razvoj sindroma akutne intravaskularne koagulacije (DIC) z veliko porabo faktorjev strjevanja krvi. V hudih primerih arupcije placente se razvije ledvična odpoved, ki jo povzročajo velika izguba krvi, zmanjšanje srčnega utripa, hipovolemija, intrarenalni vazospazem in razvoj diseminirane intravaskularne koagulacije. Ledvična odpoved se kaže s kortikalno, glomerularno nekrozo.

Diagnostika. Diagnoza prezgodnjega odcepitve normalno locirane posteljice se postavi na podlagi pritožb, anamneznih podatkov, klinične slike in objektivnega pregleda. Pri preučevanju anamneze je zelo pomembna prisotnost ekstragenitalnih bolezni, kot so arterijska hipertenzija, pielonefritis, glomerulonefritis, poškodbe, preeklampsija itd. Klinično sliko PONRP določata stopnja in mesto abrupcije posteljice. Rahlo odstopanje normalno nameščene posteljice med nosečnostjo, če je v maternici rahlo bolečina in ni zunanje krvavitve, je mogoče samo sumiti brez uporabe posebnih raziskovalnih metod. Ta diagnoza se postavi le s pomočjo ultrazvoka ali pri pregledu materine površine posteljice po rojstvu. S pomembnim odstopanjem posteljice se diagnoza postavi ob upoštevanju klinične slike in ultrazvočnih podatkov. Če je prišlo do prezgodnjega odvajanja posteljice v prvi fazi poroda, je treba biti pozoren na dejstvo, da se kontrakcije okrepijo ali oslabijo, postanejo nepravilne; maternica med kontrakcijami se ne sprosti, obstajajo znaki akutne hipoksije ploda.

Diagnozo odcepitve normalno locirane posteljice v drugi fazi poroda je precej težko postaviti. V tem primeru so glavni znaki odcepitve krvni izcedek s strdki in akutna hipoksija ploda. Pogosto me skrbi ločna bolečina v maternici.

Nekatere diagnostične znake je mogoče pridobiti z vaginalnim pregledom. Med nosečnostjo je maternični vrat običajno ohranjen, zunanja ust zaprta, plodovni del se nahaja visoko. V prvi fazi poroda je plodov mehur med odcepitvijo posteljice običajno napet, včasih je prisoten zmeren krvav izcedek s strdki iz maternice. Pri odpiranju plodovega mehurja se včasih izlije amnijska tekočina pomešan s krvjo.

Od dodatnih raziskovalnih metod je najbolj objektiven in pomemben ultrazvok, ki ga je treba opraviti čim prej, če obstaja sum na prekinitev placente. Študija z vzdolžnim in prečnim skeniranjem vam omogoča, da določite kraj in območje placentne abrupcije, velikost in strukturo retroplacentarnega hematoma. Če pride do rahlega odstopa posteljice ob robu in zunanje krvavitve, t.j. kri teče ven, potem z ultrazvokom odcepitev morda ne bo zaznana.

V primeru PONRP pride do značilnih sprememb v sistemu hemostaze. Tudi z rahlim odstopanjem posteljice tromboplastične snovi tkivnega in celičnega izvora vstopijo v krvni obtok matere, kar povzroči razvoj slike DIC. Njegova intenzivnost je odvisna od velikosti odcepitve posteljice in časa njenega razvoja.

Pri nosečnicah s hudimi kliničnimi manifestacijami PONRP opazimo značilno izokoagulacijo ali hipokoagulacijo, ki je povezana s porabo faktorjev strjevanja krvi. Hkrati se zmanjša število trombocitov, koncentracija fibrinogena, raven antitrombina III in poveča koncentracija fibrina/razgradnih produktov fibrinogena.

Pri pregledu nosečnic je treba razlikovati med prezgodnjim odstopom normalno nameščene posteljice od njene predstavitve, rupture marginalnega sinusa posteljice, rupture krvnih žil popkovine, rupture maternice itd. (Tabela 21.1).

Zdravljenje. Izbira metode zdravljenja PONRP je odvisna od naslednjih dejavnikov: časa krvavitve (med nosečnostjo, porodom); splošno stanje nosečnice (porodnice); stanje ploda; masivnost in obseg izgube krvi; vrsta krvavitve (skrita, zunanja, mešana); trajanje nosečnosti; stanje porodnega kanala (stopnja dilatacije materničnega vratu); stanje hemostaze.

Tabela 21.1.

Med nosečnostjo, z izrazito klinično sliko odcepitve posteljice, ko opazimo bolečino, hipertoničnost maternice, hipoksijo ploda, krvavitev (obstaja sum na uteroplacentalno apopleksijo) in poslabšanje splošnega stanja, je indiciran nujni porod s carskim rezom, ne glede na gestacijska starost in stanje ploda .

Če stanje nosečnice in ploda ni bistveno prizadeto, ni izrazite zunanje ali notranje krvavitve (majhen neprogresivni retroplacentni hematom), anemije z gestacijskim obdobjem do 34-35 tednov, je možno pričakovano zdravljenje. V tem primeru zdravljenje poteka pod nadzorom ultrazvoka s stalnim spremljanjem ploda (dopplerografija, kardiotokografija) in vključuje počitek v postelji za nosečnico, uvedbo antispazmodikov, antiagregacijskih sredstev, multivitaminov, antianemičnih zdravil, transfuzijo sveže zamrznjene plazme in masa eritrocitov glede na indikacije.

Napoved začetne odcepitve posteljice je težka, vedno je možno njeno nadaljnje napredovanje in prehod blage oblike bolezni v hudo. Posebej pozorni morajo biti celo manjše ponavljajoče se krvavitve, ki kažejo na napredovanje odcepitve, ki ogroža življenje matere in ploda. V takih primerih je treba postaviti vprašanje abdominalnega poroda tudi ob zadovoljivem stanju nosečnice.

Z arupcijo posteljice v prvi fazi poroda, ko ni izrazite krvavitve, je stanje porodnice zadovoljivo, tonus maternice med kontrakcijami je normalen, ni znakov intrauterinega trpljenja ploda, amniotomije. je prikazano. Racionalnost amniotomije je razložena z dejstvom, da iztekanje amnijske tekočine povzroči zmanjšanje krvavitve, zmanjša pretok tromboplastina v materin obtok. Amniotomija pospeši porod, zlasti pri donošenem plodu. Porod je treba izvajati pod stalnim spremljanjem narave kontraktilne aktivnosti maternice in srčnega utripa ploda. Za povečanje kontraktilne aktivnosti maternice uporaba oksitocina ni priporočljiva, saj aktivacija kontraktilne aktivnosti maternice prispeva k vstopu tromboplastina v materin krvni obtok in aktiviranju koagulopatije porabe. Če se krvavitev med porodom poveča, se pojavi hipertoničnost maternice, opazimo znake trpljenja ploda in ni pogojev za hiter porod po naravni poti. porodni kanal, potem je v interesu matere in ploda indiciran porod s carskim rezom.

Pri izvajanju carskega reza za odvajanje normalno locirane posteljice, tako med nosečnostjo kot med porodom, je treba natančno pregledati ne le sprednjo, ampak tudi zadnjo površino maternice, da bi odkrili krvavitve pod serozno membrano (Cuvelerjeva maternica) . Pravzaprav se diagnoza Cuvelerjeve maternice postavi med carskim rezom.

V prisotnosti maternice Kuvelera ("šok maternice") po carskem rezu je praviloma indicirana ekstirpacija maternice brez dodatkov zaradi nevarnosti krvavitve v pooperativnem obdobju zaradi hipokoagulacije in hipotenzije maternice. V tej situaciji je nepraktično omejiti se na supravaginalno amputacijo maternice zaradi pogostih krvavitev iz cervikalnega panja in potrebe po relaparotomiji za njegovo odstranitev. Pri povečani krvavitvi med carskim rezom ali histerektomijo je treba v trebušno votlino namestiti drenažno cevko za nadzor izcedka. Carski rez ali ekstirpacija maternice se izvaja v endotrahealni anesteziji. V zgodnjem pooperativnem obdobju po carskem rezu je za preprečevanje krvavitev indicirana uvedba uterotoničnih sredstev in spremljanje podatkov hemostaziograma. Hkrati z zaustavitvijo krvavitve v poporodnem obdobju se porodnici daje infuzijsko-transfuzijska terapija, korekcija hemostaze.

V drugem obdobju poroda, če se ugotovi odstop normalno locirane posteljice in obstajajo pogoji za porod po naravnih porodnih kanalih (popolna dilatacija materničnega vratu, predležeči del ploda v medenični votlini), je nujen porod. izvaja se z uporabo porodniških klešč; pri zadnična predstavitev plod - njegova ekstrakcija; v odsotnosti pogojev za vaginalni porod - carski rez. V vseh primerih poroda po naravnem porodnem kanalu po rojstvu ploda sta potrebna ročna odstranitev posteljice (če je bila njena odlepljenost nepopolna) in pregled maternice. Ročni pregled maternice poleg tega prispeva k njenemu dobremu krčenju.

Za izključitev poškodb je potrebno pregledati tudi maternični vrat in nožnico s pomočjo ogledal. Hkrati so predpisana zdravila, ki zmanjšujejo maternico (oksitocin itd.), Za preprečevanje krvavitve v zgodnjem poporodnem obdobju.

Ko pride do pozne poporodne krvavitve, je za njeno zaustavitev indicirano dodatno dajanje uterotoničnih sredstev (oksitocin, prostaglandin) intravensko ali v maternični vrat v ozadju korekcije hemostaze (glejte Zdravljenje DIC). Če učinka ni, se maternica ekstirpira.

večina učinkovito orodje Za zaustavitev krvavitve zaradi koagulopatije je intravensko dajanje sveže zamrznjene plazme, sveže darovano kri, krioprecipitat. Pri trombocitopeniji je indicirano dajanje trombocitne mase.

Vprašanje uvedbe heparina je sporno. Heparin se lahko uporablja v majhnih odmerkih (1500-2000 ie) kapalno s krvjo ali krvnim nadomestkom pod nadzorom strjevanja krvi 12 ur po histerektomiji.

Prognoza za življenje matere in ploda pri PONRP je zelo kompleksna. Po različnih avtorjih je umrljivost mater pri PONRP 1,6-15,6%. Glavna vzroka smrti sta šok in krvavitev.

Izid bolezni je odvisen od narave etiološkega dejavnika, resnosti odcepitve, stanja hemostaze, pravočasnosti diagnoze, trenutka odcepitve posteljice (med nosečnostjo ali porodom), narave krvavitve (zunanje, notranji), izbira ustrezne metode zdravljenja, stanje materinega organizma.

Perinatalna smrtnost pri prezgodnji ločitvi je posledica resnosti intrauterina hipoksija, morebitna »nezrelost« ploda in je odvisna od pravočasnosti in kakovosti reanimacijske neonatološke oskrbe.

Preprečevanje PONRP je zmanjšano na pravočasno diagnozo in zdravljenje preeklampsije, hipertenzije pri nosečnicah, bolezni ledvic, antifosfolipidnega sindroma, sindroma eritematoznega lupusa in drugih bolezni, ki so dejavniki, ki prispevajo k abrupciji posteljice.

Nedvomno vlogo pri preprečevanju PONRP igra pravilno vodenje poroda: pravočasno odpiranje plodovega mehurja, odmerjeno dajanje uterotoničnih zdravil.

Resen zaplet, s katerim se lahko sooči ženska v položaju, je odpad placente med nosečnostjo.

To stanje zahteva nujno zdravniško pomoč, saj lahko zamuda stane življenje nerojenega otroka.

Organ, ki se med nosečnostjo pojavi v maternici in povezuje mater in plod, povezuje posteljica (otroško mesto). Njegov pomen je zelo velik. Organ je odgovoren za biološke procese, s katerimi se otrok normalno razvija v trebuščku. Življenje otroka je odvisno od posteljice. Odstopanja, patologije, povezane z njim, lahko privedejo do njegove smrti.

Razlikujemo lahko naslednje funkcije posteljice:

• izmenjava plinov. Dojenček v maternici potrebuje kisik: vstopi v kri ploda iz materine krvi skozi placento. Preko njega se ogljikov dioksid prenaša tudi z otroka na mater. Majhen odmik posteljice lahko moti izmenjavo plinov;
• prehransko in izločilno. Vitamini so potrebni za normalen razvoj otroka, uporaben material, voda. Vse to dobi skozi posteljico. Preko njega se odstranjujejo odpadne snovi;
• hormonsko. Posteljico lahko primerjamo z endokrino žlezo. Proizvaja zelo pomembne hormone (horionski gonadotropin, placentni laktogen, prolaktin, progesteron itd.), Brez katerih je normalen potek nosečnosti nemogoč;
• zaščitni. Posteljica zagotavlja imunološko zaščito ploda. Materina protitelesa, ki prehajajo skozi otrokovo mesto, ščitijo otroka pred različnimi boleznimi.

Odstop posteljice: kaj je, kako izgleda in kaj se zgodi?

Abrupcija placente je njena ločitev (delna ali popolna) od maternične sluznice. Ob tem se med otrokovim mestom in steno maternice nabira kri, ki posteljico odbija od maternice. Posteljica med nosečnostjo ne sme prehajati. Njena ločitev od maternice naj bi se zgodila v tretjem porodnem obdobju. Vendar pa obstajajo primeri, ko posteljica prezgodaj odstopi.

Kaj ogroža prekinitev placente med porodom? Ta proces je nevaren za otroka, saj mu lahko odvzame kisik in hranila.

Vzroki za prezgodnji odstop normalno locirane posteljice

Pri ženskah pride do prezgodnjega poroda posteljice v 0,4-1,4% primerov. Lahko se pojavi tako med nosečnostjo kot med porodom v prvem ali drugem obdobju. Zakaj pride do odcepitve posteljice? Razlogi za ta proces so različni.

Ločitev otroškega sedeža se lahko imenuje motnje v žilnem sistemu. Kapilare maternice in posteljice lahko postanejo bolj krhke in krhke. Zaradi tega je možna kršitev prehodnosti krvi. Podobne spremembe v žensko telo se lahko pojavi, ko. Opazimo jih tudi ob prisotnosti nekaterih bolezni: kardiovaskularne patologije, hipertenzije, bolezni ledvic, debelosti, sladkorne bolezni itd.

Nevarnost odcepitve posteljice je lahko vnetna, degenerativna in druga patološki procesi ki teče v otroško mesto in maternico. Kršitve lahko opazimo pri materničnih fibroidih, malformacijah njegovega razvoja, preobremenjenosti.

nagnjenost k prezgodnjemu porodu posteljice slabe navade : prekomerno uživanje pijač, ki vsebujejo alkohol, odvisnost od cigaret, drog. Stanje se lahko poslabša z anemijo (anemija, zmanjšanje števila rdečih krvničk, nizek hemoglobin).

Najpogosteje se simptomi odcepitve placente v zgodnji nosečnosti ali pozneje opazijo pri ženskah, ki se jim bodo porodile porod ni prvi. Razlog za to se skriva v spremembi sluznice maternice.

Najbolj redki primeri odcepitve posteljice zaradi avtoimunska stanja pri kateri žensko telo proizvaja protitelesa proti lastnim celicam. To je mogoče opaziti pri bolezni, kot je eritematozni lupus.

Alergija zdravljenje z zdravili je še en razlog za odcepitev posteljice v kasnejših ali zgodnjih fazah. Običajno nosečnice doživijo alergijsko reakcijo med transfuzijo donorske krvi in ​​njenih komponent, uvedbo beljakovinskih raztopin.

Zaplete lahko povzroči poškodba trebuha, ki je posledica padca, udarca ali nesreče. Abrupcija posteljice lahko prispeva tudi k nenadnim spremembam krvnega tlaka, ki se pojavijo med stresom in drugimi nevropsihičnimi vplivi.

Simptomi odcepitve placente

V zgodnji in pozni nosečnosti lahko simptomi odcepitve posteljice vključujejo:

• krvavitev;
• napetost maternice in bolečina z arupcijo posteljice;
• srčno popuščanje otroka.

krvavitev lahko zunanji (vidni), notranji (skriti) ali mešani. Zunanjo krvavitev je enostavno opaziti, saj se pojavi iz nožnice med odcepitvijo posteljice rjav izcedek. Opazimo ga z odcepitvijo robov posteljice. Če se otrokovo mesto v sredini loči od maternice in robovi ostanejo pritrjeni na njegovo steno, se krvavitev v tem primeru imenuje notranja. Tekočina se bo kopičila med maternico in posteljico.

Pri odvajanju otrokovega mesta se čuti napetost maternice. Pri palpaciji se čuti bolečine. Lahko je dolgočasno, paroksizmalno. Včasih bolečina daje v stegno in maternico, pa tudi v ledvenem delu. Najmočneje se čuti pri notranjih krvavitvah.

Plod z abrupcijo posteljice ima lahko srčna disfunkcija. Njegovo stanje je odvisno od količine krvi, ki jo je ženska izgubila, in od velikosti odcepitve posteljice. Znaki intrauterinega trpljenja se začnejo pojavljati z odstopom 1/4 površine posteljice. Če 1/3 njegovega dela odstopi, otrok začne doživljati hudo pomanjkanje kisika. Njegova smrt nastopi, ko se odlušči 1/3-1/2 posteljice.

Odstop placente v različnih obdobjih nosečnosti

Ločitev otrokovega mesta od maternice se kaže na različne načine, odvisno od gestacijske starosti. Pogosto se zdravniki soočajo s prezgodnjim odstopom posteljice. v prvem trimesečju. S pravočasno diagnozo in ustreznim zdravljenjem se je mogoče izogniti grozljivim posledicam. Nosečnost se lahko nadaljuje in izcedka ne bo. V prihodnosti se lahko izgubljeno območje stika med posteljico in steno maternice nadomesti z rastjo posteljice (njena povečana površina).

Odstop posteljice v drugem trimesečju za katerega so značilni znaki, kot sta visok mišični tonus in napetost. Dejanja zdravstveni delavci so neposredno povezani z gestacijsko starostjo. Na primer, posteljica lahko še naprej raste do sredine drugega trimesečja in nadomesti prej izgubljeno območje.

Najnevarnejša je ločitev otrokovega mesta v 3 trimesečje, ker so vse njene kompenzacijske možnosti popolnoma izčrpane in ne more več rasti. Značilni so znaki odcepitve posteljice v kasnejših fazah: prisotnost bolečine v trebuhu, napetost in bolečina maternice, krvavitev, trpljenje ploda.

Edini izhod je dostava. Vendar je treba omeniti, da če območje odcepitve ni veliko, ni krvavitve in proces ne napreduje, potem je mogoče otroka pripeljati do termina, ki ga je predpisala narava, medtem ko je v bolnišnici pod natančen zdravniški nadzor.

Prezgodnja prekinitev posteljice pri porodu je dokaj pogost pojav. V idealnem primeru bi se to moralo zgoditi na tretji stopnji tega naravnega procesa. Vendar se zgodi tudi, da pride do odcepitve na prvi ali drugi stopnji. V takšni situaciji zdravniki bodisi izvedejo porod ali začnejo s carskim rezom.

Diagnoza prezgodnjega odvajanja posteljice

V prisotnosti izrazitih simptomov sploh ni težko ugotoviti, da se placenta lušči. Če se simptomi ne manifestirajo v celoti, na primer ni dejavnika bolečine, ni zunanje krvavitve, se postavi diagnoza, pri čemer se izključi prisotnost drugih bolezni, ki lahko povzročijo podobne simptome. Pomaga pri diagnozi abrupcije placente z ultrazvokom. Zahvaljujoč njemu je mogoče določiti območje posteljice, ki se je odmaknilo od stene maternice, velikost retroplacentnega hematoma.

Med pregledom je mogoče postaviti eno od treh možnih diagnoz odvajanja otrokovega mesta:

• neprogresivni delni;
• progresivno delno;
• skupaj.

Posteljica se lahko delno odmakne od stene maternice na majhnem območju. V takih situacijah so poškodovane krvne žile pogosto zamašene. Krvavitev se ustavi in ​​ne pride do nadaljnjega odvajanja. Nosečnost lahko poteka povsem brez zapletov in otrok se bo rodil zdrav.

Progresivni delni odstop posteljica predstavlja tveganje za plod. Velikost hematoma se poveča. Če večina posteljice zapusti steno maternice, bo plod umrl. V takšni situaciji zelo trpi nežnejši spol, ki nosi otroka, saj izgubi veliko krvi. Izguba krvi lahko povzroči hemoragični šok. S to situacijo se lahko spopadete zahvaljujoč nujni dostavi.

Lahko se tudi opazi skupaj(popolna) odvezanost otrokovega mesta. To se zgodi v zelo redkih primerih. Plod skoraj takoj umre, saj se izmenjava plinov med njim in materjo ustavi.

Zdravljenje odcepitve posteljice

Vprašanje, kako zdraviti odcepitev posteljice, povzroča veliko tesnobe. Pri diagnosticiranju prezgodnjega odvajanja otrokovega mesta se zdravnik sooča s težko nalogo - izbrati način skrbnega in hitrega poroda. Prav tako morate sprejeti dodatne ukrepe za povečanje strjevanja krvi, boj proti šoku in izgubi krvi.

Izbira zdravljenja odcepitve posteljice v zgodnji nosečnosti in pozneje je odvisna od več parametrov:

1. Trenutek ločitve (med nosečnostjo ali porodom);
2. Obseg izgube krvi in ​​resnost krvavitve;
3. Splošno stanje bodoče matere in ploda.

Zdravniki lahko zavrnejo možnost predčasnega poroda, če:

• posteljica se je luščila na majhnem območju in to stanje ne napreduje;
• gestacijska doba ni daljša od 36 tednov;
• izcedek se je ustavil med ločitvijo posteljice in količina izgube krvi je majhna;
• znaki stradanje kisika plod je odsoten;
• nosečnica se počuti dobro in bo v bolnišnici pod nadzorom zdravnikov.

Bolnik mora upoštevati počitek v postelji. Treba je spremljati stanje bodoče matere in otroka. Redno je treba opraviti ultrazvočni pregled, kardiotokografijo, doplerometrijo, spremljati strjevanje krvi (določi se na podlagi posebnih laboratorijskih preiskav).

Z odpadom placente se lahko uporabljajo naslednja zdravila:

• zdravila, ki sproščajo maternico;
• antispazmodiki;
• hemostatična sredstva;
• zdravila za boj proti anemiji.

Če obstajajo sočasne bolezni in zapleti, je treba izvesti ustrezno terapijo.

Pričakovalno taktiko bo treba opustiti, če se med bivanjem v bolnišnici po ločitvi posteljice začnejo pojavljati madeži. Lahko kažejo, da odstop napreduje. V takšnih primerih se največkrat odločijo za dirigiranje. Porod lahko poteka po naravni poti. Odvisno je že od stanja nosečnice in ploda.

Porod mora v vsakem primeru potekati pod strogim nadzorom zdravstvenih delavcev za srčno aktivnost otroka. Če je ženska rodila naravno, potem je po rojstvu otroka potreben ročni pregled maternične votline.

Po carskem rezu se pregleda tudi maternica, da se oceni stanje njenega mišičnega sloja. Če je nasičena s krvjo, se maternica odstrani, saj lahko v prihodnosti postane vir krvavitve.

Nosečnost po ločitvi posteljice

Ženske, ki so bile podvržene abrupciji posteljice prejšnja nosečnost, je zanimivo vprašanje, ali se bo podobna situacija ponovila med naslednjo nosečnostjo. Omeniti velja, da je verjetnost, da zapustite otrokovo mesto, velika. Pri 20-25% nežnejšega spola se situacija ponovi.

Na žalost sodobna medicina še ne more popolnoma odpraviti možnosti odcepitve posteljice med nosečnostjo med naslednjo nosečnostjo.

Lahko se poskusite izogniti odpadu posteljice brez pomoči zdravnikov. Če želite to narediti, morate preprečiti pojav dejavnikov tveganja v zgodnji nosečnosti:

• nadzorujte krvni tlak;
• obvezno obiskovanje načrtovanih pregledov;
• prehajajo občasno ultrazvočni postopek, zahvaljujoč kateremu je mogoče odkriti celo majhen hematom placente;
• upoštevajte zdrav življenjski slog (zavrnite alkohol, tobačne izdelke, droge, nezdravo hrano);
• zaščitite se pred poškodbami, nosite varnostne pasove v avtu;
• v primeru poslabšanja kroničnih bolezni, pojava vnetnih procesov, ne smemo zatiskati oči pred njimi, ampak nadaljujte z zdravljenjem;
• preprečiti alergijske reakcije.

Na koncu je treba omeniti, da je arupcija placente zelo resno stanje, ki ogroža življenje otroka. Vsaka predstavnica poštenega spola se lahko sooči s tem.

Če se pojavijo prvi znaki odcepitve posteljice (vaginalna krvavitev ali izcedek ustrezne barve, bolečine v maternici, bolečine v hrbtu ali spodnjem delu trebuha, pomanjkanje gibanja otroka v maternici), morate takoj poiskati pomoč pri zdravniku. Če nič ne ogroža zdravja matere in otroka, se bo nosečnost nadaljevala, vendar pod nadzorom strokovnjakov.

Če se odcepitev posteljice napreduje, je potreben takojšen porod s carskim rezom ali naravni porod, saj so lahko posledice odcepitve posteljice v zgodnji nosečnosti ali kasneje zelo žalostne, če temu ne posvetimo ustrezne pozornosti.

Všeč mi je!

Prezgodaj odmaknjenost V redu nahaja posteljica- to je odcepitev posteljice, ki se nahaja v zgornjem segmentu maternice, med nosečnostjo ali v I-II fazi poroda. Pogostost odvajanja je od 0,3 do 0,5% celotnega števila rojstev ali 1-2% vseh nosečnosti in do 30% vzrokov smrti matere, zato ta patologija spada med hude oblike zapleti nosečnosti in poroda.

Prezgodnji odstop normalno locirane posteljice je drugi najpogostejši vzrok porodniške krvavitve med nosečnostjo in porodom. Prezgodnja odlepilna posteljica vedno predstavlja nevarnost za zdravje, življenje nosečnice, porodnice, predvsem pa ploda zaradi krvavitve. Stopnje umrljivosti mater zaradi prezgodnjega odstopanja posteljice po literaturi ostajajo precej visoke - od 1,6 do 15,6%. Perinatalna umrljivost pri prezgodnji ločitvi posteljice ostaja v 20-40%. Odstop posteljice, tako med nosečnostjo kot med 1. in 2. fazo poroda, ne glede na to, kje se pritrdi na stene maternice, velja za prezgodnjo. Pogostnost odcepitve, ki zahteva nujno oskrbo, je 0,3-0,5%. Za razliko od predležeče placente pride do abrupcije posteljice običajno pozneje v nosečnosti, z začetkom poroda, več kot 90 % otrok tehta več kot 1500 g.

Razvrstitev ( glede na stopnjo odcepitve posteljice od stene maternice in lokalizacijo odstopa):

• 1. Popolna odcepitev (abstrakcija celotne posteljice).
• 2. Delna ločitev:

osrednji.

Anatomska klasifikacija

V skladu z lokalizacijo hematoma z anatomskega vidika obstaja pet vrst prezgodnjega odvajanja normalno locirane posteljice:

• 1. Krvavitev pod membranami, to je subhorionski hematom.
• 2. Krvavitev v predelu spodnjega roba posteljice - njen prvi znak bo krvavitev iz genitalnega trakta.
• 3. Krvavitev v amnijsko votlino po rupturi ovoja.
• 4. Krvavitev pod placento - nastane velik retroplacentarni hematom.
• 5. Krvavitev v debelino miometrija - pride do infiltracije medmišičnih prostorov s krvjo, v hujših primerih pa nastane tako imenovana Kuvelerjeva maternica.

Klinična klasifikacija

Page et al. dodelite štiri stopnje resnosti arupcije placente (tabela 1).

Glavne povezave patogeneze:

spontana ruptura posod posteljice. Nezmožnost maternice, da se učinkovito krči zaradi dejstva, da žile niso stisnjene, in nastane retroplacentni hematom.

Prej so glavni vzrok prezgodnjega odvajanja normalno nameščene posteljice šteli za mehanske dejavnike - poškodbe trebuha, povečanje volumna maternice in nato njeno hitro praznjenje (s polihidramnijem, večplodno nosečnostjo, velikim ali velikanskim plodom). ), kratkotrajnost popkovine, zapoznela ruptura membran, distrofične spremembe v endometriju. Trenutno je velik pomen pri pojavu prezgodnjega odcepitve normalno locirane posteljice pripisan žilnim spremembam zaradi pozna toksikoza nosečnice, hipertenzija ali bolezen ledvic. Mehanski in stresni dejavniki so pomembni, še posebej, če so povezani s to patologijo.

Številni sodobni avtorji menijo, da sprožilni mehanizem za prezgodnjo odcepitev posteljice temelji na imunološkem konfliktu med materinim telesom in tkivi fetoplacentnega kompleksa, kar povzroči zavrnitev.

Mehanizem odvajanja je nastanek bazalnih hematomov kot posledica patološke spremembežile decidue. Razmejeni hematomi, ki dosežejo pomembno velikost, uničijo bazalno ploščo in prodrejo v intervilozni krvni obtok. Pride do odcepitve placente od stene maternice in stiskanja tkiva posteljice zaradi nastalega hematoma. Makroskopsko z delnim odstopom najdemo fasete ("star" odstop) ali krvne strdke ("akutni" odstop) na materini površini posteljice.

Mikroskopsko se glede na trajanje in območje abrupcije placente odkrijejo različne spremembe v posteljici, ki ustrezajo strukturi akutnega in subakutnega hemoragičnega infarkta. Posebno ugodno ozadje za nastanek te mikroskopske slike je huda pozna gestoza, pri kateri opazimo veliko odlaganje fibrina v posodah posteljice z zaprtjem kapilarnega lumena, proliferativnim endarteritisom in rupturo decidualnih arterij.

Prezgodnji odmik normalno locirane posteljice ni nič drugega kot prehod kronične oblike insuficience uteroplacentalne cirkulacije v akutno z določenimi kliničnimi simptomi. Pred tem zapletom vedno nastopijo kronične motnje uteroplacentalnega obtoka v obliki zaporednih sprememb: krč arteriol in kapilar bazalnega dela decidue, ki je del materinega dela posteljice, povečana viskoznost krvi z zastojem eritrocitov, njihova agregacija, liza in sproščanje krvnega tromboplastina, DIC sindrom . Poslabšanje mikrocirkulacije v placenti vodi do zmanjšanja elastičnosti žilne stene, povečanja njene prepustnosti. To prispeva k razpoku arteriol, kapilar, nastanku mikrohematomov, ki se postopoma združijo, uničijo bazalno ploščo decidualnega tkiva, zajamejo intervilozne prostore in tvorijo vedno večji retroplacentni hematom na mestu odcepitve posteljice.

Klinična in diagnostična merila za prezgodnji odstop normalno locirane posteljice

Prezgodnji odmik normalno nameščene posteljice je lahko pri nosečnicah v primeru naslednje patologije:

preeklampsija;

bolezni ledvic;

izoimunski konflikt med materjo in plodom;

prekomerno raztezanje maternice (polihidramnij, večplodna nosečnost, velik plod);

bolezni žilni sistem;

diabetes;

bolezni vezivnega tkiva;

vnetni procesi maternice, placente;

razvojne anomalije ali tumorji maternice (submukozni, intramuralni fibroidi).

Redki vzroki:

telesna poškodba;

duševna travma;

nenadno zmanjšanje količine amnijske tekočine;

absolutno ali relativno kratka popkovina;

patologija kontraktilne aktivnosti maternice.

Klinični slika. Glavni simptomi prezgodnjega odstopanja posteljice so krvavitev in bolečina, preostali simptomi pa so povezani s tema dvema: splošna in lokalna bolečina maternice pri palpaciji, njena hipertoničnost, hipoksija ali smrt ploda. Krvavitve so lahko zunanje, notranje in kombinirane. Zunanjo krvavitev opazimo pri robni (stranski) abrupciji posteljice in odprtem materničnem vratu. Za prezgodnjo ločitev posteljice s tvorbo retroplacentnega hematoma je značilna notranja krvavitev. Kombinirana krvavitev se pojavi pri stranski odcepitvi posteljice z rahlo odprtino kanal materničnega vratu. Krvavitev je lahko neopazna, obsežna in celo spremlja hemoragični šok. Glede na količino izgube krvi se razvijejo hemodinamične motnje različnih stopenj, simptomi koagulopatije, do DIC. Bolečina je skoraj vedno prisotna. Celo majhen odmik posteljice spremlja povečanje tonusa in bolečine v maternici. Splošno ali lokalno bolečino maternice vedno opazimo pri odcepitvi posteljice s tvorbo "Cuvelerjeve maternice". Klinično sliko prezgodnjega odstopanja posteljice dopolnjujejo tudi simptomi, značilni za bolezni, ki so bile pred njim: preeklampsija nosečnic, hipertenzija, patologija ledvic itd. Sindrom fetalne stiske se razvije sorazmerno s količino izgube krvi pri materi. Primarne motnje pri plodu so določene z indikacijami uteroplacentalnega pretoka krvi v dopplerskih študijah, njihovo napredovanje vodi do smrti ploda.

Klinični simptomi

• 1. Sindrom bolečine: akutna bolečina v projekciji lokalizacije posteljice, ki se nato razširi na celotno maternico, nazaj in postane difuzna. Bolečina je najbolj izrazita pri centralnem odstopu in morda ni izrazita pri robnem odstopu. Z odstopom posteljice, ki se nahaja na zadnji steni, lahko bolečina posnema ledvično koliko.
• 2. Hipertoničnost maternice do tetanije, ki je ne odpravijo antispazmodiki, tokolitiki.
• 3. Krvavitev iz nožnice se lahko razlikuje glede na resnost in naravo (obrobni ali centralni odstop) od rahle do močne. Če nastane retroplacentni hematom, morda ne pride do zunanje krvavitve.

Predčasno odlepljenje normalno locirane posteljice je lahko blago ali hudo. Resnost patologije je odvisna od stopnje izgube krvi, ki je posledica tako območja abrupcije posteljice (delno, popolno) kot njegove hitrosti.

Pri blagi resnosti splošno stanje nosečnice ali porodnice ne trpi. Hemodinamični parametri ostajajo v mejah normale. Fetalni srčni utrip ni moten. Hudo stopnjo odcepitve posteljice spremlja poslabšanje bolnikovega stanja, do pojava simptomov šoka. Bledica kože, tahikardija, padec krvnega tlaka hitro napredujejo. Pojavijo se in hitro povečajo simptomi intrauterine hipoksije ploda in hitro pride do njegove smrti.

Krvavitev je lahko notranja, zunanja in kombinirana. Tudi pri enaki izgubi krvi se notranja krvavitev šteje za najnevarnejšo in jo pogosto spremlja hemoragični šok. Vrsta krvavitve je odvisna od lokacije hematoma (slika 3).Če se hematom pojavi v središču posteljice, zunanje krvavitve morda ni ali pa se pojavi kasneje. Velik uteroplacentalni hematom, ki ne najde izhoda v nožnico, razteza mesto placente in pride do uteroplacentalne apopleksije, ki jo je opisal A. Kuveler. Stene maternice so nasičene s krvjo, včasih prodrejo v parametrije, medtem ko je serozni pokrov lahko moten, maternica poči z izlivom krvi v trebušno votlino.

riž. 3. Prezgodnji odmik normalno locirane posteljice: a - osrednji; b - rob

Maternica z velikimi krvavitvami ima videz "marmorja", njena kontraktilnost je močno zmanjšana. Glede na to se manifestacije DIC pogosto pojavijo zaradi prodiranja tromboplastičnih snovi v krvni obtok matere.

Če pride do abrupcije placente na periferiji, lahko kri, tudi z majhnim hematomom, hitro odlušči plodove ovoje in krvavitev je zunanja. Barva krvi, ki teče skozi vagino pri akutnem odvajanju, je škrlatna, v primeru odvajanja v visoki starosti - rjava, serozno-krvava s temnimi strdki. Bolnikovo stanje praviloma ustreza vidni izgubi krvi.

Sindrom bolečine je izjemno močan pomembna lastnost prezgodnji odstop normalno locirane posteljice. Pojavi se zaradi raztezanja serozne membrane maternice. Narava bolečine se spreminja od blage do intenzivne.

Včasih ni bolečine, če pride do odcepitve posteljice na majhnem območju. Diagnoza v takšnih primerih je postavljena retrospektivno - pri pregledu posteljice po porodu.

Simptom šibke ali zmerne bolečine spremlja odcepitev od roba posteljice.

V hudih primerih se nenadoma pojavijo hude, ločne bolečine v trebuhu, splošno stanje se močno poslabša, hemodinamika je motena: utrip in dihanje se pospešita, krvni tlak hitro pade, koža postane bleda. Trebuh je povečan, maternica je v hipertoničnem stanju, zelo boleča pri palpaciji. Če se odlepljena posteljica nahaja na sprednji ali anterolateralni steni maternice, je mogoče določiti mehko, bolečo izboklino. Sindrom bolečine je pogosto izražen do te mere, da se bolnik ne dovoli dotikati trebuha. Hitro se razvije slika hemoragičnega šoka. Krvavitev je pogosto notranja. Spremlja ga razvoj retroplacentarnega hematoma.

Stanje ploda je odvisno predvsem od površine in hitrosti odcepitve posteljice. Večina avtorjev meni, da je pri akutnem odstopu manj kot 1/3 posteljice plod v stanju hipoksije, pri odstopu 1/3 ali več pa plod vedno umre. Fetalna smrt lahko nastopi z odstopom manjšega dela posteljice, če ima morfološke ali funkcionalne znake insuficience.

Diagnostika

Prezgodnjo odcepitev posteljice diagnosticiramo na podlagi kliničnih znakov: bolečine v trebuhu, povečanega tonusa maternice, znakov notranje in (ali) zunanje krvavitve, oslabljenega srčnega utripa ploda. Verjetnost natančne diagnoze se poveča, če se ti simptomi pojavijo pri nosečnicah s pozno gestozo, hipertenzijo, boleznimi ledvic, odpovedjo krvnega obtoka in srčno patologijo.

• 1. Ocena stanja nosečnice, ki bo odvisna od velikosti odcepitve, količine izgube krvi, pojava simptomov hemoragičnega šoka ali DIC.
• 2. Zunanji porodniški pregled:

hipertoničnost maternice;

maternica je povečana v velikosti, lahko se deformira z lokalnim izbočenjem, če se posteljica nahaja vzdolž sprednje stene;

bolečina pri palpaciji;

težave ali nezmožnost palpacije in avskultacije srčnega utripa ploda;

pojav simptomov fetalne stiske ali smrti.

3. Internistični porodniški pregled:

napetost plodovega mehurja;

z odtokom amnijske tekočine je možno njihovo obarvanje s krvjo;

krvavitev iz maternice različne intenzivnosti.

4. Ultrazvočne študije (odmev med maternico in placento), vendar ta metoda ne more biti absolutno diagnostično merilo, saj je hipoehogeno območje mogoče vizualizirati pri bolnikih brez odvajanja.

Diferencialna diagnoza se izvaja s placento previjo in rupturo maternice.

Podobni simptomi imajo včasih sindrom stiskanja spodnje vene cave. Odsotnost simptomov bolečine, povečanje tonusa maternice, pa tudi hitro izboljšanje stanja bolnika in ploda s spremembo položaja telesa pomagajo izključiti to patologijo.

Taktika vodenje nosečnost in porod. V primeru prezgodnjega odcepitve normalno locirane posteljice je treba preprečiti razvoj hemoragičnega šoka in DIC ter, če se pojavijo, ustvariti pogoje, ki povečujejo učinkovitost intenzivne nege. Zato je glavna naloga zdravljenja nežen in hiter porod. Nemogoče je ustaviti napredovanje odcepitve posteljice in krvavitve brez praznjenja maternice. Ta zahteva je izpolnjena z abdominalnim carskim rezom, ki po odstranitvi ploda omogoča diagnosticiranje uteroplacentalne apopleksije in s tem pravočasno amputacijo maternice. Poleg tega v primeru razvoja akutne oblike DIC cerebrotomija zagotavlja možnost takojšnje histerektomije.

S prezgodnjim odlepljenjem normalno nameščene posteljice, ki se je zgodila ob koncu 1. ali 2. porodne dobe, zlasti če je to posledica mehanskih dejavnikov (kratkost popkovine, odtok plodovnice itd.), se lahko porod zaključi. skozi naravni porodni kanal. Načelo hitrega praznjenja maternice v teh primerih ostane nespremenjeno. Odvisno od porodniške situacije se porod izvede s porodniškimi kleščami ali vakuumskim ekstraktorjem, ekstrakcijo za nogo ali z operacijo uničenja ploda. Pri vseh ženskah se po koncu poroda skozi porodni kanal ročno loči posteljica; če se je že ločila, se opravi pregled maternice, da se izključi (ali potrdi) kršitev celovitosti maternice in pravočasno diagnosticira in s tem zdravi hipotenzijo mišic maternice .

Taktika obravnave žensk z abrupcijo posteljice je izvajanje ukrepov za zmanjšanje materine in perinatalne obolevnosti in umrljivosti. Glavna je določitev količine izgube krvi in ​​izvajanje nadomestnega zdravljenja. Za nadomestitev izgube krvi je najbolje injicirati rdeče krvne celice. Menijo, da več kot 20% žensk z abrupcijo posteljice že ob sprejemu v bolnišnico odmre.

Medicinska dejanja:

Za pomoč je potrebna medicinska intervencija.

S to patologijo je treba hitro zagotoviti hospitalizacijo in razporeditev operacijske sobe, ustrezno nadomestitev izgube krvi in ​​boj proti strjevanju in hemodinamične motnje. Zato porodnico pošljejo v najbližjo porodnišnico, kjer jo seznanijo s sprejemom, diagnozo in nekaterimi podatki (na primer krvna skupina in Rh faktor).

Transport na nosilih s spuščenim naglavnim delom in zagotavljanjem stika z veno ter infuzijsko terapijo.

Z minimalnimi manifestacijami odvajanja (če se razlaga kot prisotnost placentne insuficience) se izvaja konzervativno zdravljenje, če to ne ogroža življenja in zdravja matere in ploda. Porodniško taktiko določi le zdravnik, zdravljenje poteka v bolnišnici.

Zdravljenje

Nerazumno pozen porod vodi do smrti ploda, razvoja Kuvelerjeve maternice, velike izgube krvi, hemoragičnega šoka in DIC ter izgube reproduktivne funkcije ženske.

• 1. V primeru progresivne prezgodnje odcepitve posteljice med nosečnostjo ali v prvi fazi poroda, s pojavom simptomov hemoragičnega šoka, DIC, znakov fetalne stiske, ne glede na gestacijsko starost, je potreben nujni porod s carskim rezom. V prisotnosti znakov maternice Cuveler - ekstirpacija maternice brez dodatkov.
• 2. Obnova količine izgubljene krvi, zdravljenje hemoragičnega šoka in DIC.
• 3. V primeru neprogresivne abrupcije posteljice, odsotnosti pozne preeklampsije, je možno dinamično spremljanje pri prezgodnji nosečnosti do 34 tednov (izvajanje terapije za zorenje pljuč ploda) v ustanovah, kjer obstaja okrogla -urno dežurstvo usposobljenih porodničarjev-ginekologov, anesteziologov, neonatologov. Nadzorovano spremljanje stanja nosečnice in ploda, CTG, ultrazvok v dinamiki.

Značilnosti carskega reza:

predhodna operacija amniotomija (če obstajajo pogoji);

obvezna revizija sten maternice (zlasti zunanje površine), da se izključi uteroplacentalna apopleksija;

v primeru diagnosticiranja maternice po Kuvelerju - ekstirpacija maternice brez dodatkov;

z majhno površino apopleksije (2-3 žarišča s premerom 1-2 cm ali eno do 3 cm) in sposobnostjo krčenja maternice, odsotnostjo krvavitve in znakov DIC, če je potrebno , za ohranitev rodne funkcije (prvoporodnost, mrtev plod) konzilij odloča o vprašanju ohranitve maternice. Kirurgi nekaj časa (10-20 minut) z odprto trebušno votlino opazujejo stanje maternice in v odsotnosti krvavitve drenažijo trebušno votlino za nadzor hemostaze. Takšna taktika je v izjemnih primerih dovoljena le v ustanovah, ki imajo 24-urno dežurstvo porodničarja-ginekologa, anesteziologa;

v zgodnjem pooperativnem obdobju je potrebno skrbno spremljanje stanja porodnice.

Taktika za prekinitev placente na koncu I ali II obdobja:

je potrebna takojšnja amniotomija amnijska vreča celota;

s predstavitvijo glave ploda - nalaganje porodniških klešč;

s predstavitvijo zadnice - ekstrakcija ploda z medeničnim koncem;

pri prečni položaj drugi plod od dvojčkov se izvede porodniška rotacija z ekstrakcijo ploda za nogo. V nekaterih primerih bo carski rez bolj zanesljiv;

ročno ločevanje posteljice in odstranitev posteljice;

kontraktilna sredstva - v / v 10 ie oksitocina, če ni učinka, 800 mcg misoprostola (rektalno);

skrbno dinamično opazovanje v poporodnem obdobju;

obnovitev izgube krvi, zdravljenje hemoragičnega šoka in DIC.

RCHD (Republiški center za razvoj zdravja Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan)
Različica: Klinični protokoli Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan - 2017

Abrupcija placente (O45)

porodništvo in ginekologija

splošne informacije

Kratek opis

Odobreno
Skupna komisija za kakovost zdravstvenih storitev
Ministrstvo za zdravje Republike Kazahstan
z dne 27. decembra 2017
Protokol št. 36

Prezgodnji odstop normalno locirane posteljice- to je delna ali popolna ločitev normalno locirane posteljice od sten maternice, ki se pojavi pred rojstvom ploda med nosečnostjo ali porodom v obdobju 20 tednov ali več.

UVOD

Koda(e) ICD-10:

Datum revizije protokola: 2013 (revidirano 2017).

Okrajšave, uporabljene v protokolu:

PONRP	-	prezgodnji odstop normalno locirane posteljice
AG	-	arterijska hipertenzija
KS	-	Carski rez
GP	-	splošni zdravnik
PZC	-	primarno zdravstveno varstvo
KTG	-	Kardiotokogram
APS	-	Antifosfolipidni sindrom
ultrazvok	-	Ultrazvočni postopek
srčni utrip	-	Srčni utrip
RCT	-	Randomizirano kontrolirano preskušanje.

Uporabniki protokola: porodničarji-ginekologi, babice, splošni zdravniki.

Lestvica ravni dokazov:
Tabela 1 Lestvica ravni dokazov:

Razvrstitev po jakosti priporočila
Raven dokazov	Opis
jaz	Dokazi, pridobljeni iz vsaj enega visokokakovostnega randomiziranega kontroliranega preskušanja.
II-1	Dokazi, pridobljeni iz dobro načrtovanega kontroliranega preskušanja brez randomizacije.
II-2	Dokazi, pridobljeni iz dobro zasnovane kohortne študije ali študije primera in kontrole, enojne ali večcentrične.
II-3	Dokazi iz več serij primerov z in brez intervencije.
Stopnja priporočil
Razred A	zahteva vsaj eno metaanalizo, sistematični pregled ali RCT ali pa je dokaz ocenjen kot dober in neposredno uporaben za ciljno populacijo.
Razred B	zahteva dokaze iz dobro izvedenih kliničnih preskušanj, ki se neposredno uporabljajo za ciljno populacijo, in dokazuje popolno skladnost rezultatov; ali dokazi, ekstrapolirani iz meta-analize, sistematičnega pregleda in RCT.
Razred C	zahteva dokaze, pridobljene iz poročil ali mnenj strokovne komisije, in/ali klinične izkušnje avtoritete kažejo na pomanjkanje kakovostnih kliničnih preskušanj.
Razred D	strokovno mnenje brez kritične ocene ali na podlagi kliničnih izkušenj ali laboratorijskih raziskav.

Razvrstitev

Razvrstitev

Pri PONRP obstajajo tri vrste krvavitev:
zunanja krvavitev - rob posteljice se odlušči in kri odteče iz genitalnega trakta.
okultne krvavitve - retroplacentarno, kri se kopiči med posteljico in steno maternice, pogosto s hudo ekstravazacijo in imbibicijo v miometrij, krvavitev iz genitalnega trakta ni.
mešana krvavitev - del krvi odteče iz genitalnega trakta, del pa ostane retroplacentarno.

Klinična klasifikacija PONRP
Svetloba stopnja(40% primerov):
volumen izgube krvi iz genitalnega trakta ni večji od 100 ml s tvorbo retroplacentarnega hematoma, ni zunanje krvavitve;
Tonus maternice se rahlo poveča;
srčni utrip ploda v mejah normale;
stanje nosečnice ali porodnice je zadovoljivo;
Glavni fiziološki parametri in kazalniki koagulacijskega sistema so normalni (BP, pulz, NPV, hemoglobin, trombociti, hematokrit, fibrinogen, INR, APTT)

Povprečna diploma(45% primerov):
· Količina izgube krvi iz genitalnega trakta 100 - 500 ml. Z nastankom retroplacentnega hematoma ni zunanje krvavitve
Povečan je tonus maternice. Možna bolečina maternice pri palpaciji.
Opažene so nenormalnosti srčnega utripa ploda (tahikardija, bradikardija), včasih odsotnost srčnega utripa ploda.
Nosečnica ima tahikardijo, ortostatsko hipotenzijo ter nizek krvni in pulzni tlak.
Možno znižanje ravni fibrinogena, trombocitov, hemoglobina, hematokrita, spremembe INR, APTT.

težka stopnja(15% primerov )
Količina izgubljene krvi je več kot 500 ml. Z nastankom retroplacentnega hematoma ni zunanje krvavitve
Maternica je močno napeta, boleča pri palpaciji.
Antenatalna smrt ploda
Nosečnica razvije hemoragični šok.
Pridruži se DIC-sindrom.

Dejavniki tveganja za PONRP
Arterijska hipertenzija pred in med nosečnostjo;
Nasilna dejanja nad nosečnico, padci, poškodbe
Kajenje, uporaba drog
Ekstragenitalna patologija (glomerulonearitis, huda anemija) in endokrinopatije (diabetes mellitus);
Avtoimunska stanja (APS, sistemski eritematozni lupus);
· Genetske okvare hemostaze, ki povzročajo nagnjenost k trombozi;
· Kratka popkovina, placenta previa;
Hitra dekompresija preraztegnjene maternice (z večplodno nosečnostjo, polihidramnijem);
· Multiparous, carski rez v anamnezi;
PONRP v zgodovini;
· Intrauterine okužbe;
Anomalije razvoja in tumorji maternice;
Mlada ali starejša (> 40 let) starost prvorojenk;

Diagnostika

METODE, PRISTOPI IN POSTOPKI DIAGNOSTIKE

Pritožbe:
krvavitev iz genitalnega trakta;
· bolečina v trebuhu;
napetost in bolečina maternice.

Odvzem anamneze: Povprašajte o morebitnih poškodbah, naravi krvavitve, ali krvavitev spremlja bolečina, ali je že prišlo do krvavitev in ugotovite možne dejavnike tveganja za PONRP.

Zdravniški pregled:
Med objektivnim pregledom in pregledom je ugotovljeno:
bolečina in napetost maternice (predvsem v hudih primerih);
Povečanje maternice v dinamiki med nastankom retroplacentarnega hematoma;
Lahko pride do obarvanja amnijske tekočine s krvjo;
možni znaki hemoragičnega šoka;
znaki fetalnih srčnih aritmij (tahikardija, bradikardija);
· PONRP lahko izzove začetek poroda.
Krvavitev iz genitalnega trakta opazimo v 80% primerov, v 20% nastane retroplacentni hematom. Bolečina, pogosto nenadna, je stalna, lokalizirana v spodnjem delu trebuha in križu.

Instrumentalne raziskovalne metode:
· Ultrazvok - vsebnost informacij ultrazvoka 25% (UD - II-2).
Če viabilnosti ploda ni mogoče ugotoviti z zunanjo avskultacijo, je treba opraviti ultrazvok za določitev sposobnosti preživetja ploda in prisotnost srčnega utripa ploda. Odsotnost retroplacentarnega hematoma na ultrazvoku ne izključuje abrupcije posteljice.
NB! Diagnoza abrupcije posteljice je v veliki meri klinična diagnoza. Carskega reza ne smete odložiti na ultrazvok, če obstajajo klinični znaki nestabilno stanje mati in plod. [D]
NB! Če je mogoče, se lahko CTG opravi, kadar bo poznavanje stanja ploda vplivalo na čas in način poroda.

Laboratorijske raziskave:
Popolna krvna slika (hemoglobin, hematokrit, trombociti);
· splošna analiza urina;
Določitev krvne skupine in Rh faktorja.
NB! Kleigauer-Bethkejev test se izvaja pri ženskah z Rh-negativno krvjo za merjenje fetomaternalne krvavitve, da se izračuna zahtevani odmerek anti-Rhesus imunoglobulina (anti-DIg). [D]
NB! analiza koagulacije, testi delovanja jeter, ledvične vrednosti, elektroliti, test navzkrižne združljivosti se opravi pri hudi, masivni krvavitvi .
NB! z malo ( blaga stopnja) krvavitve, je treba opraviti splošni krvni test. Indikacije za koagulogram ni, le če število trombocitov ni nenormalno.

Indikacije za nasvet strokovnjaka: posvetovanje ozkih strokovnjakov glede na indikacije ali ob prisotnosti sočasnih patologij.

Diferencialna diagnoza

Diagnostični algoritem diferencialna diagnoza pri PONRP

Tabela 2. Diferencialna diagnoza PONRP.

simptomi	PORNO	placenta previa	Predstavitev krvnih žil popkovine	lažne kontrakcije	Tumor materničnega vratu
Sindrom bolečine	Rahla do huda bolečina	manjka	manjka	Krčevite bolečine	manjka
krvavitev	Lahko je odsoten z latentno obliko PONRP v 20%		Nenadno po amniotomiji ali razpoku amnijske tekočine	manjka	Rahlo do obilno
Tonus maternice	Stalna hipertonija	ne	ne	Sprostite se med popadki	ne
Hemodinamika	Trpljenje	Ne trpi	Ne trpi	Ne trpi	Ne trpi
Stanje ploda	Z napredovanjem PONRP do antenatalne smrti ploda	zadovoljivo	Postopno slabšanje	zadovoljivo	Zadovoljivo

Zdravljenje (ambulantno)

TAKTIKA ZDRAVLJENJA NA AMBULANTNIŠKI RAVNI
Med svetovanjem nosečnicam s sumom ali ugotovljeno GERB v PZZ se nožnični pregled ne izvaja. Nosečnica je urgentno prepeljana v bolnišnico tretje stopnje regionalizacije obporodnega varstva.

Zdravljenje (bolnišnično)

TAKTIKA ZDRAVLJENJA NA STACIONARNEM NIVOJU
Vodenje nosečnosti pri PONRP je odvisno od naslednjih kazalcev: količina izgube krvi; stanje nosečnice in ploda; gestacijska starost; stanje hemostaze. Na nivoju sprejemnega oddelka je prikazan začetni pregled z oceno vitalnih funkcij. Po potrebi začnite z oživljanjem in poiščite vzrok krvavitve ali šoka.
Če je stanje nosečnice in ploda zadovoljivo, ni izrazite zunanje ali notranje krvavitve (majhen neprogresivni retroplacentni hematom po ultrazvoku), anemije z gestacijsko dobo do 34-36 tednov s stalnim spremljanjem ploda (Doppler, CTG), možno je pričakovano vodenje. Preprečevanje fetalnega RDS, glejte protokol "Prezgodnji porod". Porod po naravnem porodnem kanalu je možen z naslednje pogoje:
Resnost abrupcije placente je blaga;
izguba krvi manj kot 250 ml;
neprogresivni retroplacentni hematom glede na ultrazvok;
odsotnost znakov fetalne disfunkcije (ultrazvok, dopplerografija maternice in ploda, CTG);
Odsotnost laboratorijskih in kliničnih znakov koagulopatije.
V prisotnosti teh pogojev je potrebna zgodnja amniotomija, spremljanje stanja ploda (konstantni CTG) in porodnice (seznam opazovanj s spremljanjem krvnega tlaka, pulza, stopnje dihanja, diureze, izcedka iz genitalnega trakta) med naveden je porodni akt. Operacije vaginalnega poroda (uvedba porodniških klešč, vakuumsko - ekstrakcija ploda) v drugi fazi poroda se izvajajo glede na porodniške indikacije in / ali glede na indikacije matere. Po porodu se preprečevanje krvavitev izvaja v skladu s splošno sprejeto shemo aktivnega vodenja tretje faze poroda. Če je diagnosticirana antenatalna smrt ploda, pod pogojem, da je mati v zadovoljivem stanju in ni sprememb v laboratorijskih parametrih, je prednost vaginalni porod. [OD]

Če je krvavitev lahka do zmerna(stanje matere je stabilno), bodo nadaljnji ukrepi odvisni od stanja ploda. Če je plodov srčni utrip nenormalen (manj kot 100 ali več kot 180 utripov na minuto, nenormalen CTG), je indiciran urgentni vaginalni porod, če obstajajo pogoji za hiter porod, ali carski rez, če vaginalni porod ni mogoč.

V prisotnosti klinike zmerne, hude stopnje PONRP in odsotnosti pogojev za hiter porod skozi naravni porodni kanal, je indiciran carski rez .
Taktika pri odkrivanju Kuvelerjeve maternice med laparotomijo (maternica je škrlatna ali cianotična zaradi namakanja s krvjo iz retroplacentarnega hematoma):
Če se med opazovanjem in kirurško hemostazo (če je indicirano) maternica dobro krči, o vprašanju ohranjanja maternice odloča konzilij zdravnikov.
V primeru atonije, ki ni primerna za uterotonično terapijo, odsotnost učinka kirurške hemostaze (hemostatski šivi po B-Lynchu, vzmetnice ali druge modifikacije, ligacija maternice, jajčnikov in nato notranjih iliakalnih arterij), z nadaljnjo krvavitvijo , se opravi histerektomija.

Zdravljenje: ne

Nefarmakološko zdravljenje v primeru rahle krvavitve:
Način: II.
Prehrana: prilagojena.
Ocena stanja nosečnice (opazovalni list s spremljanjem krvnega tlaka, pulza, frekvence dihanja, T, diureze, izločkov iz genitalnega trakta) in intrauterinega ploda (opazovalni list s spremljanjem avskultacije ploda, CTG 2x dnevno) .

Kirurški poseg:
Carski rez (glejte klinični protokol za carski rez);

Nadaljnje upravljanje
V pooperativnem/poporodnem obdobju profilaksa krvavitev in tromboze glede na tveganje (glejte Klinični protokol o trombemboličnih zapletih v porodništvu).

Preventivni ukrepi v skupini tveganja za razvoj PONRP:
. jemanje aspirina za zmanjšanje tveganja za razvoj preeklampsije (protokol "Arterijska hipertenzija v nosečnosti").
. opustitev kajenja, jemanje drog;
. upoštevanje intergenetskega intervala po carskem rezu več kot 1 leto.

Indikatorji učinkovitosti zdravljenja:
. pogostost histerektomij pri PONRP;
. delež konzervativnega poroda pri PONRP;
. obporodna in maternalna umrljivost.

Hospitalizacija

INDIKACIJE ZA HOSPITALIZACIJO Z VRSTO HOSPITALIZACIJE

Indikacije za načrtovano hospitalizacijo:št

Indikacije za nujno hospitalizacijo:
. krvavitev iz genitalnega trakta po 20. tednu nosečnosti;
. naraščajoče bolečine v spodnjem delu trebuha s povečanim tonusom maternice, sprememba kakovosti gibanja ploda do odsotnosti.
Hospitalizacija v ustanovah tretje stopnje regionalizacije obporodnega varstva.

Informacije

Viri in literatura

1. Zapisnik sestankov Skupne komisije za kakovost zdravstvenih storitev Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan, 2017
   1. 1) Royal College of Obstetricians and Gynecologists Antepartum Hemorrhage. Zeleni vrh. smernica št. 63 november 2011. 2) Klinične smernice za carski rez. Nacionalni sodelujoči center za zdravje žensk in otrok. Smernice RCOG 2011 3) Operativno porodništvo Munro Kerr. Thomas F. Baskett, Andrew A. Calder, Sabaratnam Arulkumaran in drugi. 2010 4) Porodništvo. Priročnik Univerze v Kaliforniji 1999. 5) Center za materinstvo in otroke (CMACE). Reševanje življenj mater: pregled smrti mater za varnejše materinstvo: 2006–08. Osmo poročilo o zaupnih preiskavah smrti mater v Združenem kraljestvu. BJOG 2011; 118 (Dodatek 1):1–203 6) McGEOWN P (2000): Praktična priporočila za nujne primere porodništva. British Journal of Midwifery Vol.9 No.2 71-73 7) Obsežen učbenik poporodne krvavitve Bistvena klinična referenca za učinkovito zdravljenje 2. izdaja. /Ured.: S. Arulkumaran, M. Karoshi, L. G. Keith, A. B. Lalonde, Ch. B-Lynch-Globalna knjižnica ženske medicine-Sapiens Publishin-2012-654 str.

Informacije

ORGANIZACIJSKI VIDIKI PROTOKOLA

Seznam razvijalcev protokolov s podatki o kvalifikacijah:
1) Gauri Billakhanovna Bapaeva - zdravnica medicinske vede, izredni profesor, vodja oddelka za porodništvo in ginekologijo podružnice JSC "Nacionalni znanstveni center za materinstvo in otroštvo".
2) Sarmuldaeva Chapen Akanovna - kandidatka medicinskih znanosti, namestnica glavnega zdravnika za revizijo državnega podjetja na REM "Center za perinatologijo in pediatrično srčno kirurgijo", Almaty.
3) Kopobaeva Irina Leonidovna - porodničar-ginekolog najvišje kategorije, vodja oddelka za porodništvo in ginekologijo RSE na REM "Karaganda State Medical University".
4) Zoya Nikolaevna - porodničar-ginekolog najvišje kategorije, nacionalni strokovnjak za EPC, Astana.
5) Kalieva Sholpan Sabataevna - kandidatka medicinskih znanosti, izredna profesorica, vodja oddelka za klinično farmakologijo in na dokazih podprto medicino republiškega državnega podjetja na REM "Karaganda State Medical University".

Izjava o odsotnosti konflikta interesov: ne

Recenzenti:
1) Ion Bologan - Državna univerza za medicino in farmakologijo. Nicolae Testemitanu, doktor medicinskih znanosti, Kišinjev, Moldavija;
2) Kaprosh Christian - Državna univerza za medicino in farmacijo. Nicolae Testemitanu, doktor medicinskih znanosti, Kišinjev, Moldavija.

Navedba pogojev za revizijo protokola: revizija protokola 5 let po njegovi objavi in ​​od datuma začetka veljavnosti ali ob prisotnosti novih metod z ravnjo dokazov.

Mobilna aplikacija "Doctor.kz"

Iščete zdravnika ali kliniko?

• S samozdravljenjem lahko povzročite nepopravljivo škodo svojemu zdravju.
• Informacije, objavljene na spletni strani MedElement, ne morejo in ne smejo nadomestiti osebnega zdravniškega posveta. Če imate kakršne koli bolezni ali simptome, ki vas motijo, se obrnite na zdravstvene ustanove.
• O izbiri zdravil in njihovem odmerjanju se je treba posvetovati s strokovnjakom. Samo zdravnik lahko predpiše pravo zdravilo in njegovo odmerjanje ob upoštevanju bolezni in stanja bolnikovega telesa.
• Spletno mesto MedElement je samo informacijski in referenčni vir. Podatki, objavljeni na tej strani, se ne smejo uporabljati za samovoljno spreminjanje zdravniških receptov.
• Uredniki MedElementa niso odgovorni za kakršno koli škodo na zdravju ali materialno škodo, ki bi nastala zaradi uporabe tega mesta.

PONRP (prezgodnja abrupcija normalno nameščene posteljice) - prezgodnja (pred rojstvom otroka) ločitev normalno nameščene posteljice od sten maternice. To pomeni, da gre za ločitev posteljice, pritrjene v zgornjem segmentu maternice, med nosečnostjo ali v I in II fazi poroda.
Pogostost obravnavane patologije se giblje v precej širokem razponu od 0,05 do 0,5%.
PONRP (prezgodnja abrupcija normalno locirane placente) povzroči 30-50% perinatalno umrljivost (vsak drugi otrok lahko zboli ali umre).
7-25% - s PP (placenta previa).
Pojavi se pri 1/120 rojstev (v 1,5% primerov). V 30% primerov je PONRP vzrok za masivno krvavitev in hemoragični šok, DIC.

Stopnja perinatalne umrljivosti:

• smrt otrok v prenatalnem obdobju (med nosečnostjo od 28 do 40 tednov);
• intranatalno obdobje (med porodom);
• poporodno obdobje (7 dni po rojstvu);

Obstajata dve obliki pritrditve placente:

• tesna pritrditev posteljice
• placentna akreta

nastane zaradi atrofije gobaste plasti odpadajoče membrane, ki se nahaja med mišično steno maternice in posteljico.
je taka pritrditev na steno maternice, ko med mišično plastjo in resicami horiona ni gobaste plasti decidue, resice pa dosežejo mišično plast maternice in celo prodrejo vanjo.

Razvrstitev PONRP (prezgodnja abrupcija normalno locirane posteljice)

Z odcepitvijo normalno locirane posteljice so:

• PONRP (prezgodnja abrupcija normalno locirane placente) z zunanjo ali vidno krvavitvijo;
• PONRP (prezgodnji odstop normalno locirane placente) z notranjo ali skrito krvavitvijo;
• PONRP (prezgodnji odmik normalno locirane posteljice) s kombinirano ali mešano krvavitvijo;

Odlikujejo tudi:

• delni PONRP (prezgodnja abrupcija normalno locirane posteljice):

- progresivno
- neprogresivno

• popolna PONRP (prezgodnji odstop normalno locirane posteljice);
• stranski ali marginalni PONRP (prezgodnji odstop normalno locirane posteljice) (prisotna je zunanja krvavitev);
• osrednji (s tvorbo retroplacentnega hematoma);

Glede na resnost klinične slike ločimo:

• blagi PONRP (prezgodnji odstop normalno locirane posteljice);
• PONRP (prezgodnja abrupcija normalno locirane placente) zmerne resnosti;
• huda PONRP (prezgodnji odstop normalno locirane posteljice);

Etiologija PONRP (prezgodnja abrupcija normalno locirane posteljice)

Skupine tveganja PONRP (prezgodnja abrupcija normalno locirane posteljice)

• Ženske z zapleti med nosečnostjo, preeklampsijo, ker imajo motene reološke lastnosti krvi, obstaja kronična stopnja DIC sindroma.
• ženske z boleznimi srčno-žilnega sistema.
• Ženske z boleznijo ledvic.
• Bolezni krvi: prirojene in pridobljene koagulopatije.

• Druga polovica nosečnosti (45% primerov se pojavi v ozadju gestoze) hipertenzija, bolezen ledvic, ki jo spremlja hipertenzija, akutne nalezljive bolezni.
• Spremembe v žilnem sistemu materinega telesa. V spiralnih arterijah se pojavijo trombi, v interviloznem prostoru se pojavijo fibrinske usedline, kar povzroči nastanek rdečih in belih placentnih infarktov. Mnogi od njih motijo ​​placentni obtok in povzročijo kasnejšo odcepitev posteljice. Te spremembe so vidne v:

- huda ledvična bolezen
- tirotoksikoza
- diabetes
- gestoza (nefropatija, eklampsija)
- srčne napake
- hipertenzija in hipotenzija
– malarija
– sifilis
– tuberkuloza
– druge kronične okužbe

• Prekomerno raztezanje maternice, ki vodi do tanjšanja njene stene in povečanja mesta posteljice:

- polihidramnij
- veliko sadje
- večplodna nosečnost

• Vnetje in degenerativne spremembe v maternici in posteljici, ki povzročajo kršitev povezave med njimi:

- kronično vnetje maternice
- submukozni vozli
- maternični fibroidi

- malformacije maternice
- prezgodnja nosečnost
- hipo- in avitaminoza

Bolj redki vzroki:

• poškodba
• nevropsihiatrični dejavniki

Zaplet je lahko posledica preeklampsije, ekstragenitalne patologije, predvsem bolezni ledvic (pielonefritis), diabetes, bolezni srca in ožilja, anemija in druge patologije, ki najbolj negativno vplivajo na stanje perifernega krvnega obtoka in so ozadje za razvoj hipertenzivnega sindroma. Poročila o takšnih etioloških dejavnikih PONRP (prezgodnja abrupcija posteljice), kot sta poškodba in kratka popkovina, so malo dokazov. Treba jih je obravnavati kot provociranje glede na že obstoječe patomorfološko ozadje.
Poudariti je treba, da spremembe periferne tvorbe krvi pri preeklampsiji niso prisotne le v maternično-placentnem krvnem obtoku, temveč tudi v vitalnih organih - jetrih, ledvicah, možganih, pljučih, katerih disfunkcija v bistvu določa simptome tega zapleta nosečnosti.

Patogeneza PONRP (prezgodnja abrupcija normalno locirane posteljice)

Patogenezo PONRP (prezgodnja abrupcija normalno locirane placente) je mogoče razložiti z moteno prekrvavitvijo v interviloznem prostoru zaradi razpok žil, kar povzroči krvavitev in nastanek retroplacentarnega hematoma. Iz poškodovanih tkiv decidue in resic se sprošča tkivni tromboplastin, pod vplivom katerega pride do strjevanja krvi. Po nastanku retroplacentarnega hematoma pride do tromboze materničnih žil in stisnjenja resic, če je mesto abrupcije posteljice majhno. Nadaljnje odlepljenje posteljice se ustavi, na mestu odstopitve nastanejo infarkti in soli, ki jih prepoznamo pri pregledu posteljice po porodu.
Poslabšanje mikrocirkulacije v placenti vodi do zmanjšanja elastičnosti žilne stene, povečanja njene prepustnosti. To prispeva k razpoku arterijskih kapilar, nastanku mikrohematomov, ki se postopoma združijo, uničijo bazalno ploščo decidualnega tkiva, zajamejo intervilozni prostor in tvorijo vedno večji retroplacentni hematom na mestu odcepitve posteljice. Kri, ki izteče med abrupcijo placente, difuzno inhibira miometrij do visceralnega peritoneja. Večkratne krvavitve v debelini maternice, edematozno otekanje mišičnega tkiva in strome zaradi preeklampsije vodijo do poškodb nevromuskularnega aparata maternice, kršitve njegove kontraktilnosti. Zaradi namakanja krvi maternica pridobi pikast videz, postane atonična. To stanje se imenuje uteroplacentalna apopleksija ali Couvelairejeva maternica po imenu avtorja, ki je prvi opisal takšno sliko (Couvelaire A. 1912).
Pri obsežni ločitvi posteljice pride do močne krvavitve. Posteljica se poveča in premakne proti amnijski votlini, tvori retroplacentni hematom, kar poveča intrauterini tlak med zaprtjem. mehur. Stena maternice je raztegnjena in vse plasti maternice so nasičene s krvjo. In tudi če je kršena celovitost serozne membrane maternice, kri vstopi v periuterino tkivo. V tem primeru bo notranja krvavitev precejšnja, zunanje krvavitve pa ne bo.
Če je celovitost amnijske membrane kršena, lahko kri vstopi tudi v amnijsko tekočino, s čimer se poveča tlak v amnijski tekočini. To se izraža v ostri napetosti spodnjega pola plodovega mehurja. Zunanja krvavitev se pojavi zaradi vstopa krvi v nožnico (kri vstopi v nožnico med membranami in steno maternice). Če pride do odcepitve celotne površine posteljice, pride do smrti ploda.

Etiologija in patogeneza gosto pritrditev in akrete posteljice lahko razdelimo v 3 skupine:

• odvisno od stanja telesa nosečnice ter strukturnih in morfoloških sprememb v endometriju in miometriju
• povezana z encimsko aktivnostjo hialuronidaze horionskih resic
• kombinacija 2 dejavnikov

Klinika PONRP (prezgodnja abrupcija normalno locirane posteljice)

Klinika PONRP (prezgodnji odmik normalno locirane posteljice) bo sestavljen iz glavnega simptoma - krvavitve, ki:

• Vedno se začne z notranjo krvavitvijo (diferencialna diagnoza s placento previjo).
• Krvavitev se kaže s simptomi hemodinamičnih motenj. Njihova resnost ni določena z zunanjo krvavitvijo, temveč z notranjim retroplacentnim hematomom: tako ni povezave med stopnjo hemodinamičnih motenj in zunanjo krvavitvijo. Simptomi: znižanje krvnega tlaka, bledica kože, tahikardija, kolaps se razvijejo že z retroplacentnim hematomom 300 ml (volumen hematoma 50-100 ml se ne odraža v hemodinamiki).
• zunanja krvavitev postane temno krvi s strdki, saj gre za vensko krvavitev.
• Pri 1/4 žensk ga spremlja zunanja krvavitev, ko se hematom nahaja bližje robu (obstaja lažja možnost spuščanja hematoma in pojava zunanje krvavitve).
• Maternica reagira - v prisotnosti hematoma: ton se dvigne, maternica je napeta; določena je bolečina pri palpaciji; v predelu retroplacentarnega hematoma lahko pride do izbočenja maternice.
• Maternica, plod reagira (do smrti).

Glavni simptom nenormalne pritrditev placente je bolečina in krvavitev. V odsotnosti krvavitve in znakov ločitve posteljice v 30 minutah ter neuspešne uporabe tonomotoričnih sredstev po 10 minutah se začne operacija ročne ločitve posteljice in odstranitve posteljice. Enako se naredi v primerih, ko izguba krvi presega 250-300 ml.
Prepoznavanje teh dveh oblik patološke pritrditve posteljice je možno le med operacijo ločitve posteljice od sten maternice.
Nepopolna placenta accreta zaradi delne ločitve vedno krvavi, popolna pa brez krvavitve, če se ne poskuša prisilno ločiti.
Odstopanje majhnih delov posteljice (do 1/3 njene površine) se morda klinično ne manifestira na noben način, to je treba storiti šele po rojstvu posteljice.

PONRP (prezgodnja abrupcija normalno locirane posteljice):

Izguba krvi je sestavljena iz 3 delov:

– Zunanja izguba krvi
– Retroplacentni hematom (500-1500 ml)
– notranja izguba krvi zaradi sekvestracije in odlaganja krvi

• Napetost (hipertoničnost) maternice;
• Bolečina v maternici;
• Pomanjkanje gibanja ploda ali šibko gibanje;
• Prisotnost krvavih izcedkov iz genitalnega trakta, po možnosti odsotnost krvavih izcedkov;

Huda klinična slika se pojavi z odstopom več kot 50% posteljice:

• Krvavitev (vedno notranja, vendar ne vedno zunanja).
• Kršitev hemodinamike - krvni tlak, šibek, pogost impulz, bledica kože.
• Sindrom bolečine - lokalen na mestu ločene posteljice, nato se razširi po maternici - bolečina je močna, topa, stalna.
• Spremembe v srčni aktivnosti ploda pred intrauterino smrtjo.
• Spremembe v konsistenci in konfiguraciji maternice - maternica je trda, njena površina je boleča, protruzija maternice je izrazita v predelu abrupcije posteljice.

Z vso raznolikostjo kliničnih manifestacij PONRP (prezgodnji odmik normalno locirane posteljice) ločimo dve različici poteka tega zapleta:

• Z razvojem generalizirane krvavitve v zgodnjem poporodnem obdobju zaradi atonije maternice in porabe koagulopatije z aktivacijo sistema fibrinolize.
• Z razvojem hude funkcionalne insuficience vitalnih organov (možgani, jetra, ledvice, pljuča), medtem ko je huda krvavitev odsotna ali pa jo je mogoče relativno enostavno ustaviti.

Včasih sta obe različici kliničnega poteka mešani. Razvoj določene klinične slike je v veliki meri odvisen od predhodnega ozadja. PONRP (prezgodnji odmik normalno locirane posteljice), ki ga spremlja huda odpoved ledvic, pljuč, cerebrovaskularna nesreča, se pogosto razvije v ozadju ozdravljene ali nezadostno zdravljene pozne toksikoze in se običajno pojavi med nosečnostjo (pogosto prezgodaj).
Med porodom se pogosto pojavi PONRP (prezgodnji odmik normalno locirane posteljice) z veliko krvavitvijo - ko se maternična ust odpre za 2 cm, stopnja odcepitve, resnost sočasne patologije (hipertenzija).
PONRP (prezgodnja abrupcija normalno nameščene posteljice) se pogosto razvije pri ženskah, ki niso rodile, pri prejšnjih porodih pa se redko opazi. Vendar pa je stalno ozadje za razvoj odvajanja zaplet nosečnosti s hipertenzijo, običajno dolgotrajno, v kombinaciji z eno ali drugo somatsko boleznijo. Med somatskimi boleznimi nosečnosti pogosto spremljajo patologija ledvic, hipertenzija, endokrinopatije, zlasti sladkorna bolezen, debelost in druge presnovne bolezni. Med nosečnostjo, zapleteno s preeklampsijo, trombocitopenija pogosto napreduje. Hkrati je koncentracija hematokrita in hemoglobina, število rdečih krvnih celic bistveno višja kot pri nosečnicah s placento previjo. Nosečnice, ki doživijo PONRP (prezgodnja abrupcija normalno locirane posteljice), imajo tudi veliko večjo verjetnost za zakasnitev intrauterini razvoj plod.
Zaplet se pojavi akutno, praviloma v ozadju hipertenzije različne resnosti in trajanja, pojavijo se hitro naraščajoče bolečine, ki so sprva lokalizirane v predelu maternice, kjer se nahaja posteljica, in se postopoma širijo na drugo mesto. oddelki. Sindrom bolečine je bolj značilen za primere odcepitve s tvorbo retroplacentarnega hematoma in uteroplacentalne apopleksije in morda ni izražen (šibko izražen), ko teče kri.
Razvija se hipertoničnost maternice: je napeta, boleča pri palpaciji, povečana, včasih asimetrična. Ti znaki so tudi bolj značilni za retroplacentni hematom in so manj izraziti pri večji zunanji krvavitvi. Zelo hitro se razvijejo simptomi intrauterine fetalne hipoksije ali pa plod umre. Obstaja določena povezava med stopnjo abrupcije placente, obsegom retroplacentnega hematoma in stopnjo napetosti maternice, stanjem ploda. Po G. Sber (1980) pojav hipertoničnosti maternice kaže, da je velikost retroplacentnega hematoma dosegla več kot 150 ml in kaže na tveganje smrti ploda. V primerih intrauterine smrti ploda volumen retroplacentarnega hematoma običajno doseže 500 ml ali več. Pri retroplacentnem hematomu s prostornino 1000 ml ali več so nujno odkriti klinični znaki sindroma koagulopatije.
Krvavitev iz genitalnega trakta je lahko obilna, nepomembna ali popolnoma odsotna. Ker volumen izgube krvi pred porodom redko doseže 1000 ml zaradi zamašitvenega učinka retroplacentarnega hematoma, je splošno stanje bolnikov zaradi razvoja hipervolemije na tej stopnji malo moteno, klinične manifestacije izgube krvi pa so lahko blage: koža in vidne sluznice normalne barve, krvni tlak se lahko za kratek čas zniža in nato ponovno zviša, pogosteje pa je stalno visoka arterijska hipertenzija. Klinične simptome PONRP (prezgodnja abrupcija normalno locirane posteljice) lahko spremljajo znaki hude insuficience vitalnih organov, ki jih povzroča preeklampsija: oligoanurija, cerebrovaskularni insult, pogosteje v obliki kompleksa simptomov preeklampsije ali kome itd. Ti znaki so lahko tako izraziti, da se izkažejo za vodilne, prikrijejo abrupcijo posteljice, še posebej, če obstaja brez zunanjih krvavitev.
S povečanjem časovnega intervala od trenutka odcepitve posteljice do poroda se lahko pojavijo klinični simptomi naraščajoče porabne koagulopatije s trombocitopenijo: dolgotrajne krvavitve z mesta injiciranja, petehialni izpuščaj na koži obraza in zgornjih okončin, nastanek hematomov pri injiciranju. strani itd.
Obilna krvavitev je posledica dvojne kršitve hemostaze v maternici - njene atonije in akutne koagulopatije. Praviloma se pojavi po rojstvu ploda (odvzem s carskim rezom). S krvjo prepojena maternica izgubi sposobnost krčenja. Zevajoče žile na mestu posteljice postanejo stalni vir krvavitve. Izliva se kri, ki se ne more strjevati in vsebuje majhno količino prokoagulantov zaradi njihove dolgotrajne intravaskularne porabe. Poveča se fibrinolitična aktivnost, zaradi česar sindrom DIC hitro preide v fazo III-IV. Krvavitev postane močnejša in ima splošen, neustavljiv značaj: obilne krvavitve iz ran mehkega tkiva, iz maternice, mest venepunkcije, kirurških ran itd. V parametričnem tkivu, jajcevodih, materničnih vezeh, okoli mest injiciranja, na koži vratu, trupu, udih odkrijejo razširjene hematome in majhne krvavitve. Med zdravljenjem trajanje kliničnih manifestacij koagulopatije doseže 3-6 ur.Zaradi preeklampsije, kroničnih motenj, razvite hipovolemije in degeneracije parenhimskih organov šok hitro napreduje.

PONRP (prezgodnja abrupcija normalno locirane posteljice) med nosečnostjo in porodom:

Med nosečnostjo, najpogosteje kot manifestacija imunološkega konflikta med materjo in plodom, se PONRP (prezgodnja abrupcija normalno nameščene posteljice) pojavi v ozadju hude preeklampsije.

PONRP (prezgodnja abrupcija normalno locirane posteljice) med porodom:

• Diskoordinacija delovne aktivnosti.
• S prekomerno delovno aktivnostjo.
• Kratka popkovina (plod se začne rojevati in vleče popkovino).
• Nerazumna stimulacija dela.
• Ko intrauterini tlak močno pade s polihidramnijem, se odpre mehur, pride do močnega odtoka vode in pride do PONRP (prezgodnjega odstopanja normalno nameščene posteljice), zato se voda vedno sprošča počasi.

Diagnoza PONRP (prezgodnja abrupcija normalno locirane posteljice)

• Na podlagi simptomov.
• Ocena splošnega stanja ženske.
• Ocena odziva ploda.
• Ultrazvok - vizualizacija retroplacentarnega hematoma. Ultrazvok pri nosečnicah s preeklampsijo vam omogoča, da zelo zgodaj ugotovite možnost PONRP (prezgodnjega odstopanja normalno locirane posteljice): drobne krvavitve, konfluentne krvavitve, medtem ko se postavlja vprašanje nujnega poroda.
• Spremembe parametrov koagulacijskega sistema krvi: trombocitopenija, hipofibrinogenemija, prisotnost produktov razgradnje fibrina.

Diagnoza PONRP (prezgodnji odstop normalno locirane posteljice) je lahko zelo preprosta, vendar je lahko težavna, če je odstop prikrit s spremljajočimi boleznimi. Pravilno diagnozo je mogoče ugotoviti s pojavom krvavega izcedka iz genitalnega trakta med nosečnostjo ali na začetku poroda v ozadju hipertenzije različne resnosti, razvoja hipertoničnosti maternice in motenj ploda.
Težko je diagnosticirati v primerih, ko ni zunanje krvavitve in je bolnikovo resno stanje posledica ne le odcepitve posteljice, temveč tudi obsežnih lezij vitalnih organov (koma, anurija itd.). V teh primerih simptomi, kot so povečan tonus, napetost, lokalna bolečina maternice, povečanje njenega volumna in znaki fetalne disfunkcije pomagajo postaviti diagnozo PONRP (prezgodnji odstop normalno locirane posteljice).
Pomembne priložnosti pri diagnozi prezgodnjega odvajanja normalno locirane posteljice odpira ultrazvok, ki vam omogoča določitev začetnih fazah te patologije. Med steno maternice in posteljico se pojavi ehonegativno območje, kar kaže na prisotnost hematoma.

Diferencialna diagnoza PONRP (prezgodnja abrupcija normalno locirane posteljice)

Diferencialna diagnoza temelji na:

• o naravi krvavitve
• na različne rizične skupine
• na drugačen značaj reakcije maternice in ploda

PONRP (prezgodnji odstop normalno locirane posteljice) je treba razlikovati od grozečega razpoka maternice. Bolnice, ki so imele rupturo maternice, imajo pogosto obremenjeno porodniško in ginekološko anamnezo. Potek nosečnosti pri njih je zapleten zaradi bolečine v obliki vztrajne ali dolgotrajne nepravilne bolečine v spodnjem delu trebuha, v spodnjem delu hrbta, v predelu brazgotine na maternici ali brez jasne lokalizacije.

Zdravljenje (taktika upravljanja) PONRP (prezgodnja abrupcija normalno locirane posteljice)

Zaporedje ukrepov za PONRP (prezgodnji odmik normalno locirane posteljice):

• Ocenite bolnikove pritožbe.
• Ocenite splošno stanje.
• Ocenite hemodinamične parametre, to je razjasnitev resnosti stanja.
• Zunanji porodniški pregled:

- oceniti stanje maternice (tonus, napetost, izbočenje, bolečina);
- oceniti stanje ploda;

• Vaginalni pregled za:

- pojasnilo ali je porodnica ali ne;
- amniotomija (kontroverzno vprašanje);

• Naredite zaključek in začrtajte nadaljnjo taktiko vodenja.

Pri progresivni PONRP (prezgodnji odstop normalno locirane posteljice) obstaja samo en način za zaustavitev krvavitve - carski rez, ne glede na stanje ploda (edini primer, ko se carski rez opravi tudi pri mrtvem plodu), saj glavni cilj operacije je zaustavitev krvavitve, ustavimo pa jo lahko samo s carskim rezom.

Ukrepi za PONRP (prezgodnji odstop normalno locirane posteljice):

• Določite resnost splošnega stanja bolnika: pulz, dihanje, krvni tlak, Algoverjev indeks šoka;
• Ugotovite porodniško situacijo: gestacijsko starost, plemenska dejavnost, narava bolečine;
• Ugotoviti spremembe v obliki maternice, tonusu, lokalni bolečini, naravi krvavitve;
• Stanje ploda (srčni utrip, gibanje);
• Urgentni prevoz v najbližjo porodnišnico:

– vdihavanje kisika!;
- namestite sistem za intravensko infuzijo v dve veni;
- začnite s curkom infuzije fiziološke raztopine s hitrostjo 1 litra 15-20 minut. - obnoviti BCC (volumen krvi v obtoku);
- v prvi uri natočite vsaj 2 litra. tekočine;

Zdravljenje PONRP (prezgodnjega odlepljanja normalno locirane posteljice) je odvisno od stanja ženske in ploda ter od stopnje abrupcije posteljice. Ne glede na klinični potek se lahko zelo hitro razvije DIC ali hipovolemija zaradi izgube krvi.
Glavna naloga zdravljenja je skrben in hiter porod.
Ta zahteva je izpolnjena z abdominalnim carskim rezom, še posebej, ker abdominalni rez omogoča pravočasno diagnozo uteroplacentalne apopleksije in pravočasno amputacijo maternice. V primeru razvoja akutne oblike DIC cerebrotomija omogoča ekstirpacijo maternice.
Pri PONRP (prezgodnja abrupcija normalno locirane posteljice), ki se pojavi ob koncu prvega ali drugega obdobja poroda, se lahko porod zaključi skozi naravni porodni kanal. Tudi v teh primerih ostaja princip hitrega praznjenja maternice. Odvisno od porodniške situacije porod opravimo s porodniškimi kleščami, ekstrakcijo z nožico ali operacijo uničenja ploda.
Pri odprtju materničnega vratu za 3-4 cm se izvede amniotomija, da se upočasni ali ustavi odcepitev posteljice. Pri napredujoči abrupciji posteljice je indiciran nujni operativni porod tudi v primeru smrti ploda.
PONRP (prezgodnja abrupcija normalno locirane placente) je zelo grozen zaplet, saj pogosto vodi v razvoj DIC.

ICE se razvija kot:

• Sama izguba krvi prispeva k razvoju DIC, zato obstaja večja verjetnost, da PONRP (prezgodnji odstop normalno locirane posteljice) povzroči materino smrt kot krvavitev s predležečo posteljico.
• Skupina tveganja so ženske z gestozo (pri kateri obstaja kronična stopnja DIC (hiperkoagulacija)).
• Veliko število tromboplastične snovi pridejo v krvni obtok iz retroplacentarnega hematoma, po katerem se razvije celotna veriga koagulacijskih motenj.

Pri pregledu maternice: s PONRP: (prezgodnji odstop normalno locirane posteljice) s carskim rezom: drobnotočkovne in konfluentne krvavitve, do te mere, da celotna maternica dobi modrikast odtenek, tako maternico je opisal Kuveler. Couvelerjeva maternica ni sposobna krčenja in se ne odziva na uvedbo uterotonikov. Zato je potrebna odstranitev maternice, saj se hipotonična krvavitev pridruži tudi DIC, ki je ni mogoče ustaviti brez amputacije maternice.
Pri zdravljenju PONRP (prezgodnja abrupcija normalno locirane posteljice) je pomembno izvajanje transfuzijsko-infuzijske terapije in zagotavljanje stalnega stika z venami. Dajanje zdravil (zdravil), ki pomagajo obnoviti periferno hemodinamiko, zdravijo in preprečujejo funkcionalno insuficienco vitalnih organov itd. abrupcija normalno locirane posteljice). Če se pojavijo simptomi PONRP (prezgodnja abrupcija normalno locirane posteljice), na primer fetalna disfunkcija, hipertoničnost maternice, krvavitev itd., ne glede na to, ali je posteljica ločena za 1/4, 1/3 ali popolnoma, to pomeni da se razvija resen zaplet in je potrebno nujno ukrepanje.

Zaporedje ukrepov za progresivno PONRP (prezgodnji odmik normalno locirane posteljice):

• Določite resnost hemodinamičnih motenj.
• Ugotovite, ali je plod živ ali ne.
• Nosečnico prepeljemo v operacijsko sobo in postavimo trajni kateter z določitvijo urne diureze.
• Določimo čas strjevanja po Lee-White: v epruveto odvzamemo vensko kri in določimo čas strjevanja. Običajno je čas strjevanja v 7 minutah, če je več, je treba sumiti na DIC.
• Vzpostavite vnos plazme in kristaloidnih raztopin in začnite pripravljati vnos krvi (1-3 l), po možnosti toplo, ne več kot 3 l - to je glavno preprečevanje razvoja DIC.
• Nadaljujte s carskim rezom:

- ekstrahirajte sadje;
- oceniti maternico - če je maternica Cuveler, je treba operacijo razširiti na ekstirpacijo maternice brez dodatkov;

• Dopolnite izgubo krvi, spravite nosečnico iz hemoragičnega šoka, če se je razvil.

Če obstajajo simptomi krvavitve pri PONRP (prezgodnja abrupcija normalno locirane posteljice) ali placente previa, mora biti vsa terapija usmerjena v zaustavitev krvavitve, dopolnjevanje izgube krvi se mora vedno začeti z uvedbo plazme in kristaloidov.
PONRP (prezgodnji odmik normalno nameščene posteljice) je mogoče preprečiti le s pravočasno prekinitvijo nosečnosti v primerih njenih zapletov z dolgotrajno hipertenzijo in hudo somatsko boleznijo. Če je nosečnost mogoče ohraniti, se izboljšanje uteroplacentalne cirkulacije doseže z uporabo zdravil, ki pomagajo normalizirati agregatno stanje trombocitov in reološke lastnosti krvi, vključno z zmanjšanjem njene viskoznosti, ki je pri preeklampsiji vedno visoka zaradi izgube plazme in relativno povečanje volumna eritrocitov.

Prognoza PONRP (prezgodnji odstop normalno locirane posteljice)

S pomembno aktivacijo fibrinolize, ki prispeva k povečani krvavitvi, je napoved za PONRP (prezgodnji odmik normalno locirane posteljice) dvomljiva. Vendar je treba priznati, da je abrupcija placente, ki je ne spremlja aktivacija fibrinolize, prognostično še bolj neugodna. V tem primeru se motnje krvnega pretoka opazno povečajo, zato se razvijejo nepopravljive spremembe v vitalnih organih. Dejavniki, ki vplivajo na prognozo, so tudi možnost relativno uspešnega zdravljenja patološke fibrinolize (zaradi prisotnosti močnih antifibrinolitikov) in hkrati nizka učinkovitost zdravljenja s fibrinolizinom.

Preprečevanje PONRP (prezgodnja abrupcija normalno locirane posteljice)

Zato je treba med prebivalstvom opraviti obsežno pojasnjevalno delo, da je treba ob najmanjši bolečini v trebuhu nosečnice pacientko nujno hospitalizirati v porodnišnici, kjer bodo strokovnjaki razjasnili vzrok bolečine - to je ali PONRP (prezgodnji odstop normalno locirane posteljice), oz prezgodnji porod ali drugo patologijo in bo zagotovil pravočasno pomoč. PONRP (prezgodnji odstop normalno locirane placente) je resna patologija za mater in plod. Najtežje je postaviti diagnozo z odstopom posteljice od središča. Nepravočasen sprejem bolnika v bolnišnico vodi do hudih posledic do smrti. Patologijo je lažje preprečiti kot se z njo boriti, zato mora splošni zdravnik ambulantno izločiti nosečnice z visokimi dejavniki tveganja za PONRP (prezgodnji odmik normalno nameščene posteljice), njihovo opazovanje in zdravljenje, predporodno hospitalizacijo izogiba se maternalni umrljivosti in odstotku kirurških posegov.