Celoviti pregledi bodočih mater, ki se izvajajo med nosečnostjo, omogočajo odkrivanje nepravilnosti v razvoju ploda. Pravočasen in celovit pregled v prihodnosti je zagotovilo za rojstvo zdravega otroka.

Katere preiskave je treba opraviti med nosečnostjo?

Predporodni pregledi so pregledi vseh nosečnic ali bodočih mater. meriti prenatalni pregled je ustvarjanje rizičnih skupin. Vključujejo ženske, ki imajo posebno visoko tveganje za otroka s to ali drugo genetsko določeno patologijo. Ti bolniki so poslani na številne dodatne študije (analize).

Priporočamo branje:

Prenatalni pregled vključuje dve osnovni raziskovalni metodi - in.

Opomba:Ultrazvočno skeniranje omogoča ugotavljanje izrazitih anatomskih nepravilnosti pri nerojenem otroku.

Namen laboratorija (biokemični) prenatalna diagnoza je opredelitev določene kromosomske patologije pri otroku.

S pozitivnim rezultatom je nosečnica razvrščena v določeno skupino tveganja. Pozneje so takšni bolniki podvrženi razširjenemu pregledu z invazivnimi metodami.

ultrazvok med nosečnostjo

Med nosečnostjo je treba ultrazvok opraviti vsaj trikrat.

Pomembno:v nasprotju s splošnim prepričanjem, ultrazvočni postopek ne škoduje nerojenemu otroku.

1. Prva študija - pri 10-14 tednih;
2. Druga študija - v 20-24 tednih;
3. Tretji (zadnji) pregled - za obdobje 30-32 tednov.

V 10-14 tednih ultrazvočno skeniranje že omogoča prepoznavanje najbolj izrazitih patologij. prenatalni razvoj zarodek. Zlasti je določena popkovna kila, higroma materničnega vratu (cistična tvorba), pa tudi takšna patologija, ki ni združljiva z življenjem, kot je odsotnost možganov. V tem obdobju se določi debelina ovratnega prostora.

Opomba:ta indikator običajno ni večji od 3 mm. Presežek je lahko znak nepravilnosti v razvoju zarodka (kromosomskega ali drugega izvora).

V obdobju od 20 do 24 tednov ultrazvok omogoča odkrivanje velike večine izrazitih razvojnih nepravilnosti.

Pomembne anatomske nepravilnosti, ki se odkrijejo v tem obdobju nosečnosti:

• anomalije v razvoju ledvic;
• nerazvitost okončin;
• izrazite kršitve tvorbe gastrointestinalnega trakta;
• resne srčne okvare.

Ugotovljene malformacije ploda zgodnji datumi nosečnost praviloma ni predmet popravka. Ugotovljene anomalije so podlaga za sprožitev vprašanja umetne prekinitve nosečnosti.

V teh časih je že mogoče zaznati t.i. označevalci kromosomske patologije.

Med njimi:

V obdobju 30-32 tednov ultrazvočni pregled omogoča odkrivanje napak, za katere je značilna pozna manifestacija in relativno nizka resnost v smislu anatomije.

V kasnejših fazah lahko ugotovite:

• večina ;
• znatno zoženje ali popolna obstrukcija organov urinskega sistema.

Intrauterine razvojne napake te vrste je mogoče kirurško popraviti takoj po rojstvu otroka. V mnogih primerih pravočasno kirurško poseganje omogoča popolno odpravo teh napak.

Biokemijsko presejanje se izvaja v laboratoriju; material za študijo je kri nosečnice.

Pomembno:prisotnost določenih serumskih markerjev je osnova za ogroženost pacientke za določeno fetalno kromosomsko patologijo.

V telesu nosečnice se oblikuje fetoplacentalni kompleks, ki neposredno vključuje plod in njegove membrane (horion + amnion). Lupine sintetizirajo posebne beljakovine, ki vstopajo v kri bodoče matere. Skoraj vsaka sprememba njihovega stanja vodi do dejstva, da se v krvnem serumu bodoče matere pojavijo posebni markerji.

Sodobna biokemijska preiskava se izvaja v dveh fazah. Prvi pregled za serumske markerje se izvede pri 10-14 tednih, drugi pa pri 16-20 tednih. Tako se študija izvaja v prvem in drugem trimesečju.

Analiza PAPP-A in hCG v 1. trimesečju

Med biokemijsko analizo, opravljeno v prvem trimesečju, se odkrijejo ravni specifičnih placentnih proteinov - hCG (horionski gonadotropin) in PAPP-A (plazemski protein tipa A).

Opomba:za biokemijsko analizo je potrebno opraviti ti. "dvojni" test. Razlike v ravni beljakovin v plazmi kažejo na nekatere nepravilnosti pri nerojenem otroku. Predvsem znižanje ravni PAPP-A v kombinaciji s povečano vrednostjo prostega ß-hCG je osnova za sum na prisotnost Downove bolezni.

Test za dva specifična proteina lahko diagnosticira do 85 % prisotnosti Downovega sindroma.

Najpogosteje v tem obdobju nosečnosti, t.i. trojni pregled. Med to študijo se določi raven α-proteina (AFP), hCG in nevezanega estriola.

Najpomembnejša za množično presejanje je raven AFP in hCG. Če pride do znatnega povečanja plazemske ravni proteina alfa, obstaja možnost resnih motenj intrauterinega razvoja centralnega živčni sistem bodoči otrok. Druge resne patologije, ki jih lahko kaže visoka raven AFP, vključujejo teratome, atrezijo dvanajstnika itd.

Pomembno:visoka raven α-proteina lahko kaže na prisotnost Rh konflikta, verjetnost spontanega splava in smrt nerojenega otroka.

Če je ženski diagnosticirana večplodna nosečnost, se visoka raven AFP šteje za normo.

Nizka raven α-proteina kaže na prisotnost Downove bolezni. Zmanjšanje tega kazalnika lahko kaže na nizko lokacijo posteljice, debelost pri nosečnici ali prisotnost bodoče matere pri bolezni, kot je diabetes mellitus.

Pomembno:na splošno se znižanje ravni AFP šteje za neugoden simptom, vendar ga je mogoče zabeležiti tudi med normalno nosečnostjo.

Po mnenju nekaterih strokovnjakov je raven α-proteina odvisna od rase ženske.

Horionski gonadotropin in nekonjugirani estriol sta proteina placente. Povečanje ali zmanjšanje ravni teh beljakovin kaže na spremembo stanja posteljice. V nekaterih primerih lahko to kaže na kromosomsko motnjo. Sprememba ravni teh beljakovin v krvni plazmi pogosto kaže na nevarnost spontani splav nosečnost, pa tudi prisotnost imunološke nezdružljivosti ali okužbe.

Pomembno:spremembo ravni placentnih beljakovin lahko opazimo tudi med normalno nosečnostjo.

Znižana raven nevezanega estradiola v kombinaciji s povečanjem humanega horionskega gonadotropina je eden od značilnih znakov prisotnosti Downovega sindroma. Trojni test omogoča identifikacijo te patologije v 60% primerov.

Opomba:različni laboratoriji imajo lahko različne smernice za serumske markerje, odvisno od vrste uporabljenih reagentov. Za oceno se praviloma uporabljajo mednarodne relativne enote, ki jih označujemo z MoM.

Norma

Za vsakega od markerjev, ne glede na gestacijsko starost, so referenčne vrednosti 0,5-2,0 MoM.

Zvišanje ali znižanje serumske ravni enega od biokemičnih markerjev nima kliničnega pomena; kazalniki se ocenjujejo samo v kompleksu.

Priporočamo branje:

Plisov Vladimir, medicinski komentator

Glavni porodniški koncepti vključujejo: položaj, predstavitev, položaj, pogled, vstavitev, artikulacijo ploda.

Položaj ploda (situs)- razmerje med vzdolžno osjo ploda in vzdolžno osjo matere. Vzdolžni položaj ploda je normalen. Poševni in prečni položaj ploda omogoča naravno porod porodni kanal nemogoče.

Vrsta sadja (visus)- razmerje med zadnjim delom ploda in sprednjo ali zadnjo steno maternice. Pogled od spredaj je najboljši. Pri pogledu od zadaj so možni zapleti.

Položaj ploda (positio)- razmerje med zadnjim delom ploda in desno in levo stranjo maternice. Ko je naslonjalo obrnjeno v levo, se položaj imenuje prvi, v desno - drugi. Poznavanje položaja je potrebno za izbiro pravilnih dejanj in priporočil (npr. plodov srčni utrip se bolje sliši s strani položaja, priporočljivo je, da ženska med porodom leži na boku položaja).
Pri prečni legi ploda lego določa plodova glavica.

Predstavitev ploda (praesentatio)- razmerje velikega dela ploda (glavica ali zadnjica) do vhoda v malo medenico. Pravi je cefalna predstavitev. Porod skozi naravni porodni kanal je možen tudi pri zadnični predelitvi, vendar je več zapletov za plod. Zadnice so čisto zadnice, stopalne in mešane (ko sta zadnjica in noge predrti).

Vstavljanje glave (naklon)- razmerje prevlečenega šiva glede na os medenice.
Obstaja aksialna ali sinklitična vstavitev glave in izven osi ali asinklitična vstavitev glave, to je odstopanje šiva od osi spredaj (na simfizo) ali nazaj (na promontorij). Odstopanje prevlečenega šiva od osi medenice v kateri koli smeri za 1 cm velja za fiziološko.

Artikulacija ploda (habitus)- razmerje med okončinami in glavo in trupom.
Obstaja upogibna vrsta artikulacije (optimalna), ko je glava nagnjena na prsni koš, telo upognjeno, okončine upognjene in pripeljane k telesu. Pri normalni upogibni artikulaciji se plod prilega konturi jajčaste oblike; pri cefalični predalosti je zadnji del glave obrnjen proti vhodu v malo medenico. Gibanje ploda se pojavi, vendar ne moti splošno načelo lokaciji, se pri porodu ohrani. Porod v tem primeru poteka normalno. Pri ekstenzorni artikulaciji, predvsem glave, so možni zapleti.

Metode pregleda nosečnic:

Splošne metode pregleda vključujejo - zbiranje anamneze, splošni pregled, zunanji porodniški pregled, pregled zunanjih spolnih organov, pregled na ogledalu, bimanualni pregled (zadnje tri metode veljajo tudi za ginekološke raziskovalne metode in so podrobneje obravnavane v tečaju ginekologije). .

Poleg tega se za nosečnice izvajajo laboratorijske metode raziskovanja in pregledi s strani strokovnjakov.
Dodatne metode porodniškega pregleda so: ultrazvočni pregled, kardiotokografija, amniocenteza itd.

Ob prvem obisku nosečnice v porodnišnici (ponavadi ženska sama sumi, da je noseča), je treba potrditi diagnozo in določiti rok. Zelo pomembno je, da se ženska prijavi čim prej, da se lahko začne delati na preprečevanju škodljivih učinkov in podati priporočila. Žensko je treba prepričati, da ohrani nosečnost, jo prepričati o pravilnosti in odgovornosti tega dejanja, tudi če nosečnost ni bila načrtovana. Izjema so primeri, ko je nosečnost kontraindicirana iz zdravstvenih razlogov. V tem primeru bo zgodnja udeležba omogočila pravočasno prepoznavanje indikacij in pripravo ženske na prekinitev nosečnosti.

V primeru želene nosečnosti se ob prvem obisku predpišejo pregledi, ugotovijo pritožbe, težave, dejavniki tveganja, opravi pregled in odvzamejo brisi. Če je mogoče, takoj prijavijo žensko za nosečnost, izpolnijo 2 individualni kartici, ji dajo priporočila in pripravijo načrt za nadaljnje opazovanje. Lahko pa se zgodi, da za tako podrobno komunikacijo zmanjka časa (mnogi nujni bolniki, ženska sama nima časa). Če ni pomembnih dejavnikov tveganja, je naslednji sestanek za podrobno komunikacijo z nosečnico predviden za drug dan, ko bo bolj primeren.

Shema pregleda nosečnice v predporodni kliniki:

Pojasnitev osnovnih podatkov o potnem listu:

Zabeleži se številka potnega lista in potrdila o zavarovanju. Izvede se priimek, ime, patronim ženske (potrebno je ugotoviti, kako ženska želi biti imenovana, babica se mora predstaviti ženski in predstaviti tudi zdravnika, ki jo bo vodil, ali pa bo zdravnik naredi). Starost (dejavniki tveganja so mladost do 18 let, po 30 za prvorojene in nad 35 za mnogorodne). Domači naslov in telefon (prijava in prebivališče, zaželeno je, da se ženska opazuje v kraju stalnega prebivališča, to je primerno za patronažo, vendar v sodobne razmere, glede na razpoložljivost priročnih komunikacijskih sredstev je možna tudi možnost registracije). Navedeni so življenjski pogoji, s kom ženska živi skupaj, kakšne so ugodnosti. Kraj dela in poklic (delovni pogoji, prisotnost poklicnih nevarnosti so takoj določeni, v tem primeru je zagotovljena oprostitev nevarnega dela).

Podrobnosti o možu:

(Polno ime, starost, kraj dela in poklic, prisotnost poklicnih nevarnosti). Vprašati se je treba: na koga od sorodnikov se lahko obrne, komu ženska najbolj zaupa, če je potrebno. Vse te informacije bi morale biti na prvi strani. Najpomembnejše informacije o dejavnikih tveganja so prav tako uvrščene na prvo stran v naravni ali kodirani obliki.

Zbiranje pritožb:

Zdrava nosečnica morda nima pritožb. Kljub temu je treba ugotoviti, ali ima kakšno nelagodje, bolečino. Pri preučevanju naslednjih tem bodo preučene tiste pritožbe, ki jih je treba opredeliti.

Zbiranje anamneze:

Informacije o pogojih dela in življenja. Treba je ugotoviti naravo dela, kakšna je škodljivost delovnega mesta, pa tudi razjasniti, kakšno delo ženska opravlja doma, opozoriti na izključitev prekomerne obremenitve, gospodinjskih nevarnosti in tudi najti ven, če so doma živali (verjetnost okužbe). Pozanimajte se o ženski izobrazbi in interesih, kar bo pomagalo izboljšati stik z njo.

Dednost:

Ugotoviti dedno nagnjenost pri nosečnici: ali so imeli starši sladkorno bolezen, hipertenzijo, druge endokrine, genetske bolezni. Pomembno je poznati dednost moža. Treba je pridobiti informacije o slabih navadah nosečnice in njenega moža, dati priporočila.

Podatki o preteklih boleznih:

otroške okužbe, prehladi, bolezni srca in ožilja, bolezni sečil, jeter, začetni krvni tlak itd. Najprej se pozanimajte o tuberkulozi, rdečkah in infekcijskem hepatitisu. Ugotoviti, ali je bila ženska v zadnjem času v stiku s tuberkuloznimi in nalezljivimi bolniki, ali ima take bolnike doma, izvedeti o njenih nedavnih potovanjih v epidemiološko neugodna območja.

Ločeno vprašajte o kirurških posegih, ali je bila transfuzija krvi. Vprašajte o značilnostih menstrualne funkcije (od katere starosti menstruacija, trajanje, rednost, pogostost, boleča menstruacija, obilen izcedek). Od katere starosti spolno življenje zunaj zakona, v zakonu, s čim je bila zaščitena pred nosečnostjo. Navedite prenesene ginekološke bolezni, spolno prenosljive bolezni (zdravje njenega spolnega partnerja - očeta otroka).

Po prioriteti naštejte vse nosečnosti, njihov izid in zaplete. Pred registracijo posebej povejte o poteku te nosečnosti. Nato se opravi splošni pregled, med katerim se upošteva višina, teža, drža, telesna teža, prehrana, stanje kože, podkožja, krvnih žil, bezgavk in prisotnost edema. Preverite pulz in krvni tlak, srčne zvoke. Izmerijo temperaturo in opravijo pregled nazofarinksa, poslušajo pljuča. Palpirajo trebuh, jetra, preverijo simptom tapkanja po križu, zanimajo se za fiziološke funkcije.

Zunanji porodniški pregled:

V zgodnji nosečnosti je sestavljen iz merjenja obsega trebuha in pelvimetrije. V pozni nosečnosti poleg tega izmerijo višino materničnega fundusa, palpirajo maternico, uporabijo zunanji porodniški pregled Leopolda-Levitskega in poslušajo srčni utrip ploda. Nato se opravi pregled zunanjih genitalij, pregled na ogledalu, vaginalni in bimanualni pregled.

Študija na ogledalih se izvaja, ko ženska leži na ginekološkem stolu, na katerega je nameščena oljna krpa ali obloga (v sodobnih razmerah je na voljo obloga za enkratno uporabo). Podobno je ženska pripravljena na vaginalni in bimanualni pregled. Po vsaki ženski je treba stol obdelati z razkužilom. Babica ali zdravnik ji roke obdela z ekspresno metodo, nadene sterilne rokavice, vzame sterilno ogledalo. Priprava ženske: izpraznitev Mehur, zdravljenje zunanjih spolnih organov s šibko raztopino razkužila (0,02% raztopina kalijevega permanganata ali furacilina).

Tehnika manipulacije: po pregledu zunanjih genitalij se sramne ustnice razprejo z levo roko, z desno roko se vstavi zložljivo ogledalo z zaprtimi polkni v eni od poševnih dimenzij, ogledalo se pripelje do obokov, prenese v prečno dimenzijo. in odprla. Po pregledu materničnega vratu in odvzemu brisov se ogledalo odstrani v nasprotni smeri. Žličasto ogledalo (zadnje) je uvedeno tudi v eni od poševnih dimenzij, po uvedbi je nastavljeno v prečni dimenziji, nakar je od zgoraj vstavljeno tudi Ottovo dvigalo. Po pregledu materničnega vratu in nožnice se instrumenti odstranijo v nasprotni smeri in potopijo v pogon. Opaženi so barva sluznice, narava izcedka in zaznana prisotnost erozije.

Vaginalni (prstni) pregled. Sramne ustnice razpremo s 1. in 2. prstom leve roke, 3. prst desne roke najprej vstavimo v nožnico, odpeljemo proti zadnji steni, nakar vstavimo 2. prst. Skupaj sta 2. in 3. prst vstavljena čim globlje, 1. prst desne roke je potegnjen navzgor in naslonjen na pubis, 4. in 5. prst desne roke sta pokrčena in pritisnjena na dlan ter naslonjena na presredek. Tako se pregleda stanje mišic medeničnega dna, stene vagine, pri čemer se upošteva širina, stanje obokov, vrat (dolžina, oblika, konsistenca), stanje zunanjega žrela (njegova oblika , zaprt ali zgreši konico prsta).

Bimanualni (dvomanualni) pregled nosečnice je nadaljevanje nožničnega pregleda. Prste, vstavljene v vagino, položimo v sprednji forniks, vrat pomaknemo nazaj. S prsti leve roke skozi trebušno steno palpiramo dno maternice. Združite roke in palpirajte maternico ter določite njeno obliko, velikost, položaj, teksturo, gibljivost, bolečino. Poiščite znake nosečnosti. Po tem se pretipa območje dodatkov z ene in druge strani, medtem ko se prsti, vstavljeni v nožnico, pomešajo v ustrezen forniks. Po tem se palpira stanje medeničnih kosti. Poskusite doseči rt skozi zadnji obok.

Na podlagi ankete in pregleda se ugotovi gestacijska starost, dejavniki tveganja oziroma zapleti, telesne, psihične in socialne težave nosečnice. Izdelajte načrt vodenja nosečnosti, predpišite preglede. Dajejo priporočila.

Merjenje obsega trebuha:

Dinamika merjenja obsega trebuha pri nosečnici nam omogoča, da ugotovimo odstopanja od normalen potek nosečnost. Odsotnost dinamike ali negativne dinamike opazimo pri oligohidramniju, podhranjenosti ali smrti ploda. Prehitro povečanje maternice opazimo pri polihidramniju, večplodni nosečnosti in velikem plodu. Meritev se izvaja ob vsakem obisku nosečnice predporodna klinika(tj. vsaka dva tedna). Pred študijo je treba izprazniti mehur.

Ženska je položena na kavč (na podloženo individualno plenico). Obseg merimo s centimetrskim trakom v višini popka. Obseg je individualen in ga ni mogoče uporabiti za oceno gestacijske starosti. Po meritvi trak dvakrat v presledkih obdelamo z 1% raztopino kloramina (bolje je, če ima vsaka nosečnica svoj centimetrski trak). Pred in po manipulaciji babica opravi higiensko obdelavo rok. Roke morajo biti tople. Kavč po vsaki ženski obdelamo s kloraminom.

Merjenje stojne višine materničnega fundusa:

Označena je kot F (iz lat. Fundus - dno maternice). Izvaja se od 13-14 tednov, saj je pred tem obdobjem dno maternice skrito za pubisom. Meritev se izvaja za enak namen kot meritev obsega, omogoča pa tudi določitev gestacijske starosti. Priprava ženske je enaka (glej zgoraj). Začetek centimetrskega traku nanesemo na zgornji rob simfize in ga držimo z levo roko. Z desno roko potegnemo centimetrski trak vzdolž sprednje linije trebuha do dna maternice in z desno roko nanesemo na točko največjega položaja. Za vsako obdobje nosečnosti je značilno, da se dno maternice nahaja na določeni ravni glede na pubis, popek in rebrni lok. Pri donošeni nosečnosti z množenjem obsega in višine materničnega fundusa dobimo vrednost ocenjene teže ploda (Jordania metoda).

Sprejemi zunanjih porodniških raziskav Leopolda-Levitskega:

Priprava porodnice in porodnice je enaka kot na merjenje obsega trebuha.

Prvi posnetek:

Dlani obeh rok zbližamo in z zunanjimi rebri oblikujemo dno maternice, ki določa stopnjo stojišča dna (in s tem trajanje nosečnosti) ter obliko maternice. S prsti v spodnjem delu določite večji del, ki se nahaja na dnu. Uporabite lahko tehniko balotanja (občasno udarjajo s prsti ene in druge roke v spodnjem delu, pri čemer se čuti premikanje večjega dela, zlasti glave).

Drugi posnetek:

Roke so nameščene vzporedno s srednjo črto na stranskih površinah maternice. Najprej se izvaja od zgoraj navzdol s sproščeno roko, nato pa se roka zaokroži in prsti, tipanje delov ploda, gladke in konveksne konture. Ta tehnika določa položaj, položaj in vrsto ploda. S strani udov je več izboklin in kaže se več gibanja. Iz zadnjega dela maternice je srčna aktivnost ploda bolj gladka. S to tehniko se določi tudi tonus maternice, njena razdražljivost.

Tretji posnetek:

Široko razmaknjena 1. in 3. prst desne roke sta potopljena čim globlje v območje spodnjega segmenta (nad pubisom vzporedno z njim). Glava je videti bolj zaobljena in gosta. S premično glavo se zlahka premakne, nahaja se nad sramnim lokom. S polnim mehurjem je študija boleča in neučinkovita. Tretja metoda razkrije predilni del in njegovo stoječo stopnjo glede na malo medenico. Pri prvih treh terminih porodnica stoji ali sedi desno od nosečnice, obrnjena proti njej.

Četrti posnetek:

Pojasnite predstavitveni del in stopnjo njegovega položaja. Ob tem porodnica stoji obrnjena proti nogam porodnice. Dlani se nahajajo na območju spodnjega segmenta, oblikujejo predočnico in poskušajo povezati prste med glavo in pubisom. Če se roki konvergirata, se predočnica nahaja nad vhodom v medenico in je gibljiva. Če se roki razhajata, se glava spusti v votlino majhne medenice.

Poslušanje srčnega utripa ploda:

Srčni utrip ploda se sliši ob vsakem obisku nosečnice v ženski ambulanti, od druge polovice nosečnosti, z uporabo porodniškega stetoskopa (ki ga po pregledu obdelamo s kloraminom). Tone najbolje slišimo iz položaja ploda. S predstavitvijo glave - pod popkom, z medenično - nad popkom. Normalni srčni utrip med donošeno nosečnostjo ISO-ISO utripov na minuto. Srčni utrip ploda je mogoče slišati ali posneti z dodatnimi raziskovalnimi metodami: ultrazvok, CTG, EKG, FCG.

Opazovanje nosečnice v porodnišnici:

Nosečnica mora v povprečju vsaka 2 tedna obiskati porodnišnico. Pred samim porodom je smiselno vsak teden opraviti preglede in svetovanja. Pogostost in metode pregleda so strogo predpisani. Če se ženska ne udeleži LCD-ja, se izvaja patronaža. Takšen sistem opazovanja imenujemo preventivni zdravniški pregled. Podroben pregled s pregledom vseh sistemov in organov se opravi le ob prijavi.

Pri naslednjih obiskih nosečnice se pregled opravi po naslednji shemi:

Pregled reklamacij.
Tehtanje (izračun povečanja telesne mase).
Merjenje pulza in krvnega tlaka.
Palpacija trebuha in maternice.
Merjenje obsega trebuha in višine fundusa maternice.
Izvajanje zunanjih porodniških pregledov.
Poslušanje srčnega utripa ploda.
Odkrivanje edema.
Ugotovite naravo izcedka, uriniranja in defekacije.

Izvedite samo tiste študije, ki jih je mogoče izvesti v določeni gestacijski starosti, na primer uporaba tehnik Leopolda-Levitskega in poslušanje srčnega utripa ploda se izvaja od druge polovice nosečnosti.

Vsakič določijo gestacijsko starost, ugotovijo težave, dajo priporočila, predpišejo preglede in naslednji obisk. Splošni test urina je predpisan vsaka 2 tedna. Pregled zunanjih genitalij in pregled na ogledalu skupaj z odvzemom brisov se opravi 3-krat med nosečnostjo. Vaginalni pregled se izvaja samo za posebne indikacije.

Med nosečnostjo so predpisani naslednji laboratorijski testi:

Trikrat (1-krat v vsakem trimesečju):
brisi iz cervikalnega kanala in zunanje odprtine sečnice za odkrivanje gonoreje;
kri iz vene za odkrivanje sifilisa (Wassermanova reakcija - RW);
kri iz prsta za klinično analizo (hemoglobin, levkocitoza, ESR itd.).

Med nosečnostjo se pregled opravi dvakrat:

kri iz vene za odkrivanje okužbe s HIV (obrazec 50);
kri iz vene za odkrivanje hepatitisa B in C.

Krv se testira enkrat na skupino in Rh faktor. Priporočljivo je pregledati moževo kri. Z razliko med skupino in Rh se test titra protiteles izvaja približno 1-krat na mesec.

Pri 17 tednih se opravi krvni test za alfa-fetoproteine ​​za odkrivanje patologije ploda.
V drugi polovici nosečnosti se bris iz žrela pregleda za prenašanje Staphylococcus aureus, blato - za jajčeca črvov in črevesne okužbe. Smiselno je identificirati latentno okužbo (toksoplazmoza, mikoplazmoza, virusne okužbe in itd.).

Če obstaja tveganje za spontani splav, se vzame bris za hormonsko grožnjo. V prisotnosti erozije materničnega vratu se vzame bris za onkocitologijo. Med nosečnostjo ultrazvočne preiskave opravimo trikrat: v 17. tednu, v 30. tednu in v 37. tednu. Z ultrazvočnim pregledom ugotovimo: velikost ploda, pravilen razvoj v določenem obdobju, ali obstajajo intrauterine malformacije (CM), spol ploda, položaj in predanjo ploda, količino vode, lokacijo. in stanje posteljice, stanje maternice kot posteljice.

Pred ultrazvočnim pregledom je potrebno žensko opozoriti, da mora pred pregledom popiti približno 500 ml tekočine, da napolni mehur. Za daljša obdobja to ni potrebno. Med študijo se trebušni dostop uporablja za mazanje trebušne stene z maščobno emulzijo, pri pregledu z vaginalno sondo se nanjo namesti poseben etui ali kondom.

Med nosečnostjo se mora ženska dvakrat posvetovati s splošnim zdravnikom, oftalmologom, zobozdravnikom in otorinolaringologom. Ti strokovnjaki bi morali biti v predporodni kliniki, vsaj terapevt. Po potrebi se lahko ženska posvetuje z odvetnikom v predporodni kliniki.

Medicinska dokumentacija:

Vsi podatki o nosečnici, rezultati pregleda se vpišejo v individualni karton nosečnice (2 izvoda), en izvod hrani ordinacija, drugega pa ima ženska vedno pri sebi.

Vsaka menjalna kartica nosečnice mora vsebovati naslednje strani:

naslovna stran (podatki o potnem listu in naslov);
zgodovinski podatki;
splošni inšpekcijski podatki;
podatki iz porodniških zunanjih in notranjih pregledov;
načrt vodenja nosečnosti;
seznam dinamičnih opazovanj; - seznam laboratorijskih preiskav;
seznam izvedenskih mnenj.

Nosečnica bi morala razumeti smotrnost tako intenzivnega pregleda in opazovanja, nanje pristane popolnoma prostovoljno. Poudariti je treba, da je zelo pomembno, da okužbe odkrijemo pred in med nosečnostjo, da jih pravočasno zdravimo, in da okužene in nepregledane ženske sprejmemo na oddelke za okužene in nepregledane ženske. Pojasniti je treba, da pravočasno ugotovljena minimalna odstopanja omogočajo izvajanje preventivnih ukrepov in preprečevanje zapletov nosečnosti in poroda. To bo spodbuda za žensko, ki se zanima za ohranjanje svojega zdravja in zdravja svojega otroka.

Nujno je, da ženska babici zaupa, se je ne boji in se zna z njo pogovoriti o svojih težavah. Čas komunikacije izkoristite za svetovanje porodnici glede higiene, pregleda in priprave na porod.

Čas obiska predporodne klinike mora biti primeren za žensko. Na delovnem mestu ali študiju so dolžni omogočiti obisk predporodne ambulante med jutranjim sprejemom, podnevi, ko je manj težav s prevozom. Če ženska zamudi na termin, naj babica po telefonu ugotovi vzrok. V nujnih primerih je priporočljivo poklicati rešilca. Če ženska ne želi ali ne more priti na posvet, se izvede patronaža.

Obveznosti babice v porodnišnici:

Ker nosečnice obiščejo porodnišnico na dan načrtovanega pregleda, skušajo obisk načrtovati tako, da ne pridejo v stik z ginekološkimi bolnicami (bolj okuženimi).

Oprema ginekološke ordinacije:

Kavč, dve mizi (za zdravnika in babico), stoli za osebje in obiskovalce, ginekološki stol, svetilka, paravan (oz. soba za ginekološke preglede v sosednji sobi). Za pregled potrebujete: tonometer, fonendoskop, porodniški stetoskop, tazomer, centimetrski trak, manipulacijske mize za instrumente in zdravila. Instrumenti: vaginalno ogledalo, klešče, pinceta, Volkmannove žličke za jemanje brisov na Neisserjeve gonokoke. Bix za obloge, spatule. Bix z rokavicami ali rokavicami za enkratno uporabo. Sterilne oljne krpe ali vložki za enkratno uporabo, raztopine za razkuževanje, posode za shranjevanje orodij, rokavice, oljne krpe itd. Pisarna mora imeti umivalnik z vodo, milom in razkužilnimi raztopinami za obdelavo rok, brisače.

Kovčki za medicinsko dokumentacijo in zgodovino primerov. Kartoteka posameznih kart nosečnic, ki so razporejene po abecedi (ločeno odložite kartone tistih, ki niso nastopile, tistih, ki so bile hospitalizirane, tistih, ki so rodile). Dnevnik za prijavo nosečnic, predvpis. Obrazci receptov, navodila za analize in posvetovanja. Pod steklom naj bodo koledarji, potrebne referenčne informacije: naslovi in ​​telefonske številke, uradne ure, ustanove, v katere so bolniki poslani, testi, recepti, norme za laboratorijske preiskave itd.

Babica pride pred zdravnika, prezrači in pripravi ordinacijo, instrumente, kartone naročenih nosečnic, zlepi preiskave, pripravi nove napotnice in informacije za zdravnika in za nosečnico. Med sprejemom skupaj z zdravnikom (oziroma namesto zdravnika v primeru fiziološkega poteka nosečnosti) sprejema nosečnice, opravlja preglede, daje priporočila, vodi pogovor, sestavlja dokumentacijo, spremlja obdelavo orodij, čiščenje pisarne, izvaja patronažo.

Pokroviteljstvo:

Ženska preskoči termin za posvetovanje različni razlogi: nerazumevanje pomena pregledov, pomanjkanje stika z zdravnikom in babico, obremenjujoč postopek obiskov (čakalna vrsta, pomanjkanje potrebnih ugodnosti med čakanjem). Od babice je odvisno, da do takih razlogov ne pride. Včasih ima ženska težave in težave, vendar o tem ne želi povedati zdravniku in babici, saj se boji hospitalizacije in zdravljenja, izogiba se preventivni hospitalizaciji zaradi pregleda ali priprave na porod. Lahko pride do družinskih težav (skrb za bolne sorodnike, nikogar, ki bi mu pustil otroka itd.).

Ob obisku ženske na domu lahko babica oceni bivalne razmere, družinske težave, se pogovori s svojci in jih prepriča, da žensko spodbudijo k obisku svetovalnice. Doma je shema anketiranja in pregleda popolnoma enaka kot v predporodni kliniki. Če želite to narediti, morate s seboj vzeti tonometer, porodniški stetoskop, centimeter, napotnice za preglede. Ob koncu poročevalnega obdobja se opravi analiza kazalnikov uspešnosti: koliko nosečnic je bilo registriranih, izid nosečnosti in poroda, odstotek zapletov za mater in plod, pravilnost porodniškega dopusta itd.

Intervju. Prvo srečanje z nosečnico praviloma poteka v ambulanti (poporodne ambulante, perinatalni centri), zgodi pa se tudi v bolnišnici. Ob prvem obisku bolnika mora zdravnik opraviti anketo s podrobno anamnezo (splošno in porodniško-ginekološko), oceniti splošno stanje, genitalije in po potrebi uporabite dodatne metode pregleda. Vse prejete podatke zapišemo v ambulantni karton nosečnice ali v zgodovino poroda v bolnišnici.

Podatki o potnem listu. Bodite pozorni na starost nosečnice, še posebej prvorojenke. Zapleten potek nosečnosti in poroda je pogostejši pri "starejših" (nad 30 let) in "mladih" (mlajših od 18 let) prvorojencev. Starost nosečnice 35 let in več zahteva prenatalno diagnozo zaradi večjega tveganja za rojstvo otroka s prirojenimi in dednimi patologijami.

Pritožbe. Najprej ugotovijo razloge, zaradi katerih je ženska poiskala zdravniško pomoč. Obisk zdravnika v prvem trimesečju nosečnosti je običajno povezan s prenehanjem menstruacije in domnevo o nosečnosti. Pogosto se v tem obdobju nosečnosti bolniki pritožujejo zaradi slabosti, bruhanja in drugih zdravstvenih težav. Pri zapletenem poteku nosečnosti (začetek spontanega splava, zunajmaternična nosečnost, sočasne ginekološke bolezni) se lahko pojavi krvav izcedek iz genitalnega trakta. Pritožbe o motnjah delovanja notranjih organov so lahko posledica ekstragenitalnih bolezni (srčno-žilnih, bolezni dihal, ledvic, prebavnega sistema itd.).

Pritožbe nosečnic je treba obravnavati zelo previdno in zabeležiti v zdravstveni dokument.

Delovni in življenjski pogoji. Skrbno se ugotavljajo poklicne, domače in okoljske nevarnosti, ki lahko negativno vplivajo na potek nosečnosti in razvoj ploda (življenje v okoljsko neugodnih regijah, težko fizično delo, delo, povezano z vibracijami, kemikalijami, računalnikom, dolgotrajne statične obremenitve itd.). Bodite prepričani, da postavite vprašanja o kajenju (vključno s pasivnim), alkoholizmu, odvisnosti od drog.

Dednost in pretekle bolezni. Ugotovite, ali je imela družina nosečnice in / ali njenega moža večplodne nosečnosti, dedne bolezni ( mentalna bolezen bolezni krvi, presnovne motnje), pa tudi prirojene in dedne razvojne anomalije pri bližnjih sorodnikih.

Treba je pridobiti informacije o vseh predhodno prenesenih boleznih, začenši od otroštva. Tako lahko na primer rahitis, prebolel v otroštvu, povzroči deformacijo medenice, kar bo zapletlo potek zvitkov. Posredni znaki preteklega rahitisa so pozno izraščanje zob in začetek hoje, deformacije okostja itd. Poliomielitis, tuberkuloza v otroštvu lahko povzročijo tudi kršitve strukture medenice. Ošpice, rdečke, revmatizem, tonzilitis, ponavljajoči se tonzilitis in druge nalezljive bolezni pogosto povzročijo, da dekleta zaostajajo v telesnem in spolnem razvoju. Difterijo vulve in vagine lahko spremlja nastanek brazgotinskih zožitev.

Pojasnjene so tudi nenalezljive in nalezljive bolezni, prenesene v odrasli dobi. Bolezni srca in ožilja, jeter, pljuč, ledvic in drugih organov lahko otežijo potek nosečnosti in poroda, nosečnost in porod pa lahko poslabšata kronične bolezni ali povzročijo recidive.

Če je v anamnezi prišlo do kirurških posegov, je bolje pridobiti medicinske dokumente o njih s priporočili strokovnjakov o taktiki vodenja prave nosečnosti in poroda. Zelo pomembni so podatki o preteklih poškodbah (lobanje, medenice, hrbtenice itd.).

menstrualno funkcijo. Ugotovite, pri kateri starosti se je pojavila prva menstruacija (menarha), po katerem obdobju se je vzpostavila redna menstruacija; trajanje menstrualnega ciklusa, trajanje menstruacije, količina izgubljene krvi, bolečina; ali se je narava menstruacije spremenila po začetku spolne aktivnosti, porodu, splavu; prvi dan zadnje menstruacije.

spolna funkcija. Zbirajo informacije o začetku spolne aktivnosti, ugotavljajo, kaj je zakonska zveza po vrsti, ali med spolnim odnosom obstajajo bolečine in krvav izcedek, katere metode kontracepcije so bile uporabljene pred nosečnostjo in interval od začetka redne spolne aktivnosti do začetek nosečnosti. Odsotnost nosečnosti v 1 letu redne spolne aktivnosti brez uporabe kontracepcijskih sredstev lahko kaže na neplodnost in kaže na nekatere motnje reproduktivnega sistema.

Potrebni so tudi podatki o možu (partnerju) nosečnice: njegovo zdravstveno stanje, starost, poklic, kajenje, alkoholizem, odvisnost od drog.

Ginekološka zgodovina. Pridobiti je treba podatke o preteklih ginekoloških boleznih, ki lahko vplivajo na potek nosečnosti, poroda in poporodnega obdobja (miomi maternice, tumorji in tumorjem podobne tvorbe jajčnikov, bolezni materničnega vratu itd.). Posebna pozornost je treba obravnavati prenesene kirurške posege na genitalijah, predvsem na maternici, ki vodijo do nastanka brazgotine (miomektomija). Potreben je izpisek zdravstvene ustanove s podrobnim opisom opravljene operacije. Na primer, če imate miomektomijo, morate pridobiti informacije o dostopu kirurški poseg(laparotomsko ali laparoskopsko), z ali brez odpiranja maternične votline itd.

Ugotovite pritožbe nosečnice glede patološkega izcedka iz genitalnega trakta (obilno, gnojno, sluzasto, krvavo itd.), Ki lahko kaže na ginekološko bolezen.

Pomembno je pridobiti informacije o preteklih spolno prenosljivih boleznih (okužba s HIV, sifilis, gonoreja, klamidija itd.).

Porodniška zgodovina. Najprej je treba razjasniti, kakšna je prava nosečnost (prva, ponovljena) in kakšen porod prihaja.

V tuji literaturi se razlikujejo naslednji koncepti.

- Nulligravida - ženska, ki trenutno ni noseča in nima zgodovine nosečnosti.

- Gravida - ženska, ki je trenutno noseča ali je v preteklosti imela nosečnosti, ne glede na njihov izid. Med prvo nosečnostjo se ženska šteje za prvorojenko (primigravida), in v naslednjih nosečnostih - ponovno noseča (multigravida).

- Nullipara - ženska, ki še nikoli ni imela nosečnosti, ki je dosegla obdobje preživetja ploda; morda je prej imela nosečnosti, ki so se končale s splavom na zgodnejši datum ali pa tudi ne.

- Primipara - ženska, ki je nosila eno nosečnost (enojno ali večplodno) do roka rojstva živega ploda.

- Več para - ženska z anamnezo več nosečnosti, donošena do roka preživetja ploda (22 tednov nosečnosti, teža ploda 500 g, višina 32-34 cm).

Upoštevajte število umetnih ali spontanih splavov (spontanih splavov). Če so bili splavi, potem v kateri fazi nosečnosti so jih spremljali zapleti (endometritis, vnetne bolezni maternice, perforacija maternice itd.). Če je mogoče, navedite razlog. spontani splav. Splav pred nosečnostjo lahko povzroči spontani splav, patološki potek poroda.

Večrodnice dobijo podrobne informacije o tem, kako so potekale prejšnje nosečnosti in porod. Če je prišlo do zapletov v nosečnosti (preeklampsija, spontani splav itd.), so potrebni podrobni podatki o tem, saj so pomembni pri napovedovanju poteka in izida te nosečnosti in prihajajočega poroda. Ugotovite, ali je bil porod pravočasen, prezgodnji ali pozen, spontan ali operativen (carski rez, porodne klešče, vakuumska ekstrakcija ploda).

Pri porodu s carskim rezom je treba, če je mogoče, pojasniti indikacije zanj, ali je bil opravljen načrtovano ali nujno, kako je potekalo pooperativno obdobje, kateri dan po operaciji je bil bolnik odpuščen.

Posebna pozornost pri zbiranju porodniška zgodovina je treba upoštevati stanje otroka ob rojstvu (težo, dolžino, Apgarjevo oceno, ali je bil otrok odpuščen iz porodnišnice ali premeščen v 2. fazo nege in s čim v zvezi), ter psihofizični razvoj otroka. otrok danes. V primeru neugodnega izida je treba ugotoviti, v kateri fazi je prišlo do smrti ploda / novorojenčka: med nosečnostjo (antenatalna smrt), med porodom (intranatalna smrt), v zgodnjem neonatalnem obdobju (postnatalna smrt). Pojasniti mora tudi možen vzrok smrti (asfiksija, porodna travma, hemolitična bolezen, malformacije itd.).

Podrobne informacije o tečaju in rezultatih prejšnje nosečnosti poroda in poroda vam omogočajo, da poudarite bolnike z visokim tveganjem, ki potrebujejo posebno pozornost in natančnejše spremljanje.

Objektivni pregled. Po seznanitvi z anamnezo bolniki nadaljujejo z objektivno študijo, ki se začne s pregledom.

pri pregled bodite pozorni na rast nosečnice, postavo, debelost, stanje kože, vidnih sluznic, mlečnih žlez, velikost in obliko trebuha.

Koža med nosečnostjo ima lahko nekatere značilnosti: pigmentacijo obraza, predel bradavic, belo linijo trebuha. V drugi polovici nosečnosti se pogosto pojavijo tako imenovani nosečniški trakovi. Glavniki, razjede na koži zahtevajo poseben pregled. Bledica kože in vidnih sluznic, cianoza ustnic, porumenelost kože in beločnice, otekanje so znaki številnih resnih bolezni.

Objektivni znaki prejšnje nosečnosti in poroda vključujejo zmanjšanje tonusa mišic sprednje trebušne stene, prisotnost strije gravidarum.

Bodite pozorni na postavo, morebitne deformacije skeleta, saj lahko vplivajo na strukturo medenice.

Kršitve hormonske regulacije reproduktivnega sistema lahko povzročijo nerazvitost mlečnih žlez, nezadostno izraženost rasti las v aksilarnem območju in na pubisu ali, nasprotno, prekomerno rast las na obrazu, spodnjih okončinah in vzdolž srednje črte. trebuha. Ženske imajo lahko lastnosti maskulinizacije - široka ramena, struktura moške medenice.

Oceniti je treba resnost podkožnega maščobnega tkiva. Prehranska in endokrina debelost II-III stopnje negativno vplivata na potek nosečnosti in poroda.

Izmerite višino in določite telesno težo nosečnice. Pri določanju telesne teže je treba upoštevati ne njene absolutne vrednosti, temveč indeks telesne mase, ki se izračuna ob upoštevanju pacientove višine [telesna teža v kilogramih / (višina v metrih) 2], ki je običajno 18-25 kg/m2. Pri nizki rasti (150 cm in manj) pogosto opazimo zoženje medenice različnih stopenj, ženske visoke rasti imajo pogosto medenico moškega tipa.

Pregled trebuha v tretjem trimesečju nosečnosti vam omogoča, da ugotovite odstopanja od normalnega poteka. pri normalna nosečnost in pravilen položaj ploda, trebuh ima jajčasto (jajčasto) obliko; s polihidramnijem je trebuh sferičen, njegova velikost presega normo za pričakovano gestacijsko starost; v prečnem položaju ploda ima trebuh obliko prečnega ovala. S prenapetostjo ali razhajanjem mišic sprednje trebušne stene (pogosteje pri mnogorodnicah) je lahko trebuh povešen. Z ozko medenico se spremeni tudi oblika trebuha.

Pregled notranjih organov(srčno-žilni sistem, pljuča, prebavila, ledvice), pa tudi živčni sistem, poteka po sistemu, ki je splošno sprejet v terapiji.

Porodniški pregled zajema določanje velikosti maternice, pregled medenice, oceno položaja ploda v maternici na osnovi posebnih porodniških tehnik. Metode porodniški pregled odvisno od gestacijske starosti.

V prvem trimesečju nosečnosti velikost maternice določimo z dvoročnim vaginalno-trebušnim pregledom, ki se začne s pregledom zunanjih genitalij. Študija se izvaja v sterilnih gumijastih rokavicah na ginekološkem stolu. Ženska leži na hrbtu, njene noge so upognjene v kolčnih in kolenskih sklepih ter ločene; pri pregledu na postelji je valj nameščen pod križnico.

Zunanje spolne organe zdravimo z antiseptično raztopino. Velike in male sramne ustnice razdelimo s prvim in drugim prstom leve roke in pregledamo zunanje spolne organe (vulvo), sluznico vhoda v nožnico, zunanjo odprtino sečnice, izločevalne kanale velikih žlez. vestibula in perineuma.

Da bi pregledali stene vagine in materničnega vratu, pregled z ogledali. To določa cianozo zaradi nosečnosti in različne patološke spremembe pri boleznih nožnice in materničnega vratu. Vaginalna ogledala (slika 6.1) so zložljiva, v obliki žlice, kovinska ali plastična. Zložen spekulum se v zaprti obliki vstavi v forniks vagine, nato se gube odprejo in maternični vrat postane na voljo za pregled. Stene nožnice pregledamo s postopnim odstranjevanjem ogledala iz nožnice.

riž. 6.1. Vaginalno ogledalo (A - zložljivo, B - žličasto, C - dvižno)

Z vaginalnim (prstnim) pregledom prsti leve roke razširijo velike in male sramne ustnice; prste desne roke (II in III) vstavimo v nožnico, prst I umaknemo navzgor, IV in V pritisnemo na dlan in naslonimo na presredek. Ta določa stanje mišic medeničnega dna, sten nožnice (gubanje, raztegljivost, rahljanje), obokov nožnice, materničnega vratu (dolžina, oblika, konsistenca) in zunanjega žrela materničnega vratu (zaprto, odprta, okrogla ali režasta).

Pomemben kriterij pri prejšnjih porodih je oblika zunanje ustnice materničnega vratu, ki ima pri porodnicah obliko vzdolžne reže, pri nerodilnicah pa je okrogla ali pikčasta (slika 6.2). . Ženske, ki so rodile, imajo lahko brazgotine po razpokah materničnega vratu, nožnice in presredka.

riž. 6.2. Oblika zunanje osi materničnega vratu prvorojenke (A) in ženske, ki je rodila (B)

Po palpaciji materničnega vratu nadaljujte z dvoročni vaginalno-abdominalni pregled(slika 6.3). S prsti leve roke nežno pritisnite na trebušno steno proti medenični votlini proti prstom desne roke, ki se nahajajo v sprednjem forniksu nožnice. Združite prste obeh preiskovalnih rok in palpirajte telo maternice ter določite njen položaj, obliko, velikost in konsistenco. Po tem začnite raziskovati jajcevodih in jajčnikih, postopoma premikajte prste obeh rok od vogala maternice do stranskih sten medenice. Za določitev prostornine in oblike medenice pregledamo notranjo površino medeničnih kosti, sakralno votlino, stranske stene medenice in simfizo.

riž. 6.3. Bimanualni vaginalno-abdominalni pregled

Pri pregledu nosečnice v trimesečju II-III je treba s centimetrskim trakom izmeriti obseg trebuha na ravni popka (slika 6.4) in višino fundusa maternice (slika 6.5). ženska leži na hrbtu. Višino fundusa maternice nad sramnim sklepom lahko določimo tudi s tazomerom. Te meritve se izvajajo ob vsakem obisku nosečnice in primerjajo pridobljene podatke z gestacijskimi standardi.

riž. 6.4. Merjenje obsega trebuha

riž. 6.5. Merjenje višine fundusa maternice

Običajno do konca nosečnosti obseg trebuha ne presega 100 cm, višina fundusa maternice pa je 35-36 cm, obseg trebuha nad 100 cm pa običajno opazimo pri polihidramniju, večplodni nosečnosti, velikem plodu, prečni položaj ploda in debelost.

Določitev velikosti medenice se zdi izjemno pomembno, saj lahko njihovo zmanjšanje ali povečanje povzroči pomembne motnje v poteku poroda. Med porodom so najpomembnejše dimenzije male medenice, ki jih ocenimo z merjenjem določenih velikosti velike medenice s posebnim orodjem - tazomerom (slika 6.6).

riž. 6.6. Porodniška medenica

Tazomer ima obliko kompasa, opremljenega s skalo, na kateri so nanesene centimetrske in polcentimetrske delitve. Na koncih vej tazomera so gumbi, ki so pritrjeni na štrleče točke velike medenice in nekoliko stisnejo podkožno maščobno tkivo. Za merjenje prečne velikosti izhoda medenice je bil zasnovan tazomer s prekrižanimi vejami.

Medenica se meri tako, da ženska leži na hrbtu z golim trebuhom in pokrčenimi nogami. Zdravnik postane desno od nosečnice, ki je obrnjena proti njej. Veje tazomera se poberejo tako, da I in II prst držita gumbe. Lestvica z delitvami je usmerjena navzgor. S kazalci potipamo točke, med katerimi je treba izmeriti razdaljo, in nanje pritisnemo gumbe razcepljenih vej tazomera. Na lestvici označite vrednost ustrezne velikosti.

Določite prečne dimenzije medenice - distantia spinarum, distantia cristarun, distantia trochanterica in ravno velikost - konjugata zunanja.

Distantia spinarum - razdalja med anteriornimi zgornjimi aliakalnimi trni. Gumbi tazomera so pritisnjeni na zunanje robove sprednjih zgornjih bodic. Ta velikost je običajno 25-26 cm (slika 6.7, a).

Distantia cristarum - razdalja med najbolj oddaljenimi točkami ilijačnih grebenov. Po meritvi distantia spinarum gumbi tazomera se premaknejo od bodic, vendar do zunanjega roba grebenov ilijakov, dokler se ne določi največja razdalja. V povprečju je ta velikost 28-29 cm (slika 6.7, b).

Distantia trochanterica - razdalja med velikimi trohantri stegnenice. Določimo najbolj štrleče točke velikih nabodal in nanje pritisnemo gumbe tazomera. Ta velikost je 31-32 cm (slika 6.7, c).

Pomembno je tudi razmerje prečnih dimenzij. Običajno je razlika med njima 3 cm; razlika manj kot 3 cm kaže na odstopanje od norme v strukturi medenice.

Konjugata zunanja- zunanji konjugat, omogoča posredno presojo neposredne velikosti majhne medenice. Za merjenje mora ženska ležati na levem boku, levo nogo pokrčiti v kolčnem in kolenskem sklepu, desno nogo pa držati iztegnjeno. Gumb ene veje tazomera je nameščen na sredini zgornjega zunanjega roba simfize, drugi konec pa je pritisnjen na suprakakralno foso, ki se nahaja pod trnastim procesom V ledvenega vretenca, ki ustreza zgornjemu kotu sakralnega romba. To točko lahko določite tako, da s prsti drsite navzdol po spinoznih odrastkih ledvenih vretenc. Foso zlahka prepoznamo pod projekcijo spinoznega procesa zadnjega ledvenega vretenca. Zunanji konjugat je običajno 20-21 cm (slika 6.7, d).

riž. 6.7. Merjenjevelikostimedenica. AMPAK- Distantia spinarum;B- distantia cristarum;AT- Distantia trochanterica;G- Zunanja konjugata

Zunanji konjugat je pomemben - po njegovi velikosti lahko ocenimo velikost pravega konjugata (neposredna velikost vhoda v medenico). Če želite določiti pravi konjugat, odštejte od dolžine zunanjega konjugata9 cm. Na primer, če je zunanji konjugat20 cm, potem je pravi konjugat11 cm; če ima zunanji konjugat dolžino18 cm, potem je prava vrednost enaka9 cmitd.

Razlika med zunanjim in pravim konjugatom je odvisna od debeline križnice, simfize in mehkih tkiv. Debelina kosti in mehkih tkiv pri ženskah je drugačna, zato razlika med velikostjo zunanjega in pravega konjugata ne ustreza vedno natančno 9 cm, pravi konjugat pa je mogoče natančneje določiti z diagonalnim konjugatom.

Diagonalni konjugat ( conjuigata diagonalis) je razdalja med spodnji rob simfize in najbolj štrleči del promontorijuma križnice. To razdaljo je mogoče izmeriti le med vaginalnim pregledom, če sredinec doseže sakralni promontorij (slika 6.8). Če te točke ni mogoče doseči, potem razdalja presega 12,5-13 cm in je zato neposredna velikost vhoda v medenico znotraj normalnega območja: enaka ali večja od 11 cm.Če je dosežen sakralni rt, potem stična točka s spodnjim robom je pritrjena na simfizo roke in nato izmerite to razdaljo v centimetrih.

riž. 6.8. Diagonalno konjugirano merjenje

Za določitev pravega konjugata se od velikosti diagonalnega konjugata odšteje 1,5–2 cm.

Če med pregledom ženske obstaja sum na zoženje izhoda medenice, se določijo dimenzije izstopne ravnine.

Mere izhoda medenice so določene na naslednji način. Ženska leži na hrbtu, njene noge so upognjene v kolčnih in kolenskih sklepih, ločene in potegnjene do trebuha.

Ravna velikost izhod medenice merimo z običajnim tazometrom. En gumb tazomera je pritisnjen na sredino spodnjega roba simfize, drugi pa na vrh kokciksa (slika 6.9, a). Nastala velikost (11 cm) je večja od prave. Za določitev neposredne velikosti medenične odprtine od te vrednosti odštejte 1,5 cm (debelina tkiva). Pri normalni medenici je direktna velikost ravnine 9,5 cm.

Prečna dimenzija izhod - razdalja med notranjima površinama sedalnih kosti - je precej težko izmeriti. Ta velikost se meri s centimetrom ali medenico s prekrižanimi vejami v položaju ženske na hrbtu z nogami, primaknjenimi k trebuhu. Na tem območju je podkožno maščobno tkivo, zato se nastali velikosti doda 1-1,5 cm, običajno je prečna velikost medenične odprtine 11 cm (slika 6.9, b).

riž. 6.9. Merjenje velikosti izhoda medenice A - direktna velikost; B - prečna dimenzija

V istem položaju ženske merijo značilnosti male medenice sramni kot, s prsti na sramne loke. Pri normalnih velikostih in normalna oblika medenični kot je 90°.

Pri deformaciji medeničnih kosti se merijo poševne dimenzije medenice. Tej vključujejo:

Razdalja od sprednje zgornje iliakalne trne na eni strani do posteriorne zgornje hrbtenice na drugi strani in obratno;

Razdalja od zgornjega roba simfize do desne in leve posteriorne zgornje bodice;

Razdalja od suprasakralne jame do desne ali leve sprednje zgornje bodice.

Poševne dimenzije ene strani se primerjajo z ustreznimi poševnimi dimenzijami druge. Pri normalni strukturi medenice je velikost parnih poševnih dimenzij enaka. Razlika večja od 1 cm kaže na asimetrično medenico.

Po potrebi se za pridobitev dodatnih podatkov o velikosti medenice, njeni skladnosti z velikostjo glave ploda, deformacijami kosti in njihovih sklepov izvede rentgenski pregled medenice - rentgenska pelviometrija (po indikacije).

Za objektivno oceno debeline medeničnih kosti nosečnici izmerimo obseg zapestnega sklepa s centimetrskim trakom (Solovjevljev indeks; sl. 6.10). Povprečna vrednost tega obsega je 14 cm, če je indeks večji, lahko domnevamo, da so medenične kosti masivne in so dimenzije njene votline manjše, kot bi pričakovali glede na rezultate merjenja velike medenice.

riž. 6.10. Merjenje Solovjevega indeksa

Posredni znaki pravilne postave in normalne velikosti medenice so oblika in velikost sakralnega romba (Michaelisov romb). Zgornja meja Michaelisovega romba je zadnje ledveno vretence, spodnja je

sakrokokcigealni artikulaciji, stranski koti pa ustrezajo posteriornim zgornjim ilijačnim trnom (sakralni romb klasična oblika lahko vidimo na kipu Miloške Venere). Običajno so jamice vidne v vseh štirih kotih (slika 6.11). Mere romba se merijo s centimetrskim trakom, običajno je vzdolžna velikost 11 cm, prečna velikost 10 cm.

riž. 6.11. sakralni romb

Zunanji porodniški pregled. porodniška terminologija. Trebuh pretipamo v položaju nosečnice na hrbtu s pokrčenimi nogami v kolčnih in kolenskih sklepih. Zdravnik je desno od nosečnice, obrnjen proti njej.

Pri palpaciji trebuha se določi stanje trebušne stene, rektus abdominis mišic (če obstajajo odstopanja, hernialne izbokline itd.). Tonus mišic trebušne stene je zelo pomemben za potek poroda.

Nato nadaljujejo z določitvijo velikosti maternice, njenega funkcionalnega stanja (ton, napetost med študijo itd.) In položaja ploda v maternični votlini.

Zelo pomembna je določitev položaja ploda v maternici. V III trimesečju nosečnosti, zlasti pred porodom in med porodom, določite artikulacijo, položaj, položaj, videz, predstavitev ploda (slika 6.12).

riž. 6.12. Položaj ploda v maternici A - vzdolžni položaj, cefalična predstavitev, drugi položaj, pogled od spredaj (sagitalni šiv v levi poševni velikosti, majhen fontanel na desni spredaj); B - vzdolžni položaj, cefalična predstavitev, prvi položaj, pogled od zadaj (sagitalni šiv v levi poševni velikosti, majhen fontanel na levi zadaj)

Med palpacijo trebuha se uporabljajo tako imenovane zunanje metode porodniškega raziskovanja (Leopoldove metode). Leopold (1891) je predlagal sistem palpacije trebuha in značilne tehnike palpacije, ki so prejele splošno priznanje.

Prvi zunanji porodniški pregled(Sl. 6.13, a). Cilj je določiti višino dna maternice in del ploda, ki se nahaja v njenem dnu.

Dlani obeh rok položimo na maternico tako, da tesno pokrijemo njeno dno, prste pa obrnemo z nohtnimi falangami drug proti drugemu. Najpogosteje se ob koncu nosečnosti zadnjica določi na dnu maternice. Običajno jih ni težko ločiti od glave, saj je medenični konec manj gost in nima jasne sferičnosti.

Prvi zunanji porodniški pregled omogoča presojo gestacijske starosti (glede na višino dna maternice), položaj ploda (če je eden od njegovih velikih delov določen v dnu maternice, potem obstaja vzdolžni položaj) in predstavitev (če je zadnjica določena v dnu maternice, je predočnica glava).

Drugi zunanji porodniški pregled(Sl. 6.13, b). Cilj je določiti položaj ploda, ki ga ocenimo po legi hrbta in majhnih delov ploda (ročke, nogice).

riž. 6.13. Metode zunanjih porodniških raziskav. A - prvi sprejem; B - drugi sprejem; B - tretji sprejem; D - četrti sprejem

Roke se premaknejo od dna maternice na njeno desno in levo stran do ravni popka in nižje. Z nežnim pritiskom dlani in prstov obeh rok na stranske stene maternice določite, v katero smer so obrnjeni hrbet in majhni deli ploda. Naslonjalo prepoznamo kot široko in ukrivljeno površino. Majhni deli ploda so določeni na nasprotni strani v obliki majhnih mobilnih tuberkulozov. Pri mnogorodnicah so zaradi mlahavosti trebušne stene in mišic maternice manjši deli ploda lažje otipljivi.

Po smeri, v katero je obrnjen hrbet ploda, prepoznamo njegov položaj: hrbet na levi je prvi položaj, hrbet na desno je drugi položaj.

V procesu izvajanja drugega imenovanja zunanjega porodniškega pregleda je mogoče določiti razdražljivost maternice. Razdražljivost se poveča, če se maternica napne kot odgovor na palpacijo. Povečano količino amnijske tekočine lahko določite s simptomom fluktuacije -

ena roka prevzame potisk nasprotne.

Tretji sprejem zunanjega porodniškega pregleda(Sl. 6.13, c). Cilj -

določi predalni del in njegov odnos do male medenice.

Ena, običajno desna, roka pokriva predstavitveni del, nato pa to roko previdno premika v desno in levo. Ta tehnika vam omogoča, da določite predni del (glava ali zadnjica), razmerje med prednim delom in vhodom v medenico (če je gibljiv, se nahaja nad vhodom v medenico, če je negiben, takrat stoji ob vhodu v medenico ali v globljih delih male medenice).

Četrti sprejem zunanjega porodniškega pregleda(Sl. 6.13, d). Cilj -

določi predilni del (glavica ali zadnjica), lokacijo predilnega dela (nad vhodom v malo medenico, na vhodu ali globlje, kje točno), v kakšnem položaju je predilna glavica (v upognjenem ali neupognjenem).

Zdravnik postane obrnjen proti nogam nosečnice ali porodnice in dlani položi na obe strani spodnjega dela maternice. S prsti obeh rok, obrnjenimi proti vhodu v medenico, previdno in počasi prodremo med predilitvijo in stranskimi deli vhoda v medenico ter pretipamo razpoložljive predele medenice.

Če je predledni del gibljiv nad vhodom v medenico, lahko prste obeh rok skoraj v celoti spravimo pod njega, zlasti pri večkratnicah. Prav tako določa prisotnost ali odsotnost simptom glasovanja, značilnost glave. Da bi to naredili, dlani obeh rok tesno pritisnemo na stranske dele glave ploda, nato z desno roko pritisnemo v predel desne polovice glave. V tem primeru se glava odbije v levo in prenaša odriv na levo roko .

Pri cefalični predstavitvi si je treba prizadevati za predstavo o velikosti glave in gostoti kosti lobanje, lokaciji zatilnice, čela in brade ter njihovem medsebojnem odnosu.

S četrto tehniko je mogoče ugotoviti prisotnost ali odsotnost kota med zadnjim delom glave in zadnjim delom ploda (višja ko je brada z glavo fiksirano na vhodu, bolj izrazita je fleksija in bolj zglajen kot med zatiljem in hrbtom ter obratno, nižje kot je brada, bolj je iztegnjena glava), položaj in videz ploda glede na to, kje je zatilje, čelo in brada je obrnjena. Na primer, zadnji del glave je obrnjen v levo in spredaj - prvi položaj, pogled od spredaj; brada je obrnjena v levo in naprej - drugi položaj, pogled od zadaj itd.

Pri cefalični prezentaciji je treba določiti tudi globino glave. Pri četrtem zunanjem porodniškem pregledu naredimo prste obeh rok drseče vzdolž glave v smeri proti sebi. Z visoko stoječo glavo ploda, ko je premična nad vhodom, lahko prste obeh rok pripeljete pod njo in jo celo odmaknete od vhoda (slika 6.14, a). Če se hkrati prsti razhajajo, se glava nahaja na vhodu v majhno medenico z majhnim segmentom (slika 6.14, b). Če se roke, ki drsijo vzdolž glave, konvergirajo, potem je glava bodisi nameščena v velikem segmentu na vhodu bodisi prešla skozi vhod in se spustila v globlje odseke (ravnine) medenice (slika 6.14, c). Če se glava ploda nahaja v medenični votlini tako nizko, da jo popolnoma zapolni, potem glave običajno ni mogoče sondirati z zunanjimi metodami.

riž. 6.14. Določitev stopnje vstavitve glavice ploda v malo medenico. A - glava ploda nad vhodom v medenico; B - glava ploda na vhodu v majhno medenico z majhnim segmentom; B - glava ploda na vhodu v majhno medenico z velikim segmentom

Avskultacija. Srčni utrip ploda pri nosečnici in porodnici običajno poslušamo s porodniškim stetoskopom. Njegov širok lijak se nanese na želodec ženske.

riž. 6.15. porodniški stetoskop

Avskultacija razkriva srčne tone ploda. Poleg tega lahko ujamete druge zvoke, ki izvirajo iz materinega telesa: bitje trebušne aorte, ki sovpada z ženskim pulzom; "pihanje" materničnega zvoka, ki se pojavi v velikih krvnih žilah, ki potekajo vzdolž stranskih sten maternice (sovpadajo z ženskim pulzom); nepravilni črevesni zvoki. Fetalni srčni zvoki dajejo idejo o stanju ploda.

Fetalni srčni toni se slišijo od začetka druge polovice nosečnosti in postajajo vsak mesec jasnejši. Slišijo se s strani plodovega hrbta, le z obrazno predstavitev pa se plodov srčni utrip jasneje sliši s strani prsnega koša. To je posledica dejstva, da je pri predstavitvi obraza glava maksimalno razširjena, prsi pa mejijo na steno maternice bližje kot hrbet.

Z okcipitalno prezentacijo se srčni utrip dobro sliši pod popkom na levi v prvem položaju, na desni - v drugem (slika 6.16). Pri zadnični predstavitvi se srčni utrip sliši na ali nad popkom.

riž. 6.16. Poslušanje srčnih zvokov ploda A - v drugem položaju sprednjega pogleda na okcipitalno predstavitev;

V prečnih položajih se srčni utrip sliši v višini popka bližje glavici ploda.

pri večplodna nosečnost fetalni srčni utrip se običajno jasno sliši v različnih delih maternice.

Med porodom, ko se glava ploda spusti v medenično votlino in se porodi, se srčni utrip bolje sliši bližje simfizi, skoraj vzdolž srednje črte trebuha.

DODATNE PREISKAVNE METODE V PORODNIŠTVU IN PERINATOLOGIJI

Ocena srčne aktivnosti ploda. Srčna aktivnost je najbolj natančen in objektiven pokazatelj stanja ploda v ante- in intranatalnem obdobju. Za njeno oceno se uporabljajo avskultacija s porodniškim stetoskopom, elektrokardiografija (direktna in indirektna), fonokardiografija in kardiotokografija.

Posredna elektrokardiografija izvedemo z namestitvijo elektrod na sprednjo trebušno steno nosečnice (nevtralna elektroda se nahaja na stegnu). Običajno je ventrikularni kompleks jasno viden na elektrokardiogramu (EKG). QRS, včasih rog R. Materinske komplekse je enostavno razlikovati s hkratnim snemanjem materinega EKG. Fetalni EKG se lahko posname od 11. do 12. tedna nosečnosti, vendar se lahko v 100% primerov posname šele do konca tretjega trimesečja. Po 32 tednih nosečnosti se praviloma uporablja indirektna elektrokardiografija.

Direktna elektrokardiografija se izvaja z uporabo elektrod na glavi ploda med porodom z odprtjem materničnega vratu za 3 cm ali več. Na neposrednem EKG-ju opazimo atrijsko valovanje. R, ventrikularni kompleks QRS in rog T.

Pri analizi antenatalnega EKG se določi srčni utrip, ritem, velikost in trajanje ventrikularnega kompleksa ter njegova oblika. Običajno je ritem srčnega utripa pravilen, srčni utrip se giblje od 120 do 160 minut, zob R koničast, trajanje ventrikularnega kompleksa je 0,03-0,07 s, napetost je 9-65 μV. Z naraščajočo gestacijsko starostjo se napetost postopoma povečuje.

Fonokardiogram(FCG) ploda se posname, ko se na mestu najboljšega poslušanja srčnih tonov s stetoskopom uporabi mikrofon. Običajno ga predstavljata dve skupini nihanj, ki odražata I in II srčni ton. Včasih so registrirani III in IV toni. Trajanje in amplituda srčnih tonov v tretjem trimesečju nosečnosti izrazito niha, v povprečju je trajanje prvega tona 0,09 s (0,06-0,13 s), drugega tona 0,07 s (0,05-0,09 s) .

S sočasno registracijo EKG in FCG ploda je mogoče izračunati trajanje faz srčnega cikla: faze asinhrone kontrakcije (AC), mehanske sistole (Si), celotne sistole (So), diastole (D) . Med začetkom zoba se zazna faza asinhrone kontrakcije Q in I ton, njegovo trajanje je 0,02-0,05 s. Mehanska sistola je razdalja med začetkom I in II tona in traja od 0,15 do 0,22 s.

Splošna sistola vključuje mehansko sistolo in fazo asinhrone kontrakcije. Njegovo trajanje je 0,17-0,26 s. Diastola se izračuna kot razdalja med začetkom II in I tona, njeno trajanje je 0,15-0,25 s. Razmerje med trajanjem celotne sistole in trajanjem diastole ob koncu nezapletene nosečnosti je v povprečju 1,23.

Kljub visoki informativnosti sta metodi fetalne elektrokardiografije in fonokardiografije zahtevni, analiza pridobljenih podatkov pa traja dolgo časa, kar omejuje njihovo uporabo za hitro oceno stanja ploda. V zvezi s tem se kardiotokografija trenutno pogosto uporablja v porodniški praksi (od 28. do 30. tedna nosečnosti).

Kardiotokografija. Obstajata posredna (zunanja) in neposredna (notranja) kardiotokografija. Med nosečnostjo se uporablja samo posredna kardiotokografija; trenutno se uporablja tudi pri porodu, saj uporaba zunanjih senzorjev praktično nima kontraindikacij in ne povzroča zapletov (slika 6.17).

riž. 6.17. Fetalni srčni monitor

Zunanji ultrazvočni senzor se namesti na sprednjo trebušno steno matere na mestu najboljše slišnosti srčnih tonov ploda, zunanji merilnik napetosti se namesti v predel materničnega fundusa. Pri uporabi metode notranje registracije med porodom je posebna spiralna elektroda pritrjena na kožo glave ploda.

Študija kardiotokograma (CTG) se začne z določitvijo bazalnega ritma (slika 6.18). Bazalni ritem se razume kot povprečna vrednost med trenutnimi vrednostmi srčnega utripa ploda, ki ostane nespremenjena 10 minut ali več; pri tem se pospešek in pojemek ne upoštevata.

riž. 6.18. Kardiotokogram

Pri karakterizaciji bazalnega ritma je treba upoštevati njegovo variabilnost, tj. frekvenca in amplituda trenutnih sprememb srčnega utripa ploda (trenutne oscilacije). Frekvenca in amplituda trenutnih nihanj se določita za vsakih naslednjih 10 minut. Amplituda nihanj je določena z velikostjo odstopanja od bazalnega ritma, frekvenca pa s številom nihanj v 1 min.

V klinični praksi se najpogosteje uporablja naslednja klasifikacija vrst variabilnosti bazalne hitrosti:

Tihi (monotoni) ritem z nizko amplitudo (0,5 na minuto);

Rahlo valovita (5-10 na minuto);

Valovita (10-15 na minuto);

Saltatorno (25-30 na minuto).

Spremenljivost amplitude trenutnih nihanj se lahko kombinira s spremembo njihove frekvence.

Snemanje poteka v položaju ženske na levem boku 40-60 minut.

Za poenotenje in poenostavitev interpretacije antenatalnih podatkov CTG je bil predlagan sistem točkovanja (tabela 6.1).

Tabela 6.1. Lestvica za prenatalno fetalno srčno ocenjevanje

Ocena 8-10 točk kaže normalno stanje plod, 5-7 točk - kaže na začetne znake kršitve njegovega življenja, 4 točke ali manj - do resnih sprememb v stanju ploda.

Poleg analize srčne aktivnosti ploda v mirovanju je s pomočjo kardiotokografije mogoče oceniti reaktivnost ploda med nosečnostjo s spremembo srčne aktivnosti kot odziv na spontane gibe. To je nestresni test (NST) ali stresni test za dajanje oksitocina materi, kratkotrajno zadrževanje diha pri vdihu ali izdihu, toplotno stimulacijo kože trebuha, vadbo, stimulacijo bradavic ali akustično stimulacijo.

Priporočljivo je, da začnete študijo fetalne srčne aktivnosti z uporabo NBT.

Nestreccotest. Bistvo testa je preučiti reakcijo srčno-žilnega sistema ploda na njegove gibe. NST se imenuje reaktiven, če v 20 minutah opazimo dvakratno povečanje srčnega utripa ploda ali več, vsaj 15 na minuto in traja najmanj 15 s, kar je povezano z gibanjem ploda (slika 6.19). NBT se šteje za neodzivno pri manj kot dveh povečanjih srčnega utripa ploda za manj kot 15 utripov na minuto za manj kot 15 sekund v 40 minutah.

riž. 6.19. Reaktivni nestresni test

Oksitocinski test(kontraktilni stresni test). Test temelji na odzivu srčno-žilnega sistema ploda na inducirane kontrakcije maternice. Ženski se intravensko injicira raztopina oksitocina, ki vsebuje 0,01 ie v 1 ml izotonične raztopine natrijevega klorida ali 5% raztopine glukoze. Test je mogoče oceniti, če opazimo vsaj tri kontrakcije maternice v 10 minutah pri hitrosti infundiranja 1 ml/min. Z zadostnimi kompenzacijskimi zmožnostmi fetoplacentalnega sistema kot odziv na kontrakcijo maternice opazimo rahlo izrazito kratkotrajno pospeševanje ali zgodnje kratkotrajno upočasnitev.

Kontraindikacije za oksitocinski test: patologija pritrditve posteljice in njen delni prezgodnji odmik, grozeč spontani splav, brazgotina na maternici.

Pri določanju stanja ploda med porodom CTG ocenjuje bazalni ritem srčnega utripa, variabilnost krivulje, pa tudi naravo počasnih pospeškov (pospeškov) in pojemkov (pojemkov) srčnega utripa, primerjajoč jih z podatki, ki odražajo kontraktilno aktivnost maternice.

Glede na čas nastanka glede na kontrakcije maternice ločimo štiri vrste upočasnitev: dip 0, dip I, dip II, dip III. Najpomembnejša parametra upočasnitev sta trajanje in amplituda časa od začetka kontrakcije do začetka upočasnitve. Pri preučevanju časovnih razmerij CTG in histogramov, zgodnje (začetek zmanjšanja srčnega utripa sovpada z začetkom kontrakcije), pozno (30-60 sekund po začetku kontrakcije maternice) in zmanjšanje zunaj kontrakcije (po 60 sekundah ali več) se razlikujejo.

Padec 0 se običajno pojavi kot odziv na kontrakcije maternice, manj pogosto občasno, traja 20-30 sekund in ima amplitudo 30 na minuto ali več. V drugi fazi poroda nima diagnostične vrednosti.

Dip 1 (zgodnja deceleracija) je refleksna reakcija srčno-žilnega sistema ploda na stiskanje glavice ali popkovine med kontrakcijo. Zgodnje upočasnjevanje se začne hkrati s kontrakcijo ali z zamikom do 30 sekund in ima postopen začetek in konec (slika 6.20). Trajanje in amplituda pojemkov ustrezata trajanju in intenzivnosti kontrakcije. Dip 1 je enako pogost pri fizioloških in zapletenih porodih.

riž. 6.20. Zgodnji pojemki

Dip II (pozna upočasnitev) je znak motene uteroplacentalne cirkulacije in progresivne hipoksije ploda. Pozna upočasnitev se pojavi v povezavi s kontrakcijo, vendar je znatno zakasnjena - do 30-60 s od njenega začetka. Skupno trajanje pojemkov je običajno več kot 1 minuto. Obstajajo tri stopnje resnosti upočasnjevanja: blago (zmanjšanje amplitude do 15 na minuto), srednje (16-45 na minuto) in hudo (več kot 45 na minuto). Poleg amplitude in skupnega trajanja pozne deceleracije resnost patološkega procesa odraža čas okrevanja bazalnega ritma. Po obliki ločimo pojemke v obliki črke V, U in W.

Dip III se imenuje spremenljiv pojemek. Njegov videz je običajno povezan s patologijo popkovine in je razložen s stimulacijo vagusnega živca in sekundarne hipoksije. Amplituda spremenljivih pojemkov se giblje od 30 do 90 na minuto, skupno trajanje pa je 30-80 sekund ali več. Pojemki so po obliki zelo raznoliki, kar močno otežuje njihovo klasifikacijo. Resnost spremenljivih pojemkov je odvisna od amplitude: blagi - do 60 na minuto, zmerni - od 61 do 80 na minuto in hudi - več kot 80 na minuto.

V praksi je najprimernejša ocena stanja ploda čas poroda po lestvici, ki jo je predlagal G.M. Savelieva (1981) (tabela 6.2).

Tabela 6.2. Lestvica za oceno srčne aktivnosti ploda med porodom (Saveleva G.M., 1981)

Pika porod	Opcije srčni aktivnosti	Norma	Začetna znaki hipoksija	Izraženo znaki hipoksija
	Bazalni srčni utrip		Bradikardija (do 100) Tahikardija (ne več kot 180)	Bradikardija (manj kot 100)
	Takojšnja nihanja srčnega utripa (ICHR)		Periodična monotonost (0-2)	Vztrajna monotonija (0-2)
	Reakcija na boj	Manjka; povečanje amplitude MCHR; zgodnje upočasnitve	Kratkotrajne pozne upočasnitve	Dolgo pozno upočasnitve
			bradikardija	Bradikardija (manj kot 100 s progresivnim padcem frekvence); tahikardija (več kot 180)
			Periodična monotonost	monoton; izrazita aritmija
	Reakcija na potiskanje	Zgodnje upočasnitve (do 80 na minuto); Spremenljive upočasnitve v obliki črke W (do 75-85 na minuto); kratkoročno povečanje (do 180 na minuto)	Pozne upočasnitve (do 60 na minuto); Spremenljive upočasnitve v obliki črke W (do 60 na minuto)	dolga pozno znižanje (do 50 na minuto); dolgotrajne spremenljive upočasnitve v obliki črke W (do 40 na minuto)

Pri uporabi kardiotokografije med porodom je potrebna stalna ocena plodove srčne aktivnosti skozi celotno dolžino.

Ultrazvočno skeniranje (sonografija). Ultrazvočni pregled (ultrazvok) je trenutno edina zelo informativna, neškodljiva in neinvazivna metoda, ki vam omogoča objektivno spremljanje razvoja zarodka od najzgodnejših faz in izvajanje dinamičnega spremljanja ploda. Metoda ne zahteva posebne priprave nosečnice. V porodniški praksi se uporablja transabdominalno in transvaginalno skeniranje.

Vzpostavitev nosečnosti in ocena njenega razvoja v zgodnjih fazah sta najpomembnejši nalogi ultrazvočne diagnostike v porodništvu (slika 6.21).

riž. 6.21. Ehogram. kratkotrajna nosečnost

Diagnoza maternične nosečnosti z ultrazvokom je možna od najzgodnejšega možnega datuma. Od 3. tedna se plodovo jajce začne vizualizirati v maternični votlini v obliki eho-negativne tvorbe zaobljene ali jajčaste oblike s premerom 5-6 mm. Pri 4-5 tednih je mogoče identificirati zarodek - ehopozitiven trak velikosti 6-7 mm. Glava zarodka se identificira od 8-9 tednov v obliki ločene anatomske tvorbe zaobljene oblike s povprečnim premerom 10-11 mm.

Najbolj natančen pokazatelj gestacijske starosti v prvem trimesečju je kokciksno-parietalna velikost (KTR) (slika 6.22). Kadar zarodek še ni viden ali ga je težko zaznati, je za določitev gestacijske starosti priporočljivo uporabiti povprečni notranji premer. gestacijska vreča.

riž. 6.22. Določitev parietalne velikosti zarodka / ploda

Ocena vitalne aktivnosti zarodka v zgodnjih fazah gestacije temelji na registraciji njegove srčne aktivnosti in motorične aktivnosti. Z ultrazvokom je mogoče zabeležiti srčno aktivnost zarodka od 4. do 5. tedna. Srčni utrip postopoma narašča od 150-160 na minuto v 5-6 tednih. na 175-185 na minuto v 7-8 tednih, čemur sledi zmanjšanje na 150-160 na minuto v 12 tednih. Motorna aktivnost se zazna od 7-8 tednov.

Pri preučevanju razvoja ploda v II in III trimesečju nosečnosti se merijo biparietalna velikost in obseg glave, povprečni premer prsnega koša, premeri ali obseg trebuha in dolžina stegnenice, pri čemer se določi ocenjena teža ploda (slika 6.23).

riž. 6.23. Fetometrija (A - določitev biparietalne velikosti in obsega glavice ploda, B - določitev obsega trebuha ploda, C - določitev dolžine stegnenice)

Z uporabo sodobne ultrazvočne opreme je postalo mogoče oceniti aktivnost različnih organov in sistemov ploda. Večino prirojenih malformacij je mogoče diagnosticirati prenatalno. Za njihovo podrobno oceno se uporablja tridimenzionalna ehografija, ki daje tridimenzionalno sliko.

Ultrazvok omogoča natančno določitev lokacije, debeline in strukture posteljice. S skeniranjem v realnem času, zlasti s transvaginalnim pregledom, je mogoče dobiti jasno sliko horiona od 5-6 tednov nosečnosti.

Pomemben pokazatelj stanja posteljice je njena debelina s tipično rastjo med nosečnostjo. Do 36-37 tednov se rast posteljice ustavi. V prihodnosti se med fiziološkim potekom nosečnosti debelina posteljice zmanjša ali ostane na enaki ravni in znaša 3,3-3,6 cm.

Ultrazvočni znaki sprememb posteljice med nosečnostjo so določeni glede na stopnjo njene zrelosti p. Grannum (tabela 6.3, slika 6.24).

riž. 6.24. Ultrazvočna slika stopnje zrelosti posteljice (A - "0" stopnja, B - 1 stopnja, C - 2 stopnja, D - 3 stopnja)

Tabela 6.3. Ultrazvočni znaki stopnje zrelosti posteljice

stopnja zrelost placente	horionski membrana	Parenhim	Bazalno plast
	ravno, gladko	homogena	Ni identificirano
	rahlo valovita	Nekaj ​​odmevnih con	Ni identificirano
	z utori	Linearna ehogena tesnila	Linearna razporeditev majhnih ehogenih območij (bazalna črtkana črta)
	Z vdolbinami, ki segajo do bazalne plasti	Okrogli pečati z vdolbinami v sredini	Velika in delno združena ehogena območja, ki dajejo akustično senco

Dopplerjeva študija pretoka krvi v sistemu mati-placenta-plod. Obstajajo kvantitativne in kvalitativne metode za ocenjevanje dopplerogramov krvnega pretoka v proučevanem plovilu. Kvalitativna analiza se pogosto uporablja v porodniški praksi. Glavna vrednost v tem primeru ni absolutna vrednost hitrosti gibanja krvi, temveč razmerje hitrosti pretoka krvi v sistoli (C) in diastoli (D). Najpogosteje uporabljeni so sistolično-diastolično razmerje (SDO), pulzacijski indeks (PI), za izračun katerega se dodatno upoštevata povprečna hitrost pretoka krvi (CBR) in indeks upora (IR) (slika 6.25). ).

riž. 6.25. Dopplerometrija krvnega pretoka v sistemu mati-posteljica-plod

Največja praktična vrednost med nosečnostjo je študija uteroplacentalnega krvnega pretoka: v materničnih arterijah, njihovih vejah (spiralnih, arkuatnih, radialnih) in popkovnični arteriji, pa tudi fetalne hemodinamike: v aorti in možganskih žilah ploda. Trenutno preučujejo venski pretok krvi pri plodu v ductus venosus.

Med nezapleteno nosečnostjo se periferni žilni upor postopoma zmanjšuje, kar se kaže v zmanjšanju indeksov krvnega pretoka (tabela 6.4).

Tabela 6.4. Dopplerski parametri v plodovi aorti, arteriji popkovnice in arteriji maternice v tretjem trimesečju nezapletene nosečnosti, M±m

Povečanje žilnega upora, ki se kaže predvsem v zmanjšanju diastolične komponente krvnega pretoka, vodi do povečanja teh indeksov.

Dopplerska ehokardiografija ploda se uporablja tudi v porodniški praksi. Največjo praktično vrednost ima pri diagnostiki prirojenih srčnih napak.

Barvno Dopplerjevo preslikavo (CDM) je kombinacija dvodimenzionalnih informacij o eho-impulzu in barvnih informacij o hitrosti pretoka krvi v preučevanih organih. Visoka ločljivost naprav omogoča vizualizacijo in identifikacijo najmanjših žil mikrovaskulature. Zaradi tega je metoda nepogrešljiva pri diagnostiki vaskularne patologije, zlasti za odkrivanje retroplacentarne krvavitve; žilne spremembe v posteljici (angioma), njihove anastomoze, ki vodijo do reverzne arterijske perfuzije pri dvojčkih, preplet popkovine. Poleg tega metoda omogoča ocenjevanje malformacij srca in intrakardialnih šantov (od desnega prekata do levega skozi defekt ventrikularnega septuma ali regurgitacije skozi ventil), ugotavljanje anatomskih značilnosti plodovih žil, zlasti majhnega kalibra (ledvične arterije, Willisov krog v možganih ploda). CDI omogoča preučevanje krvnega pretoka v vejah maternične arterije (do spiralnih arterij), končnih vejah popkovnične arterije in v interviloznem prostoru.

Določitev biofizičnega profila ploda. Ultrazvočne naprave v realnem času omogočajo ne samo oceno anatomskih značilnosti ploda, temveč tudi pridobitev dokaj popolnih informacij o njegovem funkcionalnem stanju. Trenutno se za oceno intrauterinega stanja ploda uporablja tako imenovani fetalni biofizični profil (BFPP). Večina avtorjev v ta koncept vključuje podatke iz nestresnega testa in kazalce, določene z ultrazvočnim skeniranjem v realnem času: dihalne gibe, motorično aktivnost, tonus ploda, volumen amnijska tekočina, stopnja zrelosti posteljice (tabela 6.5).

Opcije	2 točki	1 točka	0 točk
Nestresni test	5 ali več pospeškov z amplitudo vsaj 15 na minuto in trajanjem najmanj 15 s, povezanih z gibanjem ploda 20 minut	Od 2 do 4 pospeški z amplitudo vsaj 15 na minuto in trajanjem najmanj 15 s, povezani z gibanjem ploda v 20 minutah	1 pospešek ali manj v 20 minutah
Aktivnost ploda	Vsaj 3 generalizirani gibi v 30 minutah	1 ali 2 generalizirana giba ploda v 30 minutah	Odsotnost splošnih gibov ploda v 30 minutah
Fetalna dihalna gibanja	Vsaj 1 epizoda dihalnih gibov, ki traja vsaj 60 sekund v 30 minutah	Vsaj 1 epizoda dihalnih gibov, ki traja od 30 do 60 sekund v 30 minutah	Brez dihanja ali dihanja manj kot 30 sekund v 30 minutah
Mišični tonus	1 epizoda vrnitve okončin ploda iz iztegnjenega v upognjen položaj ali več	Vsaj 1 epizoda vrnitve okončin ploda iz iztegnjenih v upognjene položaj	Okončine v iztegnjenem položaju
Količina amnijske tekočine	Navpični žep proste površine vode 2-8 cm	2 ali več žepkov amnijske tekočine velikosti 1-2 cm	Žepek amnijske tekočine manjši od 1 cm
Zrelost posteljica	Ustreza gestacijski starosti		III stopnja zrelosti do 37 tednov

Visoka občutljivost in specifičnost BFPP je razložena s kombinacijo označevalcev akutnih (nestresni test, dihalni gibi, motorična aktivnost in tonus ploda) in kroničnih (volumen amnijske tekočine, stopnja zrelosti posteljice) motenj ploda. Reaktivni NST tudi brez dodatnih podatkov kaže na zadovoljivo stanje ploda, z nereaktivnim NST je indiciran ultrazvok drugih biofizikalnih parametrov ploda.

Določitev BFPP je možna že od začetka III trimesečja nosečnosti.

Ultrazvočni pregled možganov (nevrosonografija) novorojenčka. Indikacije za nevrosonografijo v zgodnjem neonatalnem obdobju so kronično pomanjkanje kisika v prenatalnem obdobju razvoja, rojstvo v zadničnem položaju, operativni porod, hiter in hiter porod, asfiksija, pa tudi visoka ali nizka porodna teža, nevrološki simptomi.

Študija se izvaja z uporabo sektorskih senzorjev (3,5-7,5 MHz). Posebna medicinska priprava ni potrebna. Trajanje študije je v povprečju 10 minut.

Pri ehografskem pregledu možganov se standardni odseki zaporedno pridobijo v koronarni in sagitalni ravnini skozi velik fontanel (slika 6.26). Skeniranje skozi temporalno kost otrokove glave omogoča boljšo oceno stanja ekstracerebralnih prostorov. Cerebralni pretok krvi pri otrocih je določen predvsem v sprednji in srednji možganski arteriji. Arterije se na zaslonu prikažejo kot utripajoče strukture. Vizualizacija je močno olajšana z uporabo barvnega Dopplerja. Pri analizi krivulj hitrosti krvnega pretoka v možganskih žilah se določi sistolično-diastolično razmerje in indeks odpornosti.

riž. 6.26. Nevrosonografija novorojenčka

Z nevrosonografijo je mogoče diagnosticirati cerebralno ishemijo in edem, spremembe v ventrikularnem sistemu možganov, intrakranialne krvavitve različne lokalizacije in resnosti ter malformacije centralnega živčnega sistema.

Pregled amnijske tekočine vključuje določanje količine, barve, prosojnosti, biokemijske, citološke in hormonske sestave.

Določitev količine amnijske tekočine. Določanje volumna amnijske tekočine z ultrazvokom je lahko subjektivno ali objektivno. Izkušen specialist lahko oceni količino amnijske tekočine s skrbnim vzdolžnim skeniranjem (velika količina tekočine med plodom in sprednjo trebušno steno nosečnice s polihidramnijem, močno zmanjšanje števila prostorov brez ehostruktur z oligohidramnijem).

Obstajajo objektivni polkvantitativni ehografski kriteriji za neinvazivno oceno količine amnijske tekočine. Če želite to narediti, izmerite globino prostega območja amnijske tekočine (navpični žep), katerega vrednost je običajno od 2 do 8 cm. maksimalne dimenziježepi v štirih kvadrantih maternične votline. Pri normalni nosečnosti je IAI 8,1-18 cm.

Amnioskopija- transcervikalni pregled spodnjega pola plodovega mehurja. Med amnioskopijo se pozornost posveča barvi in ​​konsistenci amnijske tekočine, primesi mekonija ali krvi, prisotnosti in mobilnosti kosmičev kazeoznega maziva. Indikacije za amnioskopijo so sum na kronično fetalno hipoksijo, post-nosečnost, izoserološka nezdružljivost krvi matere in ploda. Za amnioskopijo nosečnico namestimo na ginekološki stol in opravimo nožnični pregled, da ugotovimo prehodnost cervikalnega kanala. V aseptičnih pogojih se cev s trnom vstavi v cervikalni kanal skozi prst ali po tem, ko je vrat izpostavljen zrcali. Premer cevi je izbran glede na odprtino vratu (12-20 mm). Po odstranitvi mandrina in vklopu osvetljevalca se cevka namesti tako, da je viden plodni del ploda, od katerega se odbija svetlobni žarek. Če sluzni čepek moti pregled, ga previdno odstranimo s tupferjem. Z nizko lokacijo posteljice na plodovih membranah je jasno viden žilni vzorec. Kontraindikacije za amnioskopijo: vnetni procesi v nožnici in materničnem vratu, placenta previa.

Amniocenteza- operacija, katere namen je pridobiti amnijsko tekočino za biokemične, hormonske, imunološke, citološke in genetske študije. Rezultati nam omogočajo oceno stanja ploda.

Indikacije za amniocentezo so izoserološka nezdružljivost krvi matere in ploda, kronična hipoksija plod (podaljšanje nosečnosti, preeklampsija, ekstragenitalne bolezni matere itd.), Določitev stopnje zrelosti ploda, antenatalna diagnoza njegovega spola, potreba po kariotipizaciji v primeru suma na prirojeno ali dedno patologijo ploda, mikrobiološka pregled.

Glede na mesto vboda ločimo transvaginalno in transabdominalno amniocentezo. Operacija se izvaja pod nadzorom ultrazvoka, pri čemer se izbere najprimernejše mesto punkcije glede na lokacijo posteljice in majhnih delov ploda (slika 6.27).

riž. 6.27. Amniocenteza (shema)

Med transabdominalno amniocentezo po obdelavi sprednje trebušne stene z antiseptikom izvedemo anestezijo kože, podkožja in subaponevrotskega prostora z 0,5% raztopino novokaina. Za raziskave vzemite 10-15 ml amnijske tekočine. Pri Rh-senzibiliziranih nosečnicah, ko je potrebna študija optične gostote bilirubina (OPD), je treba vzorec amnijske tekočine hitro prenesti v temno posodo, da se prepreči sprememba lastnosti bilirubina pod vplivom svetlobe. Vzorci, kontaminirani s krvjo ali mekonijem, niso primerni za raziskave.

Transvaginalno amniocentezo izvajamo skozi sprednji vaginalni forniks, cervikalni kanal ali posteriorni vaginalni forniks. Izbira mesta vstavitve punkcijske igle je odvisna od lokacije posteljice. Po sanaciji vagine se maternični vrat fiksira s kleščami, premakne navzgor ali navzdol, odvisno od izbrane metode, in vaginalna stena se preluknja pod kotom na steno maternice. Ko punkcijska igla vstopi v maternično votlino, začne amnijska tekočina izstopati iz njenega lumena.

Zapleti, ki so možni pri amniocentezi: prezgodnji izliv amnijske tekočine (pogosteje s transcervikalnim dostopom), poškodbe plodovih žil, poškodbe mehurja in črevesja matere, horioamnionitis. Zapleti amniocenteze lahko vključujejo tudi prezgodnji razpok plodovih ovojev, prezgodnji porod, odtrganje posteljice, poškodbo ploda in poškodbo popkovine. Vendar pa so zaradi razširjene uvedbe ultrazvočnega vodenja med to operacijo zapleti izjemno redki. V zvezi s tem so se spremenile tudi kontraindikacije za amniocentezo: grožnja splava je ostala praktično edina kontraindikacija za to. Amniocentezo, tako kot vse invazivne posege, izvajamo le s privolitvijo nosečnice.

Določitev stopnje zrelosti ploda. V ta namen se opravi citološki pregled amnijske tekočine. Za pridobitev in proučevanje usedline amnijsko tekočino centrifugiramo pri 3000 obratih na minuto 5 minut, brise fiksiramo z mešanico etra in alkohola, nato obarvamo po metodi Garras-Shor, Papanicolaou ali, pogosteje, 0,1% Nila. raztopina modrega sulfata. Brezjedrne celice, ki vsebujejo lipide (izdelek žleze lojnice fetalna koža) so obarvane oranžno (tako imenovane oranžne celice). Njihova vsebnost v razmazu ustreza zrelosti ploda: do 38. tedna nosečnosti število teh celic ne presega 10%, po

38 tednov doseže 50%.

Za oceno zrelosti pljuč ploda se določi tudi koncentracija fosfolipidov v amnijski tekočini, predvsem razmerje lecitin / sfingomielin (L / C). Lecitin, nasičen s fosfatidilholinom, je glavna aktivna sestavina površinsko aktivne snovi. Razlaga vrednosti razmerja L/S:

L / S \u003d 2: 1 ali več - svetlo zrelo. Le 1 % novorojenčkov je v nevarnosti za razvoj sindroma dihalne stiske;

L / S = 1,5-1,9: 1 - razvoj sindroma dihalne stiske je možen v 50% primerov;

L / S = manj kot 1,5: 1 - razvoj sindroma dihalne stiske je možen v 73% primerov.

Metoda kvalitativne ocene razmerja lecitina in sfingomielina (test pene) je našla tudi praktično uporabo. V ta namen se v epruveto z 1 ml amnijske tekočine doda 3 ml etilnega alkohola.

Epruveto stresajte 3 minute. Nastali obroč pene kaže na zrelost ploda (pozitiven test), odsotnost pene (negativen test) pa na nezrelost pljučnega tkiva.

Diagnoza odtekanja amnijske tekočine. Ena od metod za diagnosticiranje odtekanja amnijske tekočine med nosečnostjo je citološki pregled sveže obarvanih pripravkov. Na predmetno stekelce nanesemo kapljico vaginalne vsebine, dodamo kapljico 1 % raztopine eozina in pokrijemo s pokrovnim stekelcem. Pod mikroskopom na rožnatem ozadju so vidne svetlo obarvane epitelijske celice vagine z jedri, eritrociti, levkociti. Ko je voda odtekla, so vidne velike kopice neobarvanih "lusk" plodove kože.

V zadnjih letih se za diagnosticiranje prenatalnega razpoka amnijske tekočine pogosto uporablja amnio test - posebni brisi, namočeni v reagent, ki ob stiku z amnijsko tekočino spremenijo barvo.

Rentgenski pregled. Zaradi negativnega vpliva ionizirajočega sevanja na zarodek in plod se rentgenska preiskava redko uporablja. Ob koncu nosečnosti se radiosenzibilnost ploda zmanjša, rentgenske študije v tem času so manj nevarne. V porodniški praksi se za razjasnitev sprememb v kostni medenici včasih uporablja rentgenska pelvimetrija, ki vam omogoča, da določite obliko in prave dimenzije majhne medenice.

Indikacije za rentgensko pelviometrijo: sum na neskladje med velikostjo medenice matere in glave ploda, anomalije v razvoju medenice, poškodbe hrbtenice.

Izdelajte neposredne in stranske slike medenice. Na radiografiji, posneti v neposredni projekciji, se meri prečna velikost medenice in fronto-okcipitalna velikost glave. Na stranski radiografiji se določi pravi konjugat in velika prečna velikost glave. Oblika in dimenzije križnice na radiografiji so označene z dolžino tetive, kotom sakralne ukrivljenosti in velikostjo njenega polmera. Za oceno križnice se uporablja sakralni indeks, ki se izračuna kot razmerje med dolžino tetive križnice in polmerom sakralne ukrivljenosti. Sakralni indeks odraža dolžino križnice in resnost njene ukrivljenosti. Opredelitev sploščenosti križnice je pomembna značilnost za napovedovanje narave porodnega akta.

Podatki rentgenske pelviometrije vam omogočajo, da pojasnite obliko ozke medenice in natančno določite stopnjo zožitve.

Določanje tkivnega pO 2v plodu. Napetost kisika (pO2) v tkivih ploda lahko določimo s polarografsko metodo med porodom v odsotnosti plodovega mehurja. To zagotavlja zgodnja diagnoza intrauterina hipoksija ploda. Uporabite lahko intra- in transdermalno polarografsko metodo. Za intradermalno določanje pO2 uporabljamo odprte mikroelektrode, ki jih enostavno in brez zapletov uvedemo v tkiva. Intersticijsko polarografsko določanje ima določeno prednost, saj se elektrode hitreje odzivajo na spremembe pO2 in imajo manj vztrajnosti kot elektrode za transkutano merjenje.

Delovna igelna elektroda se vstavi pod kožo glave ploda do globine 0,5-0,6 mm po odtoku amnijske tekočine in odprtju materničnega vratu.

4 cm ali več se referenčna elektroda vstavi v posteriorni forniks vagine.

Študija krvi ploda in novorojenčka. Najpomembnejše informacije o stanju ploda lahko dajo rezultati neposredne študije njegove krvi, pridobljene iz popkovine ali glave.

Kordocenteza. Kri dobimo iz vene popkovine z intrauterino punkcijo pod nadzorom ultrazvoka (slika 6.28).

riž. 6.28. Kordocenteza (shema)

Metoda je indicirana za diagnozo prirojene in dedne patologije (kariotipizacija ploda), intrauterine okužbe, fetalne hipoksije, njegove anemije med imunokonfliktno nosečnostjo. Poleg širokega nabora diagnostičnih nalog kordocenteza omogoča reševanje nekaterih pomembnih problemov intrauterine terapije pri hemolitična bolezen plod.

Kordocentezo izvajamo po 18 tednih nosečnosti. Pred odvzemom krvi ploda se ugotovi lokalizacija posteljice in izvor popkovine. Ko se posteljica nahaja na sprednji steni maternice, se igla za aspiracijo krvi izvede transplacentalno, v primeru lokalizacije posteljice na zadnji steni se igla vstavi transamnijsko. Popkovino prebodemo v bližini mesta izločanja iz posteljice. Z visoko motorično aktivnostjo ploda, ki moti punkcijo, je priporočljivo intramuskularno ali intravensko dajanje zdravil plodu, da se zagotovi njegova kratkotrajna popolna imobilizacija. Za to uporabite mišični nevroblokator pipekuronij (arduan) v odmerku 0,025-0,25 mg/kg. Volumen vzorca krvi je odvisen od indikacije za kordocentezo; običajno ni potrebno več kot 2 ml.

Tveganje zapletov med kordocentezo za nosečnico je majhno. Zapleti pri plodu so prezgodnji odtok vode (0,5%), krvavitev iz preluknjane žile (5-10%), ki praviloma ni dolgotrajna in ne ogroža življenja ploda. Perinatalne izgube ne presegajo 1-3%. Kontraindikacije za kordocentezo so enake kot za amniocentezo.

Določitev kislinsko-bazičnega stanja (CBS) krvi. Med porodom odvzamemo kapilarno kri plodu iz predstoječega dela po metodi Zaling. V ta namen se po odtoku plodovnice v porodni kanal vstavi kovinska amnioskopska cev z optičnimi vlakni. Hkrati je jasno vidno območje predstoječega dela glave ali zadnjice, katerega koža je obrisana z gazo, da se ustvari hiperemija. S posebnim skarifikatorjem kožo vbodemo do globine 2 mm, nato pa kri (razen prve kapljice) odvzamemo v sterilno heparinizirano polietilensko kapilaro brez zračnih plasti in nečistoč amnijske tekočine. Študija mikrodoz krvi vam omogoča hitro pridobivanje informacij o stanju ploda, vendar je metoda zelo težavna in ni vedno izvedljiva.

Za določitev CBS krvi pri novorojenčku se kri vzame iz posod popkovine takoj po rojstvu ali pa se uporabi kapilarna kri iz pete otroka.

Pri študiji CBS krvi se upošteva vrednost pH, BE (pomanjkanje baz ali presežek kislin), pCO2 (delna napetost ogljikovega dioksida), pO2 (delna napetost kisika).

Biopsija (aspiracija) horionskih resic - operacija, katere namen je pridobiti celice horionskih resic za kariotipizacijo ploda in določitev kromosomskih in genskih nepravilnosti (vključno z določitvijo dednih presnovnih motenj), ter določitev spola ploda. Vzorce odvzamemo transcervikalno ali transabdominalno v 8-12 tednu nosečnosti pod kontrolo ultrazvoka. Sterilni polietilenski fleksibilni kateter dolžine 26 cm in zunanjega premera 1,5 mm se vstavi v maternično votlino in pod vizualnim nadzorom previdno napreduje do mesta lokalizacije posteljice in naprej med steno maternice in tkivom posteljice. Nato z brizgo s prostornino do 20 ml, ki vsebuje 3-4 ml hranilnega medija in heparina, aspiriramo horionsko tkivo, ki ga nato pregledamo (slika 6.29). Pri večplodni nosečnosti lahko vzamete vzorce horionskega tkiva.

riž. 6.29. Horionska biopsija (shema)

Zapleti biopsije horionskih resic so intrauterina okužba, krvavitev, spontani splav in nastanek hematoma. Pozni zapleti so prezgodnji porod, nizka porodna teža novorojenčkov (manj kot 2500 g), malformacije ploda. Perinatalna smrtnost doseže 0,2-0,9%. Kontraindikacije za horionsko biopsijo lahko vključujejo okužbo genitalnega trakta in simptome grozečega spontanega splava. Placentocentezo lahko opravimo kasneje v nosečnosti.

Fetoskopija(neposredni pregled ploda) se uporablja za odkrivanje prirojenih in dednih patologij. Metoda omogoča pregled delov ploda skozi tanek endoskop, vstavljen v amnijsko votlino, in skozi poseben kanal za odvzem vzorcev krvi in ​​povrhnjice za pregled. Fetoskopija se izvaja kot ena od zadnjih faz pregleda pri sumu na prirojene anomalije ploda.

Tehnika vstavitve fetoskopa: po ustrezni obdelavi kože v lokalni anesteziji v sterilnih pogojih naredimo majhen kožni rez in troakar, ki se nahaja v kanili, vstavimo v maternično votlino. Nato ga odstranimo, vzamemo vzorec amnijske tekočine za preiskavo, vstavimo endoskop v kanilo in opravimo ciljni pregled ploda. Po potrebi odvzemite vzorec krvi ali biopsijo kože ploda. Na koncu operacije se izvede kardiomonitoring ploda; nosečnica ostane na opazovanju 24 ur.

Zapleti fetoskopije vključujejo rupturo amnijske tekočine, prekinitev nosečnosti. Zapleti, kot so krvavitve in razvoj okužbe, nastanek majhnih površinskih hematomov na okončinah ploda, so izjemno redki. Zaradi možnosti prekinitve nosečnosti se fetoskopija redko uporablja.

Študija hormonskega profila. Biološke metode za diagnosticiranje nosečnosti, ki temeljijo na reakciji živali na dajanje pacientovega urina, ki vsebuje ali ne vsebuje XE, so zdaj izgubile vodilno vlogo. Prednost imajo imunološke metode.

Imunološke metode za ugotavljanje nosečnosti. Imunološke metode vključujejo različne metode za določanje horionskega gonadotropina (CG) ali njegove b-podenote (b-CG) v krvnem serumu in urinu. Za kvantitativno določanje b-CG v krvnem serumu je prednostna radioimunološka metoda, saj ima visoko specifičnost in občutljivost. Metode encimskega imunskega testa za odkrivanje hCG v urinu, pa tudi druge različice imunoloških testov (kapilarna, plošča) so zaslužile pozitivno oceno. Imajo pravico do obstoja in tako znane serološke metode za določanje hCG v urinu, kot je reakcija inhibicije aglutinacije eritrocitov ali odlaganje delcev lateksa.

Aglutinacija ali test fiksacije delcev lateksa je metoda za določanje ravni hCG v urinu, ki se izloči z urinom 8 dni po oploditvi. Nekaj ​​kapljic pacientovega urina se zmeša s protitelesi CG, nato se dodajo delci lateksa, prevlečeni s CG. Če je hCG prisoten v urinu, se veže na protitelesa; če hCG ni, se protitelesa vežejo na delce lateksa. Ta hitri test je pozitiven v 95% primerov, od 28. dne po oploditvi.

radioimunski test. Določi se vsebnost b-podenote hCG v krvni plazmi.

V vseh nacionalnih zdravstvenih sistemih se posveča velika pozornost zdravje žensk, od katerega je odvisna demografska situacija in v mnogih pogledih - politika in gospodarstvo vsake države. Ženska postane še posebej ranljiva med nosečnostjo in dojenjem. Svetovna zdravstvena organizacija posveča veliko pozornosti zdrava nosečnost in dojenje.

Nenehno seznanja širšo javnost z novimi dosežki na tem področju. Vendar pa se v mnogih tisočletjih človeškega obstoja potek nosečnosti ni spremenil, čeprav danes najbolj sodobna znanja in nove diagnostične tehnologije.

Naročeni pregledi v zgodnji in pozni nosečnosti: pregledi po tednih

Normalna nosečnost traja 280 dni ali 40 tednov, šteto od prvega dne vaše zadnje menstruacije. V celotnem obdobju rojevanja otroka mora zdravnik opazovati nosečnost, zato je zelo pomembno, da se nosečnica pravočasno prijavi v predporodno kliniko, opravi vse potrebne teste in preiskave ter redno obiskujte svojega zdravnika v skladu z vašim individualnim urnikom.

Vse študije, ki se izvajajo na začetku nosečnosti, bo treba med nosečnostjo večkrat ponoviti, saj se stanje bodoče matere med nosečnostjo in med razvojem in rastjo ploda neizogibno spremeni. Pomembna naloga rednih pregledov pri ginekologu je preprečiti nekatere zaplete nosečnosti in/ali jih pravočasno preprečiti.

Med rednimi načrtovanimi pregledi nosečnice je mogoče odkriti cervikalno insuficienco, ki se ne čuti, vendar lahko predstavlja resno nevarnost za ohranjanje nosečnosti. Dejstvo je, da se z istmično-cervikalno insuficienco maternični vrat iz različnih razlogov začne postopoma skrajševati in rahlo odpirati, kar pomeni visoko verjetnost okužbe plodovega jajčeca.

Zaradi okužbe se plodove ovoje, ki držijo tako plod kot plodovnico, stanjšajo in izgubijo trdnost, zaradi česar ne morejo več opravljati svojih funkcij, zato plodove ovoje počijo, amnijska tekočina (plodovnica ) se izlije in pride do spontanega splava, to je splava - nosečnost se konča.

Istmično-cervikalna insuficienca ne vodi nujno do resnih posledic, saj je sodobna medicina sposobna popraviti to patologijo - nosečnost je mogoče rešiti, če potrebne ukrepe bodo prejeti pravočasno.

Pozor! Da bi se izognili tveganju spontanega splava, mora ženska pravočasno in redno obiskati zdravnika, opraviti vse potrebne teste in teste ter opraviti vse potrebne študije.

• Prvi obisk pri ginekologu se priporoča v obdobju 6-8 tednov. Med tem obiskom porodničar-ginekolog opravi pregled in začetni pregled ter naredi bris za določitev flore in citološki pregled. V istem obdobju mora nosečnica opraviti splošni test urina, krvne preiskave za RW, HIV, HbS, HCV, pa tudi kri za določitev skupine in Rh statusa krvi. Poleg tega nosečnica hkrati opravi splošni krvni test, krvni sladkor, biokemična analiza kri in koagulogram.

Hkrati se ugotavlja prisotnost / odsotnost okužb TORCH (toksoplazmoza, rdečke, herpes in okužba s citomegalovirusom), ki lahko izzovejo intrauterino okužbo fetalnih sistemov in organov z visokim tveganjem za prirojene deformacije in malformacije, povečajo tveganje za spontano splav (spontani splav), pa tudi tveganje za mrtvorojenost.

• Naslednji obisk pri ginekologu je predviden v obdobju 10 tednov. Poleg pregleda pri ginekologu se mora nosečnica posvetovati z ozkimi strokovnjaki, vključno z endokrinologom, splošnim zdravnikom, otolaringologom in oftalmologom. Po potrebi se lahko naročijo druga posvetovanja.

V tem času je potrebno spremljati kazalnike splošnega testa urina in splošnega krvnega testa. V tem času se opravi tudi t.i. dvojni test, ki vključuje PAPP test (celične spremembe na materničnem vratu, ki lahko povzročijo raka) in hCG test (humani horionski gonadotropin).

• Pri 12 tednih nosečnosti je predviden naslednji obvezni obisk zdravnika.

V tem času je poleg pregleda pri ginekologu porodničarju in preiskave urina predviden ultrazvočni pregled, da se prepričamo, da se otrok normalno razvija in ni ogrožen.

• Če se nosečnost razvija normalno in rezultati vseh testov in testov ne povzročajo skrbi, je naslednji obisk zdravnika predviden čez štiri tedne, to je 16. teden, ko je prvo trimesečje nosečnosti že končano.

Med tem obiskom ginekolog opravi potrebne preglede, izmeri obseg trebuha, kontrolira težo in krvni tlak. Če se nosečnost razvija normalno in ne povzroča skrbi, se od vseh testov in analiz opravi samo urinski test.

• Čez dva tedna, torej za obdobje 18 tednov, boste morali ponovno obiskati zdravnika. V tem času nekatere ženske že čutijo gibanje ploda, druge pa jih bodo začutile nekoliko kasneje.

Poleg pregleda pri ginekologu boste morali na tem obisku opraviti analizo urina in krvne preiskave - splošne in za določitev AFP (alfa-fetoprotein) + (humani horionski gonadotropin) + nevezani nivo estriola - t.i. trojni test, ki vam omogoča prepoznavanje številnih razvojnih patologij ploda, vključno z Downovim sindromom, trisomijo 18, zaostankom rasti ploda in celo smrtjo ploda. V istem obdobju se nosečnici ponudi genetsko svetovanje.

• V obdobju 20 tednov (in to je le sredina normalno razvijajoče se nosečnosti) je potreben naslednji obisk ginekologa.

Poleg običajnega pregleda in merjenja krvnega tlaka in teže mora nosečnica opraviti splošni test urina.

• Čez dva tedna, v 22. tednu, bo morala nosečnica ponovno k zdravniku.

Zelo pomembno je, da se v tem času poleg običajnega pregleda in splošne analize urina opravi ultrazvok in dopplerografija (dopplerjeva študija pretoka krvi v posteljici).

• V drugi polovici nosečnosti so ginekološki pregledi nekoliko pogostejši. Naslednjič k zdravniku naj bo v 24. tednu.

V tem času boste poleg standardnega pregleda pri ginekologu morali opraviti splošni test urina in splošni test krvi.

• V obdobju 26 tednov po pregledu mora nosečnica opraviti splošni test urina.
• Dva tedna kasneje, po 28 tednih, ginekolog ponovno pregleda bodočo mamo, ki mora po pregledu opraviti splošni test urina in splošni test krvi.
• V obdobju 30 tednov, ko se je začelo zadnje trimesečje nosečnosti, boste poleg običajnega pregleda pri porodničarju-ginekologu morali darovati splošni in krvni test za določitev nevarnih okužb: RW, HIV, HbS, HCV.

Poleg tega je hkrati predviden posvet z oftalmologom.

• V tretjem trimesečju nosečnosti postanejo obiski zdravnika bolj nasičeni z različnimi študijami, saj je zelo pomembno vedeti, kako se plod počuti in kako pripravljen je na porod. Med obiskom v 32. tednu po pregledu pri zdravniku mora nosečnica opraviti popolno analizo urina in celotno krvno sliko.

Poleg tega se še isti teden opravi ultrazvočni pregled (ultrazvok) s fetometrijo in dopplerskim prekrvavitvijo posteljice.

• Naslednji obisk pri porodničarju-ginekologu je predviden v obdobju 34 tednov

Med tem obiskom je poleg pregleda in splošne analize urina predvidena fetalna kardiotokografija.

• Obisk v 36. tednu bo kar pester. Med pregledom in pregledom mora ginekolog nujno vzeti vaginalni bris na floro.

Poleg tega nosečnica opravi splošni test urina in splošnega krvnega testa, pa tudi krvni test za hemolizine in ponovno krvni test za RW, HIV, HbS, HCV.

V 36. tednu je nujno določena občutljivost ženske na različna antibakterijska zdravila, da bi se izognili kakršnim koli presenečenjem med porodom.

Če se nosečnost razvija normalno, potem zdravnik v tem času ugotovi, ali je pripravljena na delovna dejavnost Maternični vrat. Če se nosečnost šteje za donošeno, potem zdravnik določi predstavitev ploda, to je, kako se otrok nahaja - na glavo ali na glavo. Z zadnično predstavitev bo porodničar poskusil obrniti plod v pravilen položaj. Za uspešen porod je izrednega pomena predstavitev ploda.

• Zelo odgovoren obisk zdravnika v 38. tednu, ko je plod skoraj zrel in velja za precej sposobnega preživetja, torej se lahko otrok rodi.

Poleg običajnega pregleda in splošne analize urina mora nosečnica obiskati splošnega zdravnika in opraviti bris nožnice na floro. V istem tednu je potrebno narediti fetalno kardiotokografijo.

• Zadnji teden nosečnosti je 40. teden. Poleg obveznega pregleda, da bi ugotovili pripravljenost telesa na porod, nosečnica opravi splošni test urina. Poleg tega lahko nosečnici predpišejo ultrazvok ploda, če se želi zdravnik prepričati o normalnem poteku nosečnosti.

Do tega trenutka se maternični vrat krajša, vendar se vedno bolj razteza, cervikalni kanal pa se nahaja točno v sredini.

Če se porod ne začne po 41. tednu, je nosečnica hospitalizirana zaradi stimulacije poroda.

Pozor! Vsaka nosečnost se razvija edinstveno in ima svoje značilnosti, zato lahko z razvojem nosečnosti vnesete nekaj sprememb v standardni koledar opazovanja, ki bo učinkovito spremljal stanje matere in ploda ter zagotovil pravočasno rojstvo zdravega otroka.

Vsaka ženska se mora spomniti na pomen pravočasnega obiska ginekologa, še posebej, če obstaja razlog za razmišljanje o nosečnosti. Najprej je zelo pomembno pravočasno vstajanje, da lahko zdravnik čim prej začne spremljati razvoj nosečnosti. Poleg tega ginekološki pregledi v zelo zgodnjih fazah nosečnosti omogočajo čim zgodnejšo diagnozo številnih neželenih in včasih nevarnih stanj. patološka stanja vključno z zunajmaternično nosečnostjo.

Obisk ginekologa glede morebitne nosečnosti vključuje podroben pogovor o zdravstvenem stanju bodoče matere, preteklih boleznih, morebitnih kroničnih boleznih in morebitnih dednih patologijah - vse te informacije bodo zdravniku pomagale sestaviti najbolj natančen načrt opazovanj med nosečnostjo. .

Med nosečnostjo bo zdravnik ob prvem obisku obvezno izmeril višino in preveril težo ženske, tako da bo v nadaljevanju mogoče opazovati, kako se spreminja kazalnik telesne teže, kar lahko kaže na normalen razvoj nosečnosti oz. prisotnost nekaterih nepravilnosti.

Ginekološki stol je posebno medicinsko pohištvo, v katerem je priročno opraviti zunanji in notranji pregled ženske, ki zaseda najbolj udoben položaj zase in za zdravnika. Ko ženska sede na ginekološki stol, zdravnik začne z ginekološkim pregledom.

Najprej ginekolog skrbno pregleda zunanje spolovilo ženske, da ugotovi stanje kože in stanje sluznice. Posebna pozornost je namenjena pregledu velikih sramnih ustnic; male sramne ustnice; klitoris in sečnica, presredek in notranja stran stegen. S takšnim vizualnim pregledom je mogoče zaznati patologije žil, pigmentacijo in kožne izpuščaje. Pri pregledu območja anusa ( anus) so se takoj pokazale analne razpoke, če obstajajo, in hemoroidi (če obstajajo).

Po opravljenem zunanjem pregledu ginekolog nadaljuje z internim pregledom. Za notranji pregled se uporablja vaginalno ogledalo. Pravzaprav obstaja več vrst tega orodja, vendar so vsi zasnovani tako, da neboleče in zanesljivo razširijo vhod v nožnico. Ginekološki pregled z uporabo vaginalnih ogledal vam omogoča, da ugotovite stanje materničnega vratu in ugotovite morebitne bolezni nožnice.

Ker so vse ženske različne in so tudi notranje velikosti njihovih genitalij različne, se v ginekološki praksi uporabljajo ogledala različnih velikosti - od XS do L:

• Za vaginalni spekulum velikosti XS je notranji premer 14 mm, lističi so dolgi 70 mm;
• Za vaginalni spekulum velikosti S je notranji premer 23 mm, dolžina zaklopk 75 mm;
• Za vaginalni spekulum velikosti M je notranji premer 25 mm, dolžina režnjev je 85 mm;
• Za vaginalni spekulum velikosti L je notranji premer 30 mm, dolžina lista 90 mm.

Poleg tega imajo lahko spekulumi drugačna oblika- lahko jih zložimo in oblikujemo v obliki žlice. V vsakem konkreten primer zdravnik za pregled izbere točno ogledalo, ki bo najbolj primerno za določeno žensko.

Pri pregledu nožnice s prepognjenim spekulumom najprej v nožnico vstavimo zaprto spekulum in šele nato gube razmaknemo, da lahko pregledamo maternični vrat. Pri odstranjevanju ogledala se pregledajo stene nožnice.

Če se zdravnik odloči, da je v določenem primeru bolje uporabiti zrcala v obliki žlice, se najprej vstavi spodnje (zadnje) ogledalo, ki se nahaja na zadnji steni nožnice in rahlo pritisne na presredek. Nato se vstavi zgornje (prednje) ogledalo, s pomočjo katerega se dvigne sprednja stena nožnice.

Pozor! Pri vstavljanju katere koli vrste spekuluma v nožnico je zelo pomembno, da ne napnete ali stisnete mišic - na tej točki se morate popolnoma sprostiti.

Po namestitvi kakršnegakoli spekuluma se svetloba usmeri v nožnico na materničnem vratu (včasih zadostuje že svetla dnevna svetloba).

Po pregledu lahko zdravnik skoraj takoj opazi vizualno opazno cianozo materničnega vratu, ki se skoraj vedno šteje za enega od posredni znaki nosečnost.

Poleg tega lahko zdravnik pri pregledu z vaginalnim ogledalom odkrije vnetje, erozijo, prisotnost polipov in prisotnost kakršnih koli neoplazem, vključno z nizko kakovostnimi.

Erozija materničnega vratu je videti kot rdečina in lise na zunanji površini, vendar lahko druge bolezni izgledajo tako. Za natančno diagnozo boste morda potrebovali dodatno študijo, ki se imenuje kolposkopija.

Pri pregledu materničnega vratu zdravnik natančno pregleda zunanje žrelo materničnega vratu (odprtina cervikalnega kanala). Po videzu cervikalnega kanala lahko zdravnik določi nevarnost spontanega splava, tudi v zelo kratkem času. Poleg tega videz zunanjega žrela cervikalnega kanala omogoča določitev istmiko-cervikalne insuficience - žrelo je delno odprto in ima pogosto nepravilno obliko.

Med vaginalnim pregledom ginekolog nujno določi naravo izcedka iz cervikalnega kanala maternice:

• Če ima izcedek (krvne proge), potem bi to moralo opozoriti, ker se je v tem primeru treba bati spontanega splava (splava);
• Če izcedek iz materničnega vratu ni prozoren, ampak je moten in ima specifičen neprijeten vonj, potem je to eden od znakov nalezljivega procesa, ki ga povzročajo virusi, bakterije ali protozoji. Za ugotavljanje vzroka okužbe je potrebno opraviti laboratorijske preiskave izcedka, vključno z metodo verižne reakcije s polimerazo ali drugimi metodami. Pridobivanje zanesljivih informacij na samem začetku nosečnosti je zelo pomembno, da sprejmemo potrebne ukrepe za varen razvoj ploda.

Kako se pripraviti na pregled na stolu?

Obisk pri ginekologu vključuje pregled na ginekološkem stolu. Sodoben ginekološki stol je najprimernejši način kakovostnega, učinkovitega in najbolj varčnega internističnega pregleda nosečnice. Ginekološki pregled, ki se izvaja na ginekološkem stolu, je popolnoma varen, a hkrati zelo informativen – zdravnik lahko na takem pregledu pridobi največjo količino potrebnih in povsem objektivnih informacij o stanju nosečnice in plod.

Da bi bil zdravniški pregled na ginekološkem stolu čim bolj udoben in ne povzroča zadrege ter da bi bil čim bolj informativen, je treba upoštevati nekatera pravila za pripravo na ginekološki pregled v obdobju rojevanja otroka.

Zelo pomembno je, da bodoča mati ne preneha voditi posebnega koledarja, v katerem so bili pred začetkom nosečnosti zabeleženi dnevi začetka menstruacije in vsi dnevi menstrualne krvavitve.

Po nosečnosti se menstrualna krvavitev ustavi, ker se je hormonsko ozadje ženskega telesa spremenilo in ovulacija ne pride, to pomeni, da jajčece ne pride iz jajčnika, vendar hormonski cikel ne izgine popolnoma brez sledu - dnevi na katerih menstrualna krvavitev naj bi se lahko začela, je lahko nevarna za vsakogar Zunanji poseg v ženski reproduktivni sistem.

Da bi preprečili spontani splav, je v takih dneh zelo nezaželeno opraviti interni pregled na ginekološkem stolu, saj se ravno v teh dneh zgodi večina spontanih splavov, to je spontanih splavov.

Pred obiskom ginekologa so potrebni higienski postopki. Vendar je zelo pomembno, da se omejite na navaden tuš.

Pred obiskom ginekologa je močno odsvetovano umivanje zunanjih spolnih organov z milom in še več izpiranje, saj bo na ta način celotna vaginalna flora oprana in več ur uničena. Tako zdravnik ne bo mogel vzeti vaginalnega brisa, da bi ugotovil prisotnost vnetnih procesov in / ali kakršnih koli okužb.

Treba je razumeti, da je uničenje povzročiteljev okužb na ta način nemogoče - še vedno bodo ostali, vendar zdravnik ne bo prejel objektivne slike, kar je lahko nevarno tako za zdravje nosečnice kot za zdravje otroka. plod.

Zelo pomembno je, da se vzdržite spolnih odnosov vsaj en dan pred ginekološkim pregledom, nezaželeni pa so tako odprti kot zaščiteni spolni odnosi (to je uporaba kondoma).

Dejstvo je, da bo za ustrezno oceno stanja vaginalne mikroflore semenska tekočina, tudi v ostankih, pomembna ovira. Pri zaščitenem spolnem odnosu (kar pomeni uporabo kondoma), pri katerem semenska tekočina ne pride v ženski spolni trakt, se med spolnim odnosom v ženskem spolnem traktu še vedno proizvaja posebno mazivo in posebna sluz – ki lahko tudi popačita. rezultate analize.

Pred pregledom na ginekološkem stolu je treba obiskati stranišče - razen v nekaterih primerih, ki jih zdravnik posebej določi, je treba obisk ginekologa opraviti s praznim črevesjem in mehurjem.

Dejstvo je, da pri pregledu na ginekološkem stolu zdravnik pritisne na trebušno steno tako v predelu mehurja kot v predelu črevesja, kar lahko spodbudi izločanje urina. in/ali blato.

Za obisk pri ginekologu lahko kupite individualni ginekološki komplet, ki vsebuje ogledalo in plenico za enkratno uporabo, ki jo lahko položite na stol.

Vendar je ves pripomoček v ginekoloških sobah vedno skrbno steriliziran, tako da ne predstavlja nobene nevarnosti. Kar se tiče priporočljivosti nakupa sterilnega kompleta za enkratno uporabo, je bolje, da to vprašanje preverite pri svojem zdravniku - vsi ginekologi ne radi delajo s plastično opremo.

Glede plenice za enkratno uporabo, to ni obvezno, čeprav zaželeno. Namesto plenice za enkratno uporabo lahko uporabite poljubno majhno brisačo, ki jo nato preprosto operete. Poleg tega se za iste namene (da lahko ženska brez strahu sedi na površini ginekološkega stola) uporabljajo večplastne brisače za enkratno uporabo.

Ko načrtujete obisk ginekologa, je bolje, da s seboj vzamete tanke bombažne nogavice - v njih bo bolj priročno hoditi do stola.

Kar se tiče oblačil, morajo biti oblačila čim bolj udobna. Prvič, za ginekološki pregled na stolu boste morali odstraniti vsa oblačila pod pasom. Drugič, da bo zdravnik lahko pogledal in pregledal prsni koš, boste morali odstraniti oblačila nad pasom. Torej obleka v tem primeru ne bo najboljša izbira.

Pozor! Če ima nosečnica pred ali med pregledom kakršna koli vprašanja ali postane neprijetno in/oz nelagodje naj takoj obvesti zdravnika.

Nadaljevanje serije člankov.

Predporodno varstvo je skrben, sistematičen pregled nosečnice z namenom doseganja najboljših rezultatov za zdravje matere in ploda.

Koncept predporodne nege (pregledi)

Namen predporodnega pregleda je:

1) preprečevanje, presejanje in odpravljanje možnih zapletov za mater in plod, vključno s socialno-ekonomskimi, čustvenimi, splošnimi zdravstvenimi in porodniškimi dejavniki;

2) izobraževanje pacientov o fiziologiji in patologiji, porodu, poporodnem in zgodnjem neonatalnem obdobju; priporočila za izboljšanje zdravja matere in otroka;

3) zagotavljanje ustrezne psihološke podpore zdravnika, partnerja in družine, zlasti v primeru prve nosečnosti.

Torej se mora predporodna nega začeti v obdobju pred zanositvijo (preconception care) in končati eno leto po rojstvu.

Prenatalno varstvo zajema sistematski ambulantni pregled nosečnice, ki poteka po natančno določenem načrtu in vključuje presejalne teste za odkrivanje morebitnih odstopanj od fiziološkega poteka nosečnosti.

predporodnaoskrba vključuje:

• Podrobna razjasnitev pritožb nosečnice in temeljito zbiranje anamneze, prepoznavanje dejavnikov visokega tveganja za bolezni, ki so obstajale pred nosečnostjo, in po potrebi posvetovanje s sorodnimi strokovnjaki;
• Splošni objektivni klinični in laboratorijski pregled nosečnic; nadzor telesne teže;
• Zunanji porodniški pregled;
• Internistični porodniški pregled;
• Prenatalni pregled stanja ploda, prepoznavanje možnih zapletov;
• Priporočila o higieni, režimu, prehrani med nosečnostjo;
• Priprava na porod.

Prvi obisk nosečnice

Ob prvem obisku nosečnice pri zdravniku je treba opraviti celotno življenjsko anamnezo ter standardne klinične in laboratorijske preiskave. Zaželeno je, da ta obisk poteka med 6. in 10. tednom nosečnosti.

Anamneza. Pri zbiranju pritožb ugotovijo datum zadnjega, značilnosti poteka te nosečnosti. Bolnico povprašamo o simptomih, ki bi lahko kazali na morebitne zaplete nosečnosti: izcedek iz nožnice, krvavitev iz nožnice, izcedek, disurični simptomi. Po 20 tednih nosečnosti se ugotovi narava gibanja ploda in kontrakcij maternice.

Porodniška anamneza vključuje podatke o prisotnosti in poteku prejšnjih nosečnosti (leto, posledica nosečnosti - spontani (spontani) ali medicinski splav ali porod, termin splava ali poroda, značilnosti poteka prejšnjih nosečnosti, splavov in poroda, prisotnost spolno prenosljivih bolezni, operacij, poškodb, zunajmaternične nosečnosti, večplodne nosečnosti, podatki o vrsti poroda, trajanju porodnih obdobij, teži otrok ob rojstvu (zastoj rasti ploda, nizka porodna teža, makrosomija - teža ploda> 4000 g), prisotnost zapletov (hipertenzija, preeklampsija, prezgodnji odstop ali placenta previa, poporodna krvavitev in vnetne bolezni)).

Splošna zgodovina vključuje razjasnitev socialnega, zakonskega statusa, dednosti, prisotnosti slabih navad (alkohol, tobak, droge, zloraba drog), nasilja v družini, kroničnih ekstragenitalnih bolezni, kirurških posegov, zapletov anestezije, ki lahko vplivajo na potek nosečnosti. Vsi podatki so jasno zapisani v zdravstveni dokumentaciji (individualni zemljevid nosečnice in/ali porodna anamneza).

objektivniraziskava. Opravi se izjemno popoln objektivni telesni pregled nosečnice (telesna teža, višina, pregled kože, beločnic, ustne votline, žrela, mlečnih žlez, odkrivanje edemov, krčnih žil, določanje telesne temperature, pulza, krvnega tlaka). , srce in pljuča, palpacija trebuha).

Določi se gestacijska starost ploda in predviden datum poroda. Ob prvem obisku nosečnice pregledajo terapevt, zobozdravnik, otorinolaringolog, oftalmolog, dermatovenerolog in po potrebi drugi specialisti.

Pri ginekološkem pregledu se pozornost posveča prisotnosti nenormalnosti vulve, nožnice, maternice in dodatkov, velikosti maternice v tednih nosečnosti, dolžine, lokacije in konsistence materničnega vratu. Izvedite študijo epitelija materničnega vratu in vaginalne mikroflore. Določitev velikosti medenice (klinična pelvimetrija) pri nosečnicah prvič in ponovno nosečnicah, ki so imele zapleten potek poroda.

V drugi polovici nosečnosti se določi višina fundusa maternice nad simfizo (v obdobju 18-34 tednov višina maternice nad simfizo v cm ustreza gestacijski starosti v tednih). Če je višina materničnega fundusa za 3 cm nižja od pričakovane za določeno gestacijsko starost, opravimo ultrazvočni pregled, da izključimo morebiten intrauterini zastoj rasti. Po 10-14 tednih se uporablja Dopplerjeva študija srčne aktivnosti ploda. Izvede se avskultacija srčne aktivnosti ploda, opravi se zunanji porodniški pregled za določitev položaja, položaja, vrste. Določen je ton maternice in narava njenih kontrakcij.

Zunanji porodniški pregled v III trimesečju nosečnosti je sestavljen iz 4 Leopoldovih manevrov, ki določajo položaj ploda; predstoječi del ploda in njegov spust v medenico; položaj ploda:

• I sprejem - palpacija fundusa maternice v zgornjem kvadrantu trebuha in določitev dela ploda, ki se nahaja v fundusu maternice;
• II sprejem - palpacija maternice na desni in levi strani matere za določitev položaja ploda;
• III sprejem - palpacija predstavitvenega dela ploda, prisotnost vstavitve predstavitvenega dela v medenico;
• IV sprejem - določi se stopnja spusta plodovega dela v medenico.

Laboratorijraziskava vključuje celotno krvno sliko, raven, hemoglobin, glukozo, krvno skupino, Rh faktor, biokemični test krvi (skupne beljakovine in frakcije, jetrne preiskave, koagulogram), presejanje za sifilis (prisotnost protiteles proti rdečkam, hepatitisu B, HIV, norice(v slednjem primeru - v odsotnosti v zgodovini), glede na indikacije - protitelesa proti toksoplazmi, splošna analiza urina (prisotnost hematurije, glukozurije, proteinurije, levkociturije). V dvomljivih primerih se za potrditev nosečnosti izvede test nosečnosti (prisotnost hCG). pri krvni izločki ali bolečine v spodnjem delu trebuha določajo raven hCG v krvnem serumu.

Nadaljnji obiski naj bodo po priporočilih Asosa vsake 4 tedne do 28. tedna, vsake 2-3 tedne do 36. tedna in vsak teden do poroda. Za zdrave nosečnice z nizkim tveganjem za perinatalne zaplete se priporočajo naslednji roki preiskav: za nosečnice večkrat 6-8, 14-16, 24-28, 32, 36, 39 in 41 tednov gestacijske starosti; za nosečnice prvič - dodatni obiski v 10., 12. in 40. tednu. Pri nosečnicah z visokim tveganjem morajo biti predporodni obiski individualizirani in so običajno pogostejši.

Ponavljajoči obiski nosečnice pri zdravniku

V prvemtrimesečje(med drugim obiskom) ugotovite simptome nosečnosti, spremembe telesne teže, opravite splošni krvni test, urin. Zmanjšan hematokrit<32% свидетельствует об , увеличение>40% - o hemokoncentraciji. Bolnicam svetuje prehrano, režim in higieno v nosečnosti, jih seznani s fiziologijo nosečnosti in poroda.

V drugem trimesečju je poudarek na genetskem presejanju in ugotavljanju morebitnih nepravilnosti v razvoju ploda, kar omogoča, če je potrebno, prekinitev nosečnosti. Presejanje ravni alfa-fetoproteina (AFP) v materini krvi se običajno izvaja v 15-18 (15-21) tednih nosečnosti. Zvišanje ravni AFP (2,5-krat višje od povprečnih vrednosti) je povezano z malformacijami nevralne cevi, sprednje trebušne stene, prebavil in ledvic ploda, pa tudi z nespecifičnimi neželenimi izidi nosečnosti - smrt ploda, nizka porodna teža. , krvavitev ploda in matere); znižane ravni AFP - z nekaterimi oblikami anevploidije, vključno z Downovim sindromom (trisomija 21), Edwardsovim sindromom (trisomija 18) in Turnerjevim sindromom (X0). Presejalna občutljivost se ne poveča s sočasnim določanjem ravni hCG in estriola v materini krvi (trojni presejalni test).

Genetska amniocenteza ali horionska biopsija, ki ji sledi določitev kariotipa ploda, se izvaja pri nosečnicah, starejših od 35 let, in tistih z visoko tveganje rojstvo otroka z (1: 270 in več) in strukturnimi kromosomskimi nepravilnostmi.

Med 18. in 20. tednom je predpisan ultrazvočni pregled (ultrazvok), da se izključijo anatomske nepravilnosti v razvoju ploda, oceni volumen amnijske tekočine (amnijske tekočine), lokalizira posteljica in gestacijska starost ploda. Ocenite kontraktilno funkcijo maternice, stanje materničnega vratu (možnost prezgodnje prekinitve nosečnosti).

V tretjetrimesečje oceniti naravo kontrakcij maternice (Braxton-Hicks). Z rednimi popadki se ugotavlja stanje materničnega vratu (možnost prezgodnjega poroda). Pogostost predporodnih obiskov se poveča z vsake 2-3 tedne (med 28. in 36. tednom nosečnosti) na tedenske obiske po 36. tednu gestacijske starosti. Neimuniziranim bolnicam z Rh negativno krvno skupino v 28. tednu nosečnosti je treba dati 1 odmerek anti-Rh gama globulina. Po 32-34 tednih nosečnosti se s tehniko zunanjega porodniškega pregleda (po Leopoldu) ugotavlja lega, predelost, položaj ploda, stopnja vstavitve in spuščanje predležečega dela ploda v medenico.

Presejalni testi za rizične skupine

V tretjem trimesečju (27-29 tednov) se izvajajo obvezni presejalni laboratorijski testi: popolna krvna slika, biokemični krvni test in koagulogram. Z znižanjem hemoglobina<110 г / л диагностируют анемию и назначают препараты железа.

Za preprečevanje zaprtja zaradi uporabe železovih pripravkov nosečnicam predpišemo tudi odvajala (laktulozo). Obremenitveni test z glukozo (TGT) je presejalni test za gestacijski diabetes. Sestoji iz peroralnega zaužitja 50 g glukoze, ki mu sledi merjenje ravni glukoze v serumu 1 uro kasneje. Če raven glukoze presega 14 mmol / l, je predpisan test tolerance za glukozo (TGT). TSH je sestavljen iz serije meritev glukoze v krvi na tešče in nato dajanja 100 g peroralne glukoze. Raven glukoze v krvi se meri 1, 2 in 3 ure po peroralnem vnosu glukoze. Test se šteje za pozitivnega in kaže na gestacijski diabetes, če raven glukoze na tešče preseže 105 mmol/L ali kateri koli 2 ali 3 testi presežejo 190, 165 in 145 mmol/L.

V skupini z visokim tveganjem ponovite študijo izcedka iz nožnice za gonorejo in PCR za. V 36. tednu nosečnosti opravimo presejanje na streptokok skupine B. V primeru odkritja streptokoka pred porodom opravimo verižno reakcijo s polimerazo (PCR) + zdravljenje z intravenskim dajanjem penicilinskih pripravkov.

Dejavniki tveganja za prezgodnji porod

• Zgodovina prezgodnjega poroda
• Porodniški zapleti nosečnosti (dvojčki, istmično-cervikalna insuficienca, krvavitve)
• Nizka telesna teža pred nosečnostjo in neustrezno povečanje telesne mase med nosečnostjo
• Okužbe spodnjega genitalnega trakta
• Neželeni psihosocialni dejavniki
• krvavitev iz nožnice

Nevarni simptomi med nosečnostjo, ki zahtevajo posebno pozornost

• Bolečine v trebuhu ali krči
• Pogoste kontrakcije maternice v 20-36 tednih
• Uhajanje tekočine iz nožnice
• Znatno zmanjšanje gibanja ploda
• Hud glavobol ali motnje vida
• Stalna slabost
• Vročina ali mrzlica
• Otekanje zgornjih okončin ali obraza

Pogosti zapleti v nosečnosti, ki jih je mogoče preprečiti ali zmanjšati na minimum z ustrezno predporodno nego

• Anemija zaradi pomanjkanja železa in folne kisline
• Okužbe sečil, pielonefritis
• med nosečnostjo (preeklampsija)
• prezgodnji porod
• Zastoj intrauterinega razvoja ploda
• Spolno prenosljive bolezni in njihov vpliv na novorojenčka
• Rh imunizacija
• Fetalna akrosomija
• Zadnična predstavitev ploda ob terminu
• Hipoksija in smrt ploda zaradi zapoznelega poroda